TJES - 5006510-08.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5006510-08.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: A.

R.

L. e outros AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):SERGIO RICARDO DE SOUZA ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

INDISPONIBILIDADE OU INSUFICIÊNCIA NA REDE CREDENCIADA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE.

POSSIBILIDADE.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito ativo, interposto por menor representado por sua genitora contra decisão da 4ª Vara Cível de Vila Velha/ES que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais movida em face de operadora de plano de saúde, visando ao custeio de terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), fora da rede credenciada.

O agravante alegou necessidade de terapias específicas com base em laudo médico, ausência de clínicas conveniadas aptas a ofertar todos os tratamentos prescritos e impossibilidade financeira da família em manter o tratamento por meios próprios.

O pedido de efeito ativo foi deferido para determinar o fornecimento integral das terapias, sob pena de multa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear integralmente tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada, diante da inexistência ou insuficiência de estabelecimentos e profissionais habilitados na rede contratada para atendimento de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência reconhece que, diante da ausência ou insuficiência de cobertura na rede credenciada, o plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento indicado pelo médico assistente, inclusive fora da rede, mediante custeio direto ou reembolso integral.

Laudo médico detalhado comprova a necessidade de terapias específicas e contínuas, com base em protocolo ABA, fundamentais ao desenvolvimento do menor com TEA.

A operadora, embora tenha autorizado tratamento em rede própria, não demonstrou a existência de clínicas credenciadas aptas a oferecer todas as terapias prescritas, tampouco apresentou alternativas viáveis ao paciente.

A interrupção do tratamento e a troca de profissionais prejudicam a evolução terapêutica da criança, especialmente diante do vínculo já formado com os profissionais da clínica onde vem sendo acompanhado.

A urgência é evidenciada pela possibilidade de regressão no quadro clínico e prejuízos ao desenvolvimento do menor, não havendo risco de irreversibilidade da medida judicial deferida.

O direito à saúde e à continuidade do tratamento especializado se sobrepõe a eventuais impactos financeiros para a operadora, sendo esta responsável pela integralidade do custeio enquanto não ofertar solução compatível com a prescrição médica.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear integralmente, inclusive fora da rede credenciada, tratamento multidisciplinar prescrito a menor com Transtorno do Espectro Autista, quando comprovada a ausência ou insuficiência de clínicas e profissionais habilitados na rede contratada.

A continuidade do tratamento com a mesma equipe terapêutica é essencial à evolução clínica de paciente com TEA, devendo ser preservada sempre que possível.

A negativa de cobertura, quando não apresentada alternativa viável, configura falha na prestação do serviço e autoriza a imposição de medidas coercitivas, inclusive multa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 23, II; Lei 12.764/2012, art. 1º, § 2º; CPC, art. 300 e art. 302; Resolução ANS nº 566/2022, art. 4º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 29.08.2022, DJe 31.08.2022; TJES, AI 048189001380, Rel.

Des.

Carlos Simões Fonseca, j. 14.08.2018, DJe 22.08.2018; TJPR, AI 0006102-56.2019.8.16.0000, Rel.

Des.

Sérgio Roberto Nóbrega Rolanski, j. 16.12.2019; TJSP, AI 2190528-64.2017.8.26.0000, Rel.

Des.

Theodureto Camargo, j. 14.03.2018. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des.

SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal VOTOS VOGAIS 027 - Gabinete Desª.

DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar 005 - Gabinete Des.

CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal) Proferir voto escrito para acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR VOTO Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito ativo interposto por A.

R.

L., menor, representado por sua genitora G.

E.

R.

S., contra a Decisão ID 41723871, proferida pela Juízo da 4ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada em face de SAMP-ES ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., que indeferiu a tutela de urgência pretendida para autorização ou custeio de terapias médicas necessárias.

Em suas razões recursais, aduz o agravante que conforme laudos médicos anexos é portador de Transtorno do Espectro Autista e Transtornos Específicos do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem, necessita de vinte e oito horas semanais de terapia “ABA”, e que tal terapia lhe foi negada pelo plano agravado, tendo que realizá-las longe de sua residência por um tempo inferior ao recomendado.

Ao final, diante de tais fundamentos, pugna pela concessão da tutela de urgência recursal ao presente agravo e, no mérito, pela reforma da decisão agravada.

Decisão ID 9202143 que deferiu a atribuição do efeito ativo para determinar que a operadora de plano de saúde recorrida forneça as sessões/serviços/terapias prescritas pelos médicos assistentes para o agravante, devendo comprovar até o dia 10 de cada mês, nos autos do processo principal, a integral disponibilização de tais serviços, com a indicação dos respectivos nomes dos profissionais e de suas especialidades, bem como o nome e endereço da clínica responsável pelo atendimento.

Determinou ainda, que caso não sejam disponibilizados ou indicados os serviços e profissionais, na forma retro, a imposição de multa diária de R$1.000 (mil reais), até o limite de R$15.000 (quinze mil reais).

Conforme já exposto na decisão que concedeu a tutela de urgência recursal, a questão central consiste em verificar se a operadora de plano de saúde agravada deve ser compelida a custear ou fornecer integralmente o tratamento requerido, com profissionais especializados na terapia multidisciplinar indicada em laudos médicos, ainda que fora da rede credenciada.

Conforme consta dos autos, o menor/agravante ajuizou a ação de origem ao fundamento de que possui um contrato de plano de saúde com a agravada e, tendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afirma necessitar de tratamentos multidisciplinares especializados, conforme laudos médicos e psicológicos acostados em ID 8393521.

Afirma que embora a ora agravada tenha autorizado o tratamento junto à rede credenciada, as sessões disponibilizadas são insuficientes e não atendem aos termos das recomendações médicas.

Assim, argumenta que em razão de não ter sido indicada outra clínica dentro da rede credenciada ao plano de saúde e, diante do receio de piora em seu quadro clínico, passou a realizar os tratamentos, custeados por sua genitora, na Clínica Global Terapia Multidisciplinar Ltda. que possui disponibilidade e expertise técnica para a realização de todas as terapias indicadas.

Não obstante, sustenta que sua genitora não possui mais condições de custear o tratamento, o qual, apesar de incompleto, representa o valor mensal de R$ 1.170,00 (mil, cento e setenta reais), sendo que o orçamento para as 28 horas de terapias semanais indicadas alcança o montante de R$ 3.680,00 (três mil, seiscentos e oitenta reais).

Pois bem.

Conforme se vê do laudo médio assinado pelo Neurologista Infantil, Dr.

Ricardo Rodrigues, CRM-ES 8712, datado de 04/09/23, foram indicadas as seguintes terapias a serem disponibilizadas de forma contínua e por tempo indeterminado: “Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) realizando 28 (vinte e oito) horas semanais, com acompanhamento domiciliar, clínico e escolar, distribuídos: - Psicologia: Terapia com intervenção ABA, 14 (quatorze) horas por semana, com acompanhamento clínico, domiciliar e escolar; - Fonoaudiologia: Terapia com intervenção ABA, 02 (duas) horas por semana; - Fonoaudiologia: Terapia com método PROMPT, 02 (duas) horas por semana; - Terapia Ocupacional: Terapia com intervenção ABA com Integração Sensorial, 03 (três) horas por semana; - Terapia Ocupacional: Terapia com intervenção ABA com estimulação das atividades de vida diária, 03 (três) horas por semana; - Psicopedagogia: Terapia com intervenção ABA, 02 (duas) horas por semana; - Fisioterapia Motora: Psicomotricidade com Terapia com Intervenção ABA, 02 (duas) horas por semana”.

No caso em análise, observa-se que a operadora de saúde autorizou o tratamento pretendido, contudo as clínicas credenciadas não ofertaram todas terapias indicadas pelo médico assistente do agravante, conforme se vê de ID 8393520, 8393527, 8393525 e 8393523.

Ocorre que os métodos e técnicas indicados para o tratamento de transtornos do espectro autista figuram no Rol da ANS passaram a ter cobertura obrigatória, o que indica que devem ser disponibilizados aos usuários do plano de saúde contratado (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Assim, tratando-se de doença que demanda tratamento contínuo, conforme delineado no laudo médico constante dos autos, deve ser custeado pela operadora de saúde dentro de sua rede credenciada e na região geográfica do paciente.

Na ausência de profissionais especialistas conveniados, a cobertura das terapias recomendadas para o tratamento do menor agravante deve ser custeada diretamente ou mediante reembolso integral, uma vez que não se pode imputar ao paciente o dever de custeio das terapias que são abrangidas pelo contrato firmado entre as partes.

No caso dos autos, o conjunto probatório até o momento produzido, corrobora a narrativa do agravante quanto a insuficiência na prestação do serviço, uma vez que a operadora agravada não disponibiliza parte do tratamento prescrito, seja porque as clínicas credenciadas não possuem alguns dos serviços/terapias solicitadas, seja porque não oferta uma solução para esta questão, razão pela qual a família do recorrente se viu obrigada a realizar os tratamentos de forma particular, enquanto a agravada se limitou a argumentar que possui rede credenciada capacitada que deve prevalecer, sem, contudo, apresentar provas de que forneceu alternativas ao paciente para realização das terapias necessárias integralmente.

Diante disso, impõe-se concluir, ao menos em uma análise não exauriente, que o ora agravante foi impossibilitado de realizar o tratamento prescrito, de forma integral, junto à rede conveniada da ora agravada.

Por óbvio que o recorrente, menor e portador de transtorno do espectro autista, deve realizar as terapias indicadas o mais breve possível, pois necessárias ao seu desenvolvimento motor e cognitivo, do que se evidencia a urgência na continuidade do tratamento.

Além disso, as peculiaridades do caso concreto demonstram que o vínculo terapêutico é fundamental para a evolução do tratamento, sendo que a mudança dos profissionais que acompanham o menor é prejudicial à saúde do paciente, conforme se vê do Relatório apresentado pela Clínica Global Multidisciplinar onde o menor vinha realizando seu tratamento, ante a indisponibilidade de clínicas e profissionais credenciados ao plano agravado.

Com efeito, caso o tratamento seja interrompido para ser reiniciado em outra clínica, com a consequente mudança de equipe multidisciplinar e rompimento do vínculo terapêutico já iniciado, haveria prejuízo à criança, tendo em vista o elo já formado entre esta e os profissionais que o atendem.

Nesses termos, haja vista a particularidade da patologia do menor agravante, em que o vínculo com os profissionais é de extrema importância e que mudanças podem gerar retrocesso no tratamento, e, diante da inércia do plano de saúde agravado em disponibilizar os serviços e profissionais para a realizado do tratamento do agravante, deve ser atendida a sua pretensão de continuar o tratamento na Clínica Global Terapia Multidisciplinar Ltda.

Para corroborar, destaco o entendimento da jurisprudência pátria: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERE PARCIALMENTE TUTELA DE URGÊNCIA.

MANUTENÇÃO.

CONTINUIDADE DAS TERAPIAS JUNTO ÀS CLÍNICAS QUE JÁ ATENDEM A AGRAVANTE, AINDA QUE NÃO PERTENÇAM À REDE CREDENCIADA.

NECESSIDADE EM RAZÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

VÍNCULO ENTRE TÉCNICOS E PACIENTE.

RELEVÂNCIA DIANTE DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA.

PRECEDENTES DESTA CÂMARA.

RECURSO DESPROVIDO” (TJPR - 9ª C.

Cível - 0006102-56.2019.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: Desembargador Sérgio Roberto Nóbrega Rolanski - J. 16.12.2019).

PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA ANTECIPADA PARA A CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DE CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (CID 84.) - SESSÕES DE PSICOTERAPIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL E FONOAUDIOLOGIA - IMPRESCINDIBILIDADE DESSE TRATAMENTO ATESTADA POR MÉDICO – INDEMONSTRADA A QUALIFICAÇÃO DE CLÍNICA ORA INDICADA PELA OPERADORA PARA DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DO MENOR - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA ATUAL, IGUALMENTE CREDENCIADA - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO. (TJ-SP 21905286420178260000 SP 2190528-64.2017.8.26.0000, Relator: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 14/03/2018, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/03/2018).

Além disso, situações como a presente, acaso seja mantida a decisão agravada, revela perigo de dano maior ao menor/agravante comparado aos reflexos econômicos que serão suportados pela agravada, de modo que o direito à saúde e à vida devem prevalecer.

Nesse sentido, colaciono precedente deste egrégio Tribunal de Justiça: […] Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo. 7.

Não há,

por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC. 8.

Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator: Carlos Simões Fonseca, Órgão julgador: Segunda Câmara Cível, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018).

Não se pode olvidar, ainda, das necessidades terapêuticas do menor/agravante, cuja condição encontra proteção tanto na Constituição Federal (art. 23, II), quanto na Lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, e, em seu artigo 1º, §2º, os considera pessoas com deficiência, em consonância com o texto constitucional.

Por conseguinte, na ausência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado na região geográfica do usuário, a operadora de saúde deverá custear diretamente o tratamento ou reembolsar integralmente o respectivo custo, observado o disposto no art. 4º, da Resolução nº 566, da ANS.

Portanto, firme nas razões expostas, ratifico a tutela de urgência recursal deferida e DOU PROVIMENTO ao presente recurso, para determinar, diante da ausência e insuficiência de estabelecimentos e profissionais credenciados na região em que reside o menor/recorrente, com comprovada habilitação para a aplicação da terapia comportamental (ABA), que: (a) a agravada disponibilize e custeie integralmente e de imediato, os tratamentos indicados pelo médico assistente do agravante, no Laudo ID 8393521 (fls. 45/47), a serem realizados na Clínica Global Terapia Multidisciplinar Ltda.; (b) cumprida a determinação referida na alínea (a) e, caso o agravante venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados ao plano de saúde agravado, deve suportar os respectivos custos, devendo ser reembolsado nos limites da tabela de referência do plano contratado; (c) incidirá multa diária fixada no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), para o caso de descumprimento das determinações estabelecidas.

Julgo prejudicados os Embargos de Declaração interpostos em ID 9436691. É como voto. _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR) Acompanho o voto de relatoria.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA: Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele DAR PROVIMENTO para determinar, diante da ausência e insuficiência de estabelecimentos e profissionais credenciados na região em que reside o menor/recorrente, com comprovada habilitação para a aplicação da terapia comportamental (ABA), que: (a) a agravada disponibilize e custeie integralmente e de imediato, os tratamentos indicados pelo médico assistente do agravante, no Laudo ID 8393521 (fls. 45/47), a serem realizados na Clínica Global Terapia Multidisciplinar Ltda.; (b) cumprida a determinação referida na alínea (a) e, caso o agravante venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados ao plano de saúde agravado, deve suportar os respectivos custos, devendo ser reembolsado nos limites da tabela de referência do plano contratado; (c) incidirá multa diária fixada no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), para o caso de descumprimento das determinações estabelecidas.