TJES - 5001171-89.2025.8.08.0014

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Colatina - 2º Juizado Especial Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 E-mail: [email protected] PROCESSO Nº 5001171-89.2025.8.08.0014 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: RACHEL TEIXEIRA DIAS SALLES - ES15975 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito do Colatina - 2º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) partes, por meio do(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para, querendo, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar as contrarrazões ao Recurso Inominado interposto sob o ID n° 72986577.

Colatina - ES, data conforme registro no sistema Analista Judiciário Especial / Chefe de Secretaria

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Colatina - 2º Juizado Especial Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 PROCESSO Nº 5001171-89.2025.8.08.0014 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: RACHEL TEIXEIRA DIAS SALLES - ES15975 Advogado do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588 PROJETO DE SENTENÇA (serve este ato como mandado/carta/ofício) 1.

Relatório.

Em que pese a dispensa de relatório, conforme inteligência do artigo 38 da Lei nº 9.099/95, convém tecer um breve resumo das alegações das partes, para melhor compreensão do julgado.

Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais (Reembolso) e Morais ajuizada por SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

A Requerente narra que, em 16 de setembro de 2024, sofreu uma lesão completa do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho direito, que culminou em cirurgia de reconstrução em 14 de novembro de 2024, procedimento este coberto pelo plano de saúde.

Contudo, no pós-operatório, desenvolveu um edema intenso, derrame articular e hemartrose, necessitando de um procedimento de artrocentese para drenagem e aplicação de medicamentos.

Alega que o plano de saúde negou o procedimento sem justificativa, levando-a a custear o valor de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais).

Diante da negativa e do desembolso, a Autora pleiteia o reembolso integral do valor gasto, devidamente corrigido, e uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em virtude da situação de desamparo e dor.

A Requerida, em sua Contestação (ID 69119744), argui, preliminarmente, a insuficiência de dados clínicos para avaliação da solicitação, afirmando que a Requerente não teria apresentado o relatório médico detalhado e justificativa clínica solicitados, o que inviabilizou a análise da auditoria médica.

Ademais, questiona a comprovação do efetivo pagamento do procedimento, aduzindo que a nota fiscal apresentada (ID 62694798) não seria hábil para tal fim, conforme Art. 320 do Código Civil.

Subsidiariamente, caso haja condenação, pugna que o reembolso seja limitado à tabela da operadora.

Por fim, defende a inexistência de dano moral indenizável, uma vez que não teria praticado ato ilícito, sendo a conduta justificada pela falta de documentos e o pleito da Autora um mero dissabor.

Em Réplica (ID 71023437), a Requerente rechaça as alegações da Contestação.

Argumenta que o procedimento era urgente, impossibilitando a espera por trâmites burocráticos adicionais, e que não teve acesso ao suposto pedido de justificativa.

Reafirma que a artrocentese está no rol da ANS e que a nota fiscal é suficiente para comprovar o desembolso.

Por fim, aplica o princípio da impugnação específica, salientando que a Requerida não apresentou o valor correto ou sua tabela de reembolso. É o relatório necessário.

Fundamento e decido. 2.

Fundamentação Inexistindo questões preliminares a serem enfrentadas, verifico presentes os pressupostos processuais de existência e validade do processo, bem como as condições da ação.

Passo ao julgamento da lide.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, configurando-se a Requerente como consumidora e a Requerida como fornecedora de serviços, conforme os artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor - CDC).

Tal enquadramento atrai a aplicação das normas consumeristas, que visam equilibrar a relação, reconhecendo a vulnerabilidade do consumidor. 2.1.

Da Obrigação de Cobertura e da Negativa Indevida A controvérsia central reside na recusa da UNIMED VITÓRIA em cobrir o procedimento de artrocentese.

A Requerida fundamenta sua negativa na ausência de dados complementares e justificativa clínica por parte da Requerente.

No entanto, tal argumentação não se sustenta diante das peculiaridades do caso e da legislação aplicável.

Conforme amplamente demonstrado nos autos, o procedimento de artrocentese foi prescrito pelo médico assistente da Requerente (Dr.

Marcelo dos Santos Costa, conforme Laudo em anexo – ID 62694797) em um contexto de urgência, decorrente de complicações pós-operatórias de uma cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho, essa sim, previamente coberta pelo plano.

A Autora apresentava "edema intenso sobre joelho direito; derrame articular; limitação da flexão devido ao edema; e hemartrose", com "dores insuportáveis" e "necessidade imediata" do procedimento.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu artigo 10, § 4º e § 12º, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, constitui a referência básica para as coberturas.

O rol da ANS (ID 62694802) claramente prevê a cobertura para "Artrocentese ou punção diagnóstica ou terapêutica de estruturas ou cavidades extra articulares com aplicação de substâncias terapêuticas" (página 38), bem como "Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica/artrocentese (infiltração/agulhamento seco) orientado ou não por método de imagem" (página 40), inseridos no capítulo de "PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS" (página 38).

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento ou terapêutica a ser utilizada, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito por profissional habilitado, para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

A recusa do procedimento de artrocentese pela Requerida, sob a alegação de falta de dados complementares em um quadro de urgência, desrespeita a finalidade essencial do contrato de plano de saúde e as diretrizes do CDC.

A intervenção médica era necessária e diretamente ligada ao restabelecimento da saúde da paciente após um procedimento coberto.

Alegar a ausência de justificativa em um contexto de urgência, onde a saúde e a integridade física da segurada estavam em risco imediato, equivale a uma negativa ilegítima de cobertura.

A burocracia do plano não pode se sobrepor à necessidade médica urgente, especialmente quando o procedimento está devidamente previsto no rol da ANS e é indicado pelo profissional responsável.

A Requerida, ao negar sumariamente o procedimento, desconsiderou a premente necessidade da Requerente e o dever de prestar o serviço contratado de forma eficaz. 2.2.

Da Comprovação do Desembolso A Requerida contesta a comprovação do desembolso, alegando que a nota fiscal (ID 62694798) não seria suficiente sem um comprovante de pagamento anexo.

No entanto, a nota fiscal é um documento fiscal hábil que atesta a prestação de um serviço e o seu valor.

Embora o Art. 320 do Código Civil mencione requisitos para a quitação, em relações de consumo, a interpretação deve ser mais flexível, especialmente em situações de urgência.

A apresentação da nota fiscal, aliada à narrativa dos fatos e à urgência do procedimento, é indício suficiente do desembolso realizado pela consumidora.

Ademais, a Requerida não apresentou nenhum elemento concreto que infirme a veracidade do valor constante na nota fiscal, nem tampouco indicou qual seria o valor "correto" ou o custo referencial de tal procedimento em sua rede credenciada, como lhe cabia fazer, em observância ao princípio da impugnação específica (Art. 341 do CPC).

Sua contestação genérica sobre o valor, sem apresentar dados alternativos, não é suficiente para afastar a presunção de veracidade do custo apresentado pela Requerente.

Portanto, o reembolso do valor de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais) é devido. 2.3.

Dos Danos Morais A conduta da operadora de plano de saúde que nega indevidamente a cobertura de um procedimento médico essencial e urgente, a que está legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral.

O sofrimento, a angústia e a aflição causados à Requerente, que se viu obrigada a buscar e custear o tratamento em meio a uma situação de intensa dor e vulnerabilidade, ultrapassam o mero dissabor do descumprimento contratual.

A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, configura dano moral in re ipsa, ou seja, independe de comprovação do abalo psicológico.

A própria negativa em momento de extrema necessidade já gera o dever de indenizar.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022) No caso em tela, a Requerente, já fragilizada pela cirurgia e pelas dores intensas, foi submetida a um estresse adicional e desnecessário pela negativa do plano.

A recusa, em um momento crucial para sua recuperação, agravou sua condição psicológica e sua angústia, demonstrando a violação a direitos da personalidade.

Quanto ao valor da indenização, deve ser fixado de forma a compensar o sofrimento da vítima e, ao mesmo tempo, possuir caráter pedagógico para desestimular a reiteração de condutas semelhantes pelo ofensor, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito.

Diante das circunstâncias e da gravidade da conduta da Requerida, o valor pleiteado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional. 3.

Dispositivo Diante dessas considerações, profiro resolução de mérito, com base no inciso I, do artigo 487, do CPC, e JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais, para: CONDENAR a Requerida UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a reembolsar a Requerente SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS o valor de R$ 1.200,00 (mil e duzentos reais), com juros pela SELIC desde a citação, abatido do resultado o índice de correção monetária aplicável, que à falta de outro previsto em legislação específica será o IPCA, aplicado desde o pagamento (data da nota fiscal, 06/02/2025).

CONDENAR a parte requerida, ainda, a pagar o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com juros pela SELIC desde a citação, abatido do resultado o índice de correção monetária aplicável, que à falta de outro previsto em legislação específica será o IPCA, aplicado desde o arbitramento, cabendo à parte requerente, ao início da fase de cumprimento, proceder ao somatório mediante simples cálculos aritméticos (não havendo que se falar, por conseguinte, de capítulo de sentença ilíquido em situações que tais).

Sem custas e honorários, ex vi do disposto nos artigos 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, lance-se o movimento 848 da tabela taxonômica do C.

CNJ e arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Para o caso de pagamento, deverá a empresa requerida proceder o depósito judicial, obrigatoriamente, em uma das agências do BANESTES (Banco do Estado do Espírito Santo), nos termos do disposto nas Leis Estaduais ns. 4.569/91 e 8.386/06, para os fins do Ato Normativo Conjunto 036/2018 do TJES.

Realizado o pagamento e em havendo concordância (expressa ou tácita) do credor, ou pedido seu nesse sentido, expeça-se alvará eletrônico ou transferência eletrônica (TED) em ordem cronológica de movimentação, na forma do Ato Normativo Conjunto n. 036/2018 do TJES, ficando a cargo do beneficiário as despesas e taxas provenientes da referida operação.

Submeto o presente projeto de sentença à análise do Juiz de Direito.

ANDERSON DIAS KOEHLER Juiz Leigo SENTENÇA Vistos etc...

O projeto de sentença elaborado pelo juiz leigo atende aos requisitos formais e seus fundamentos guardam sintonia com a conclusão.

Isso posto, HOMOLOGO O PROJETO DE SENTENÇA, nos moldes do artigo 40 da Lei Federal n. 9.099/95.

P.

R.

I. [Local e data registrados automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema].

BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA Juiz de Direito [Ofícios DM ns. 0637/0641/0630/0631/0632/0633/0645/0650/0651/0652 de 2025] INTIME O(A/S) EXEQUENTE(S)/EXECUTADO(A/S) abaixo relacionado(a/s) da sentença proferida.

CUMPRA-SE ESTA SENTENÇA SERVINDO DE CARTA (AR) via de consequência, DETERMINO o seu encaminhamento ao setor responsável pela postagem, na forma e prazo legal.

ANEXO(S) COLATINA-ES, 24 de junho de 2025.

Juiz(a) de Direito Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: Avenida Cezar Hilal 700, 700, Pavimento 3 e 4, Edifício Yung, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-903

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Colatina - 2º Juizado Especial Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 E-mail: [email protected] PROCESSO Nº 5001171-89.2025.8.08.0014 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: RACHEL TEIXEIRA DIAS SALLES - ES15975 INTIMAÇÃO Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Colatina - 2º Juizado Especial Cível, fica(m) o(a/s) partes, por meio do(a/s) advogado(a/s) supramencionado(a/s) intimado(a/s) para ciência da Contestação apresentada; bem como para, querendo, apresentar réplica no prazo de 15 (quinze) dias.

Colatina - ES, data conforme registro no sistema Analista Judiciário Especial / Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO Juízo de Colatina - 2º Juizado Especial Cível Praça Sol Poente, 100, Fórum Juiz João Cláudio, Esplanada, COLATINA - ES - CEP: 29702-710 Telefone:(27) 37215022 PROCESSO Nº 5001171-89.2025.8.08.0014 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS Nome: SIMONE TEIXEIRA DIAS SANTOS Endereço: Rua José Mário Chieppe, 28, São Silvano, COLATINA - ES - CEP: 29703-130 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Nome: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço: AVENIDA CESAR HILAL, 700, 3 ANDAR, Bento Ferreira, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-922 - DESPACHO/MANDADO/OFÍCIO/CARTA - Deixo de designar, no momento, audiência una, sem prejuízo de eventual marcação se necessária.

Assim sendo, deve ser cancelado o referido ato, em caso de automatização pelo sistema.

Determino, nestes termos, a adoção das seguintes providências: I.

Proceda a CITAÇÃO da parte requerida para, em analogia ao art. 335 do CPC, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, a contar na forma do artigo 231, do CPC.

II.

A parte desacompanhada de advogado, nas causas cujo valor não exceda a 20 (vinte) salários mínimos, poderá formular sua contestação oralmente, pelos meios de atendimento ao público disponibilizados por esta unidade judiciária em página própria do Tribunal de Justiça ([email protected]) ou, excepcionalmente, no balcão da Secretaria do 2º Juizado Especial Cível da Comarca de Colatina (o que necessitará de agendamento prévio através dos canais de atendimento anteditos), hipóteses em que será reduzida a termo e anexada aos autos eletrônicos.

III.

Formulada a contestação, caso a parte requerida suscite preliminares ou venha a apresentar documentos novos, a parte requerente deverá ser intimada, por qualquer meio idôneo, a fim de manifestar-se no prazo de 15 (quinze) dias, permitindo-lhe a produção de prova documental.

IV.

PROPOSTA DE CONCILIAÇÃO: As partes poderão a qualquer tempo, sem prejuízo de sua defesa, formular proposta de conciliação por escrito, da qual deverá ser dada imediata ciência à parte adversa para manifestação, independentemente de novo despacho.

Tendo em mira a linha diretiva no sentido de reduzir a pauta de audiências ao mínimo essencial, as partes poderão ainda optar e requerer, de modo justificado e quando houver proposta compositiva, pela realização de sessão conciliatória por meio digital, nos termos do § 2º do artigo 22 da Lei 9.099/95, incluído pela Lei 13.994/2020.

Na última hipótese, os autos serão encaminhados à conclusão para pertinência do ato, visto que, por razões variadas, uma das partes pode não ter acesso aos "recursos tecnológicos disponíveis de transmissão de sons e imagens em tempo real".

V.

AUDIÊNCIA DE INSTRUÇÃO E JULGAMENTO: Caso as partes pretendam a colheita de provas em audiência, deverão requerer essa providência justificadamente, na primeira oportunidade em que lhes couber falar nos autos.

Nessa hipótese, os autos serão submetidos à conclusão, para análise de pertinência da prova e agendamento de audiência de instrução e julgamento.

Intime-se e Cumpra-se o presente ato servindo de MANDADO/OFÍCIO/CARTA.

Colatina, data registrada pelo movimento no sistema PJe.

GUSTAVO HENRIQUE PROCÓPIO SILVA Juiz de Direito CONSULTA AOS DOCUMENTOS DO PROCESSO (Resolução CNJ nº 185/2013 - art. 20).

O inteiro teor dos documentos anexados ao processo, inclusive a contrafé (petição inicial), poderá ser consultado através da página do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo (www.tjes.jus.br), clicando em PJe > 1º Grau > Consulta de documentos.

Ou diretamente pelo link: Os documentos e respectivos códigos de acesso (número de documento) estão descritos abaixo: Documentos associados ao processo ID Título Tipo Chave de acesso** 62694775 Petição Inicial Petição Inicial 25020617552409600000055692927 62694781 1 - CNH Simone Documento de Identificação 25020617552433700000055692933 62694788 2 - procuração simone teixeira reembolso unimed.docx Procuração/Substabelecimento com reserva de poderes 25020617552448500000055692940 62694791 3 - comprovante de res simone Documento de comprovação 25020617552469200000055692943 62694795 4 - carteirinha unimed simone Documento de comprovação 25020617552485700000055692947 62694797 5 -Laudo médico cirurgia Documento de comprovação 25020617552506900000055692949 62694798 6 - nota fiscal artrocentese Documento de comprovação 25020617552531800000055692950 62694800 7 - artrocentese negada Documento de comprovação 25020617552552300000055692952 62694802 8 - rol da ANS Documento de comprovação 25020617552577300000055692954 62697612 Certidão - Conferência Inicial Certidão - Conferência Inicial 25020618214434100000055694890