TJES - 5039867-72.2022.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5039867-72.2022.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A APELADO: MARCIO PINHEIRO FERREIRA RELATOR(A): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DEPRESSIVO REFRATÁRIO.

CLORIDRATO DE ESCETAMINA (SPRAVATO).

ROL DA ANS.

REGISTRO NA ANVISA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS NO MÍNIMO LEGAL.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES, que julgou procedente o pedido formulado por MÁRCIO PINHEIRO FERREIRA em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), prescrito para tratamento de depressão resistente, e fixando honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor da causa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito para tratamento de depressão refratária, sob alegação de exclusão contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se é cabível a redução dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa, com base na equidade.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência reconhece que a exclusão de medicamento prescrito por profissional habilitado, com base apenas na ausência de previsão no rol da ANS, é indevida quando preenchidos os requisitos legais do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, conforme redação dada pela Lei nº 14.454/2022.

O medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) possui registro na ANVISA, tem eficácia reconhecida por agências internacionais (FDA) e encontra respaldo técnico-científico em pareceres do NatJus, mostrando-se indicado para o quadro clínico de depressão resistente do apelado.

A negativa da operadora se revela abusiva, pois o medicamento é administrado exclusivamente em ambiente clínico ou hospitalar, não se enquadrando na vedação para fármacos de uso domiciliar, nos termos do art. 12, I, da Lei nº 9.656/98.

A fixação dos honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da causa observa o patamar mínimo previsto no § 2º do art. 85 do CPC, não sendo aplicável a fixação por equidade, conforme orientação firmada no Tema 1.076 do STJ, em razão de não se tratar de causa de proveito econômico inestimável ou irrisório.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente, ainda que ausente do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98.

A recusa ao fornecimento do Cloridrato de Escetamina (Spravato), por se tratar de medicamento de administração controlada e restrita a ambiente hospitalar, configura abusividade contratual. É incabível a fixação equitativa dos honorários advocatícios quando o valor da causa não for irrisório, devendo ser observados os percentuais do § 2º do art. 85 do CPC.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13, II, e 12, I; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 927, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.076, Rel.

Min.

Og Fernandes, j. 16.09.2020.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

RELATORA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS Composição de julgamento: Gabinete Desª.

MARIANNE JUDICE DE MATTOS - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal) Acompanhar Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR APELAÇÃO CÍVEL Nº 5039867-72.2022.8.08.0024 APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A APELADO: MÁRCIO PINHEIRO FERREIRA RELATORA: DESA.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS VOTO Adiro o relatório.

Verificados os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Conforme relatado, trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra a r. sentença do id. 14150887, que julgou procedente a pretensão inaugural, proferida pelo d.

Juízo da 1ª Vara Cível de Vitória/ES, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” manejada por MÁRCIO PINHEIRO FERREIRA em desfavor do apelante.

Em suas razões recursais (id. 14150889), alega o apelante, em síntese, que o medicamento solicitado está expressamente excluído da cobertura contratual, por se tratar de uso ambulatorial não caracterizado como urgência/emergência.

Argumenta que que o tratamento requerido não se enquadra nas hipóteses previstas pela ANS para cobertura obrigatória, conforme RN nº 465/2021 e diretrizes técnicas específicas.

Defende que a sentença não considerou corretamente as exclusões contratuais, tampouco as limitações legais impostas pela legislação do setor de saúde suplementar.

Pondera que os honorários advocatícios foram fixados de forma exorbitante, devendo ser reduzidos com base na equidade, nos termos do § 8º do art. 85 do CPC.

Pelo exposto, requer o conhecimento do recurso e o seu provimento, para que seja reformada a sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na exordial.

Contrarrazões no id. 14150893 pelo desprovimento do recurso.

Muito bem.

A controvérsia devolvida a este órgão ad quem é atinente à licitude na recusa da operadora em custear o tratamento com Cloridrato de Escetamina (Spravato), à luz do quadro clínico do apelado, bem como é necessário examinar se o valor arbitrado a título de honorários advocatícios (10% sobre o valor da causa) é excessivo e se seria o caso de fixação por equidade.

De plano, entendo que a irresignação do apelante não merece acolhida.

Extrai-se dos autos que o apelado, ora autor em primeira instância, beneficiário do plano "SAUDE TOP QUARTO SEGURO VIAGEM REDE NACIONAL" junto ao apelante, foi diagnosticado com "Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos" (CID-10 F33.2), encontra-se em tratamento psiquiátrico desde março de 2017 e apresenta um quadro grave e resistente a múltiplos tratamentos medicamentosos, tendo utilizado mais de 20 fármacos distintos sem resposta terapêutica adequada, o que configura "depressão refratária ao tratamento", conforme laudo médico do id. 14150789.

Assim, diante da refratariedade aos tratamentos convencionais, sua médica psiquiatra prescreveu o tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), a ser administrado em ambiente hospitalar ou clínico especializado (hospital-dia, clínica de infusão ou emergência).

De plano, vale citar o que estatui o art. 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; [...] No caso, constato que a medicação solicitada pela recorrente não se trata de fármaco de livre aquisição ou mesmo de uso domiciliar, uma vez que, segundo a bula do próprio medicamento, este “deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e o paciente deve ser monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento”.

Dessa forma, sob a ótica da citada norma, não há vedação para que seja concedida a medicação em questão, pois sobre o caso não incide a vedação relativa a medicamento de uso domiciliar.

Quanto à ausência no rol da ANS, a sentença aplicou corretamente a legislação superveniente (Lei 14.454/22), POIS o medicamento possui registro na ANVISA, e a sua eficácia para depressão resistente é respaldada por agências internacionais de renome (FDA), além de estar respaldado em numerosos pareceres do NatJud, preenchendo os requisitos do art. 10, §13º, II, da Lei nº 9.656/98.

Outrossim, há diversas Notas Técnicas dos NatJus nºs 103074, 134981, 83706, 74979 e 872/2022 indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes com condição similar ao do apelado.

Desse modo, deve ser mantida a sentença na parte em que garante o fornecimento do medicamento indicado ao autor.

No tocante à alegada exorbitância no arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais, esclareço que a sentença arbitrou o percentual no mínimo legal (10%).

Nesse particular, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.076 dos recursos repetitivos, firmou a tese de que a fixação por equidade é subsidiária e não se aplica quando o valor da causa ou do proveito econômico não for irrisório, devendo-se observar os percentuais do §2º do art. 85.

Portanto, não há base legal para a redução ou aplicação da equidade, haja vista que o tema em questão é precedente vinculante e, portanto, de observância obrigatória (CPC, art. 927, III).

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a sentença objurgada.

Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), em atenção à simplicidade da causa. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele NEGAR PROVIMENTO.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 12% (doze por cento), em atenção à simplicidade da causa.