TJES - 5023507-91.2024.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5023507-91.2024.8.08.0024 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: MARIA DA PENHA FALCAO APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A RELATOR(A):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA POR ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos em Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral, para condenar a operadora de plano de saúde à autorização de cirurgia de urgência em retina macular esquerda e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A Apelante requereu a majoração do quantum indenizatório para R$ 15.000,00, além da reafirmação da obrigação de fazer, alegando descumprimento da liminar pela ré.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a reafirmação da obrigação de fazer imposta liminarmente, consistente na autorização da cirurgia; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado diante da recusa indevida do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A operadora de saúde autorizou o procedimento em cumprimento à liminar, conforme documentação acostada aos autos, inexistindo razão para nova imposição da obrigação de fazer. 4.

A negativa de cobertura foi motivada por alegação de carência contratual, mas o procedimento prescrito era de urgência, tendo sido constatado risco de lesões irreparáveis à visão, o que afasta a cláusula de carência, nos termos do art. 12, V, “c”, e art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, além da jurisprudência do STJ. 5.

A jurisprudência do TJES e do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura em casos de urgência após 24 horas da contratação, sendo a recusa passível de indenização por danos morais. 6.

O valor fixado em R$ 5.000,00 é compatível com os parâmetros jurisprudenciais do TJES em hipóteses semelhantes, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A recusa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, fundamentada em cláusula de carência contratual, é abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998. 2.

A efetivação da autorização da cirurgia pelo plano de saúde torna desnecessária a reafirmação da obrigação de fazer já cumprida. 3.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é adequado e proporcional, devendo ser mantido quando alinhado à jurisprudência do tribunal em casos análogos.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Súmula 597 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.682.563/RJ, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 09.12.2024, DJe 13.12.2024.

TJES, AI nº 5009676-19.2022.8.08.0000, Rel.

Des.

Sérgio Ricardo de Souza, 3ª Câm.

Cív., DJ 09.02.2024.

TJES, AC nº 5010699-97.2022.8.08.0000, Rel.

Des.

Janete Vargas Simões, 1ª Câm.

Cív., DJ 30.05.2023.

TJES, AC nº 0003753-24.2020.8.08.0047, Rel.

Des.

Samuel Meira Brasil Junior, 2ª Câm.

Cív., DJ 17.12.2024.

TJES, AC nº 5024430-55.2022.8.08.0035, Rel.

Des.

Janete Vargas Simões, 1ª Câm.

Cív., DJ 07.04.2025.

TJES, AC nº 0002041-16.2012.8.08.0035, Rel.

Des.

José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câm.

Cív., DJ 30.08.2023. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA Composição de julgamento: Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal VOTOS VOGAIS Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar Gabinete Desª.

ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal) Acompanhar ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR QUARTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL Nº 5023507-91.2024.8.08.0024 APELANTE: MARIA DA PENHA FALCÃO APELADA: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA V O T O Cuidam os autos de Apelação Cível interposta por Maria da Penha Falcão em razão da sentença de Id 14140574, em que a MM.

Juíza da 9ª Vara Cível do Juízo de Vitória, em “Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral” ajuizada em face de Samedil – Serviços de Atendimento Médico S/A, julgou procedentes os pedidos autorais, para condenar a prestadora de saúde a autorizar o procedimento da cirurgia de retina macular esquerda e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

No recurso de Id 14140577, a Apelante pugna pela reforma da sentença argumentando, em síntese, a necessidade de majoração da condenação por danos morais ao patamar de R$15.000,00 (quinze mil reais), bem como a reafirmação da obrigação de fazer, uma vez que a Apelada não teria cumprido a decisão liminar de Id 14140545, reiterada pela decisão de Id 14140570.

Da análise dos autos, extrai-se que a autora é pessoa idosa, sendo diagnosticada com maculopatia na retina esquerda no grau 4 (estágio máximo) e baixa acuidade visual, necessitando de cirurgia de urgência, em procedimento denominado “Vitrectomia posterior e peeling de MLI + SF6 em olho esquerdo” (Id 14140540), a qual foi negada pela prestadora de saúde em virtude de carência contratual (Id 14140541).

Neste ponto, o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) uniformizou o entendimento de que: “o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos” (AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 13/12/2024).

De fato, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, inciso V, alínea c, determina a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos de urgência e emergência no prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas, o que consta expressamente no contrato firmado entre as partes, conforme se verifica no documento de Id 14140537.

Nessa linha é o entendimento deste egrégio Tribunal de Justiça (TJES): AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA – INTERNAÇÃO DE NATUREZA URGENTE – PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE VINTE E QUATRO HORAS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A cobertura de internação para tratamento cirúrgico em caso de situação de urgência e emergência, como na hipótese, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998). 2.

No âmbito da cognição superficial deste agravo, reputa-se que resta evidenciada de forma suficiente, nos documentos acostados ao processo originário, que a internação da agravada em UTI possuía natureza urgente, diante do alto risco cardiovascular detectado, além de dor torácica atípica.

A classificação de risco da agravada, quando deu entrada no Hospital Evangélico, também era de urgência, consoante se depreende do documento de ID n.º 17912991 dos autos originários. 3.

A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU nº 13 de 3/11/1998, é contrária à Lei n.º 9.656/1998 e à súmula nº 302/STJ, segundo a qual “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”, e ao entendimento sedimentado da jurisprudência nacional.

Precedentes. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento nº 5009676-19.2022.8.08.0000, Relator: SÉRGIO RICARDO DE SOUZA, Órgão Julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 09/02/2024) Sem grifos no original DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTOS URGENTES E EMERGENCIAIS.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Segundo o art. 12, inciso V, alínea c da Lei n. 9.656/98, quando os planos de saúde fixarem períodos de carência, o prazo máximo para a cobertura de casos de urgência e emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatória a cobertura naqueles casos que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente (art. 35-C, inciso I). 2.

Por sua vez, a Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 3.

No caso concreto, o médico assistente do agravado solicitou a autorização de cirurgia urgente e imediata para remoção de cálculo renal, ao passo que, mesmo prevendo prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações, o contrato estabelece que os casos de urgência e emergência estão sujeitos a prazo carencial de 24h. 4.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Apelação Cível nº 5010699-97.2022.8.08.0000, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 30/05/2023) Sem grifos no original Ocorre que, embora não tenha respeitado o prazo determinado pelo juízo a quo, mas ao contrário do que afirma a Apelante, a operadora de saúde cumpriu o pedido deferido em sede de liminar, conforme documento de comprovação anexado aos autos em Id 14140572, de modo que tenho por desnecessária a reafirmação da obrigação de fazer pleiteada pela parte autora.

No que tange aos danos morais, a jurisprudência deste egrégio TJES perfilha o entendimento segundo o qual a recusa indevida de cobertura securitária do plano de saúde enseja o pagamento de danos morais.

Confira-se: APELAÇÃO CÍVEL.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

INDENIZATÓRIA.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CURETAGEM DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA QUE NÃO SE APLICA.

DANOS MATERIAIS E MORAIS MANTIDOS.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O artigo 35-C, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, determina a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos de urgência, dentre os quais, cita aqueles resultantes de complicações no processo gestacional. 2.

A lei estabelece que o prazo de carência, para procedimento de urgência, é de 24 (vinte e quatro) horas. 3.

No caso, o acervo probatório dos autos revela que não havia mais carência a ser cumprida para procedimento de urgência e, mesmo tendo ciência de que se tratava de caso de urgência, o custeio do tratamento foi negado pelo plano de saúde, em duas oportunidades. 4.

A jurisprudência do c.

STJ admite a reparação por dano moral nos casos de recusa indevida de cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência ou emergência, por agravar o sofrimento psicológico do beneficiário, como ocorreu na espécie.

Precedentes. 5.

Recurso conhecido e não provido. (TJES, Classe: Apelação Cível - 0003753-24.2020.8.08.0047, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 17/12/2024) Sem grifos no original Em relação ao quantum indenizatório, tenho que deva ser mantido o valor arbitrado em sede de sentença, isto é, em R$5.000,00 (cinco mil reais), por ser razoável e proporcional às peculiaridades do caso, além de compatível com valor comumente adotado pela jurisprudência em casos semelhantes.

Vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", da Lei n. 9.656/98, os planos de saúde podem estabelecer períodos de carência, desde que garantida a cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas. 2.

O art. 35-C, inciso I, da Lei n. 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória dos procedimentos que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado por declaração do médico assistente. 3.

A Súmula 597 do STJ preceitua que “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 4.

No caso concreto, o laudo médico atestou risco de lesão renal e a necessidade de cirurgia imediata, sendo abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde com fundamento no prazo de carência de 180 dias para internações, quando o próprio contrato previa prazo reduzido de 24 horas para casos de urgência e emergência. 5.

A recusa indevida de cobertura de tratamento de urgência configura dano moral, pois o paciente foi submetido a situação de angústia e risco desnecessário. 6.

O montante fixado na sentença, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado e proporcional, alinhando-se aos valores usualmente arbitrados por esta Primeira Câmara Cível em casos semelhantes. 7.

Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: AC - 5024430-55.2022.8.08.0035, Relator: JANETE VARGAS SIMOES, Órgão Julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, DJ: 07/04/2025) Sem grifos no original DIREITO CIVIL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. 1) É iterativa a jurisprudência pátria quanto à natureza consumerista da relação entre o plano de saúde e o contratado, a teor da súmula 469 do STJ, o que não exclui a aplicação das regras insertas na Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre serviços privados de assistência à saúde.

Precedentes. 2) O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. 3) Configurada a situação de emergência médica, impõe-se a necessidade de cobertura obrigatória na esteira da alínea c do inciso V do art. 12 c/c inciso I do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Precedentes do TJES. 4) A recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. 5) O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequado e razoável a reparar a lesão extrapatrimonial sofrida. 6) Recurso desprovido.

Honorários recursais majorados em 2%. (TJES, Classe: AC - 0002041-16.2012.8.08.0035, Relator: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, DJ: 30/08/2023) Sem grifos no original Destarte, impositiva a manutenção da Sentença para condenar a prestadora de saúde à autorização e ao custeio da cirurgia, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Do exposto, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Em relação aos ônus sucumbenciais, o STJ perfilha o entendimento de que o “recurso interposto pelo vencedor para ampliar a condenação - que não seja conhecido, rejeitado ou desprovido - não implica honorários de sucumbência recursal para a parte contrária” (EDcl no AgInt no AREsp n. 1.040.024/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2017, DJe de 31/8/2017).

Via de consequência, mantenho a condenação em honorários advocatícios fixados pelo juízo a quo, em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira: Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.