TJES - 5017024-20.2024.8.08.0000

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO PROCESSO Nº 5017024-20.2024.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: LEANDRO MIGUEL STUCCHI RELATOR(A):ROBSON LUIZ ALBANEZ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017024-20.2024.8.08.0000 AGVTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGVDO: LEANDRO MIGUEL STUCCHI RELATOR: DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

CARÁTER TAXATIVO MITIGADO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em ação de obrigação de fazer ajuizada por LEANDRO MIGUEL STUCCHI, determinando à operadora de plano de saúde a cobertura do tratamento oncológico indicado por seu médico assistente, mediante a aplicação de injeções de anti-VEGF e dos medicamentos “Nivolumabe + Ipilimumabe”.

A operadora nega a cobertura sob o argumento de que o tratamento não cumpre os requisitos da Diretriz de Utilização 74 da ANS e que os fármacos ainda se encontram em fase experimental.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar a cobertura de medicamento oncológico prescrito por médico assistente com fundamento na sua ausência no rol da ANS e em sua suposta natureza experimental; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência deferida.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, mas essa taxatividade é mitigada em relação a tratamentos oncológicos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A negativa de cobertura de medicamentos prescritos para o tratamento de câncer é considerada abusiva, ainda que em uso off-label, pois não compete à operadora do plano de saúde a definição do diagnóstico ou da terapêutica adequada ao paciente.

A recusa na cobertura do tratamento, sem justificativa técnica idônea e baseada apenas na ausência de previsão no rol da ANS, afronta os princípios da boa-fé contratual e da proteção da saúde e da dignidade da pessoa humana.

Estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência, uma vez que a gravidade da enfermidade do agravado configura o perigo de dano irreparável, pois a ausência do tratamento pode levar ao agravamento do seu estado de saúde e colocar em risco sua vida.

A irreversibilidade dos efeitos da medida não impede a concessão da tutela de urgência, devendo prevalecer o princípio da proporcionalidade para tutelar o direito fundamental à saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear tratamento oncológico com medicamentos prescritos pelo médico assistente, independentemente de sua previsão no rol da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura com base na sua suposta natureza experimental ou off-label.

A urgência no tratamento de doença grave justifica a concessão da tutela de urgência para garantir a cobertura pelo plano de saúde, pois a ausência do tratamento pode comprometer a saúde e a vida do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.037.487/SP, Rel.

Min.

Humberto Martins, Terceira Turma, j. 26/2/2024, DJe 29/2/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.949.270/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 21/2/2022, DJe 24/2/2022; STJ, AgInt no AREsp nº 2.580.178/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/8/2024, DJe 2/9/2024. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ACÓRDÃO Decisão: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Órgão julgador vencedor: 011 - Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ Composição de julgamento: 011 - Gabinete Des.

ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 016 - Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 007 - Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal VOTOS VOGAIS 016 - Gabinete Des.

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal) Acompanhar 007 - Gabinete Des.

DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal) Acompanhar ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ RELATÓRIO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ NOTAS TAQUIGRÁFICAS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTO VENCEDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5017024-20.2024.8.08.0000 AGVTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AGVDO: LEANDRO MIGUEL STUCCHI RELATOR: DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ VOTO Consoante relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, uma vez que inconformada com a decisão que deferiu de tutela de urgência formulado na ação de obrigação de fazer ajuizada por LEANDRO MIGUEL STUCCHI, que determinou à Agravante a imediata realização do tratamento de que necessita o autor, prescrito por seu médico assistente (ID 51981598), mediante a aplicação de injeções de anti-VEFG e utilização dos medicamentos “Nivolumabe + Ipilimumabe”.

Nas suas razões, em apertada síntese, aduz que o agravado não cumpriu os requisitos estabelecidos no “item 1” da Dretriz de Utilização 74.

Sustenta ainda que não há obrigatoriedade de fornecimento do fármaco, o qual ainda encontra-se em fase II de estudos – ou seja, sem comprovação da segurança e eficácia para a doença que acomete o paciente em questão, de modo que o tratamento ministrado é considerado experimental e/ou off label.

Não desconheço a decisão da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça que entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), contudo, não se pode olvidar, que ambas as turmas que a integram ressalvam de forma expressa da taxatividade com relação aos medicamentos relacionados ao tratamento oncológico, ainda que hipótese previstas fora da bula (off-label), como é o caso dos autos.

A propósito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL.

ABUSIVIDADE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N.83/STJ. 1.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

CÂNCER DE PULMÃO.

RECUSA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

PRECEDENTES.

DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS.

REEXAME DE PROVAS.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N.º 7 DO STJ.DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. […].2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg.

Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo.

Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). […].(AgInt no AREsp n. 2.125.059/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do AgInt nos EREsp 1.931.889/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 18/6/2024, consignou que "as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS". […].(AgInt no AREsp n. 2.580.178/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) Assim, diante da expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, o próprio quadro de saúde do Agravado, acometido de doença grave, coaduna-se com o conceito de urgência/emergência médica, presumindo-se, assim, o perigo de dano irreparável, porquanto evidente que o não fornecimento do medicamento poderá fazer com que a patologia progrida de forma rápida, agravando a sua saúde e colocando em risco a sua vida.

Registre-se, por fim, que em casos como o dos autos, a irreversibilidade dos efeitos da medida não se pode erigir em impedimento inafastável ao deferimento de provimento antecipatório, pois imprescindível se faz a observância do princípio da proporcionalidade, que deve inspirar a prestação jurisdicional, de modo que na colisão de interesses deve o julgador precatar aquele de maior valor, que, in casu, a toda evidência, a saúde e a vida do agravado.

Por todo o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, para manter a tutela de urgência deferida ao agravado. É como voto.

DES.

ROBSON LUIZ ALBANEZ RELATOR _________________________________________________________________________________________________________________________________ VOTOS ESCRITOS (EXCETO VOTO VENCEDOR)