TJES - 5002433-09.2023.8.08.0026

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5002433-09.2023.8.08.0026 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros APELADO: L.

F.

C.

J. e outros RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

INDICAÇÃO DE CLÍNICA EM MUNICÍPIO DISTANTE.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condenando a operadora a fornecer os tratamentos indicados em laudos médicos em clínica localizada no município de residência do autor (Itapemirim/ES).

A apelante alegou que não está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, indicando clínica situada em município diverso (Cachoeiro de Itapemirim/ES), a cerca de 50 km de distância, o que, segundo os laudos, inviabilizaria o tratamento contínuo e adequado do menor.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento especializado no município de residência do beneficiário sob o fundamento de existência de clínica credenciada em município diverso; (ii) estabelecer se é válida a limitação do custeio do tratamento à tabela contratual da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça admite, em caráter excepcional, a realização de tratamento fora da rede credenciada, inclusive com reembolso integral, nas hipóteses de inexistência de prestador disponível no local de residência do beneficiário.

A exigência de deslocamento diário próximo a 100 km para atendimento especializado compromete a eficácia do tratamento terapêutico, configurando barreira atitudinal e afrontando o direito à saúde e à inclusão da pessoa com deficiência, previsto na Lei nº 12.764/2012 e na Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência.

O laudo médico constante nos autos recomenda expressamente a realização das terapias em local próximo à residência do menor, em razão de suas dificuldades de locomoção e do caráter intensivo do tratamento.

A pretensão de limitar o custeio do tratamento à tabela contratual deve ser afastada diante da inexecução contratual pela ausência de rede credenciada adequada, o que atrai a obrigação de ressarcimento integral, com fundamento na jurisprudência do STJ (REsp 1.840.515/CE).

A alegação de inovação recursal quanto à limitação contratual foi corretamente rejeitada, uma vez que decorre de impugnação aos fundamentos da sentença, sem introdução de matéria nova, observando-se os princípios do contraditório e da ampla defesa.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário com TEA em clínica situada no município de residência do paciente, quando inexistente rede credenciada local.

A exigência de deslocamento diário a município diverso, distante e sem infraestrutura adequada, compromete a continuidade e a efetividade do tratamento, violando o direito à saúde e à inclusão da pessoa com deficiência.

Em caso de inexistência de prestador disponível no município de residência, o custeio do tratamento fora da rede credenciada deve ser integral, afastando-se a limitação à tabela contratual.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012, art. 3º, III, "b"; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN-ANS nº 566/2022, art. 5º, II; Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, art. 25, "c".

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 24.11.2020, DJe 01.12.2020.

STJ, REsp 1.979.876/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.05.2022, DJe 05.05.2022.

STJ, AgInt no AREsp 2.372.049/SP, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.05.2024, DJe 15.05.2024.

TJES, Apelação Cível n.º 5000522-86.2023.8.08.0017, rel.

Des.

Marianne Judice de Mattos, j. 26.03.2025.

TJES, Apelação Cível n.º 5016726-87.2023.8.08.0024, rel.

Des.

Arthur José Neiva de Almeida, j. 26.03.2024.

TJES, Apelação Cível n.º 5001298-75.2021.8.08.0011, rel.

Des.

Jorge Henrique Valle dos Santos, j. 22.08.2024. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA Composição de julgamento: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal) Acompanhar DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S) Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Impedido ou Suspeito ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR QUARTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL N.º 5002433-09.2023.8.08.0026 APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: L.

F.

C.

J., MENOR REPRESENTADO POR RAFAELA BATISTA PIANES RELATOR: DES.

SUBST.

LUIZ GUILHERME RISSO V O T O Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, peço vênia para citar a ementa do Acórdão prolatado no Agravo de Instrumento interposto nos autos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MÉDICO.

INDICAÇÃO EM PRESTADOR INTEGRANTE EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

EXCEPCIONALIDADE.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Somente na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência ou à área de atuação é que será cabível o atendimento em, sucessivamente, i) prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou ii) prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde da qual faz parte o município.

Precedentes do STJ. 2.

O endereço da clínica indicada pela Agravante (no Município de Cachoeiro de Itapemirim) se distancia cerca de 50 km (cinquenta quilômetros) do endereço da parte Agravada (no Município de Itapemirim), circunstância que dificulta a realização das terapias pelo menor, não só em razão da longa distância, mas porque necessita de tratamento especializado com diversos profissionais (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, dentre outros), tratamento este que poderia, inclusive, vir a não surtir efeito ante a exaustão da criança por ter que percorrer, diariamente, cerca de 100 km (cem quilômetros).

Precedentes. 3.

Decisão mantida.

Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento n.º 500157182.2024.8.08.0000, Relator: Des.

Arthur José Neiva de Almeida, julgado pela Quarta Câmara Cível em 11.06.2024).

Na Sentença proferida pelo MM.

Juiz a quo, id 11040498, a conclusão foi a mesma daquela alcançada por este egrégio Órgão Colegiado, isto é, o MM.

Juiz a quo julgou procedente “o pedido inicial para condenar o plano requerido a fornecer ao requerente (...) o(s) tratamento(s) indicados nos laudos médicos em clínica localizada na cidade de Itapemirim/ES”.

Inconformada com esta mencionada conclusão, a Unimed Vitória, ora Apelante, aduz no recurso em julgamento (id 11040502) que o decisum deve ser reformado porque (i) a operadora de plano de saúde não está obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, (ii) a disponibilização do tratamento em clínica situada em município diverso (Cachoeiro de Itapemirim/ES) foi regular e adequada, e (iii) o deferimento da tutela obrigando o custeio em local diverso viola as cláusulas contratuais e extrapola os limites da cobertura obrigatória.

Em sede de contrarrazões (id 11040507) o ora Apelado suscitou preliminar de não conhecimento do recurso em relação ao argumento de extrapolação dos limites da cobertura obrigatória, que seria uma inovação recursal, e, no mérito, pugnou pelo não provimento do recurso; já a Procuradoria de Justiça, no Parecer inserido no id 12119114, opinou pela rejeição da preliminar e pelo desprovimento do recurso.

Preliminar de Não Conhecimento do Recurso - Inovação Recursal - Suscitada pelo Apelado Com os necessários esclarecimentos a respeito da questão objeto deste julgamento, passo a expor as razões de meu convencimento, a iniciar pela preliminar de não conhecimento do recurso suscitada pelo Apelado - a qual, data venia, não merece acolhimento.

Isso porque toda a argumentação desenvolvida pela Apelante está atrelada aos fundamentos apresentados em sua contestação, notadamente quanto à legalidade das cláusulas contratuais e à existência de rede credenciada disponível, de modo que a tese constante em seu recurso consiste em mero desdobramento lógico das alegações anteriores e impugna, de forma direta, os fundamentos da Sentença sem introduzir matérias novas ao feito.

Ademais, o próprio Apelado teve oportunidade de se manifestar sobre todos os pontos do recurso em julgamento, ou seja, foram observados os princípios do contraditório e da ampla defesa, assim como entendeu, aliás, o Ministério Público, para quem: “(...) muito embora não tenha na contestação o pedido subsidiário de limitação do pagamento da tratamento à tabela da Unimed, contido no recurso de apelação, tenho que tal fato não possui o condão de gerar prejuízos a parte contrária, inexistindo violação aos princípios do contraditório e ampla defesa.” (Página 02 do id 12119114).

Assim, porque as alegações da Apelante decorrem logicamente da argumentação desenvolvida ao longo da tramitação do feito (a limitação à tabela, inclusive, foi mencionada na contestação, precisamente no julgado citado à página 21 do id 11040487), bem assim porque o Apelado teve a oportunidade de se manifestar sobre a questão em exame, impõe-se rejeitar a preliminar suscitada em contrarrazões.

Do exposto, rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso suscitada pelo Apelado. É como voto.

Mérito Conforme antes mencionado, a controvérsia gira em torno da recusa da operadora em fornecer o tratamento especializado prescrito por profissionais da saúde no município de residência do menor, notadamente por exigir o deslocamento a clínica credenciada localizada em município diverso (no caso, Cachoeiro de Itapemirim).

No caso, é inconteste nos autos que o Apelado, menor impúbere, possui o diagnóstico de TEA e necessita de atendimento multidisciplinar com acompanhamento terapêutico regular, inclusive com terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicopedagogia.

Isto é, precisamente, o que consta no laudo médico reproduzido no id 11040105, no qual, aliás, é recomendado que as terapias sejam realizadas próximas à casa do Apelado “devido a sua dificuldade extrema de locomoção” (página 01) - a gravidade da condição do Apelado, insta salientar, também foi apontada no laudo contido na página 02 do id 11040493 (juntado pela própria Apelante).

Em casos como a dos autos este egrégio Tribunal de Justiça (TJES), tem concluído de forma semelhante à externada na Sentença, como se vê nos seguintes julgados (alguns inclusive em relação aos Município de Itapemirim e Cachoeiro de Itapemirim): APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA.

TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL COM A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por menor representado por seu genitor, condenou a operadora de plano de saúde a custear tratamento necessário para Transtorno do Espectro Autista (TEA) no município de residência do autor ou localidade mais próxima, a restituir despesas com sessões realizadas de forma particular no período de janeiro a maio de 2023.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Definir se a operadora de plano de saúde deve custear tratamento no município de residência do beneficiário na ausência de rede credenciada local e estabelecer a obrigação de reembolsar despesas com tratamento realizado em clínica não credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Ficou demonstrada a inexistência de prestador credenciado no município de Domingos Martins e a inviabilidade de deslocamento regular a clínicas localizadas em municípios limítrofes, que se encontram a distâncias superiores a 70 km, configurando situação de difícil cumprimento para o beneficiário. 4.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou entendimento de que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 5.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Espírito Santo destaca que a ausência de clínicas credenciadas no município de residência obriga a operadora de plano de saúde a autorizar ou reembolsar tratamentos realizados em estabelecimentos não credenciados, desde que mais próximos do domicílio do beneficiário.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso desprovido. (Apelação Cível n.º 5000522-86.2023.8.08.0017, Relatora: Des.

Marianne Judice de Mattos, julgado pela Primeira Câmara Cível em 26.03.2025). (Sem grifo no original).

APELAÇÕES CÍVEIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA.

MÉTODO ABA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA.

AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANO MORAL.

HONORÁRIOS.

CONDENAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR DA CAUSA.

RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE CONHECIDO E PROVIDO.

APELO DA UNIMED CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a ANS, por meio da Resolução Normativa 469/2021 tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) III.

Segundo o STJ, “O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, limitado à tabela do contrato, é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado pelo beneficiário (REsp 1.840.515/CE, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020).” (STJ; REsp n. 1.979.876/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022.) IV. À luz do entendimento do STJ, a recusa indevida e injustificada, pela operadora do plano de saúde, de autorizar a cobertura necessária para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja a reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Valor indenizatório condizente com o caso concreto.

IV.

Ainda que ilíquida a sentença, há necessidade de fixação de honorários com base no valor da condenação e não no valor da causa.

V.

Apelo do Autor parcialmente conhecido e provido.

Apelo da Unimed Sul Capixaba conhecido e parcialmente provido. (Apelação Cível n.º 5001298-75.2021.8.08.0011, Relator: Des.

Jorge Henrique Valle dos Santos, julgado pela Terceira Câmara Cível em 22.08.2024). (Sem grifo no original).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REEMBOLSO DE TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DA DEMANDA.

ENCAMINHAMENTO DO PACIENTE PARA TERAPIAS EM LOCALIDADE DISTANTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.º 566/2022.

INEXEQUIBILIDADE.

DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência é que se admite a indicação de prestador integrante ou não da rede assistencial em município limítrofe ou, sucessivamente, na região de saúde à qual faz parte o município (art. 5º, II, da RN nº 566/2022). 2. “A negativa de reembolso do tratamento, com o propósito de encaminhamento do paciente à clínicas localizadas em outra cidade, representa verdadeira barreira atitudinal (alínea ‘e’ do inciso IV do art. 3º da Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), porquanto demandaria deslocamento diário superior a 80 quilômetros entre os centros urbanos dos municípios vizinhos. 4) Tal exigência de deslocamento pode se revelar inexequível, a depender do nível de suporte que o agravante apresenta e das características neurossensoriais, considerando, ainda, o risco de crises em virtude da baixa tolerância da pessoa autista a longas esperas, a necessidade de acompanhamento permanente do responsável legal e a insuficiência de transporte público regular entre os municípios. 5) Em se tratando de pessoa portadora de TEA, que necessita de tratamento terapêutico permanente, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25, alínea ‘c’ da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência” (TJES, Apelação Cível nº 5002793-22.2022.8.08.0000, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 21/02/2024). 3.

A jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (Apelação Cível n.º 5016726-87.2023.8.08.0024, Relator: Des.

Arthur Jose Neiva de Almeida, julgado pela Quarta Câmara Cível em 26.03.2024). (Sem grifo no original).

Ademais, dos julgados ora citados já é possível extrair fundamento bastante a rejeitar a pretensão de limitação do custo do tratamento à tabela fornecida pela Apelante, haja vista que a hipótese dos autos se insere na exceção admitida pela jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), isto é, tratamento de urgência (conforme laudos médicos) e ausência de médico credenciado no Município do Apelado (vide REsp 1.840.515/CE e EAREsp 1.459.849/PR).

Destarte, porque a pretensão recursal é contrária ao entendimento deste egrégio TJES, a hipótese é de não provimento do presente recurso, isto é, a Sentença deve ser mantida tal como proferida pelo MM.

Juiz a quo.

Do exposto, nego provimento ao recurso e, em consequência, majoro a verba honorária fixada na Sentença para R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho o Voto de Relatoria.

Declaro-me suspeito para atuar neste processo.