TJES - 5029939-30.2023.8.08.0035

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vila Velha - Comarca da Capital - 2º Juizado Especial Cível Rua Doutor Annor da Silva, 191, FÓRUM DESEMBARGADOR ANNÍBAL DE ATHAYDE LIMA, Boa Vista II, VILA VELHA - ES - CEP: 29107-355 Telefone:(27) 31492646 PROCESSO Nº 5029939-30.2023.8.08.0035 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: KEZIA CHRISTINA SANCHES DE MELO AMARAL DOS SANTOS REU: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogado do(a) AUTOR: KEZIA CHRISTINA SANCHES DE MELO AMARAL DOS SANTOS - ES22979 Advogados do(a) REU: ANA CAROLINA SANTOS CORREA - ES34513, BRENDA FERREIRA DE SOUZA DE FARIAS - ES37792, HELIO JOAO PEPE DE MORAES - ES13619, KEZIA RODRIGUES BROETTO - ES38080, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470 SENTENÇA Dispensado o relatório, na forma do art. 38 da Lei 9.099/95.

Trata-se de ação de conhecimento, proposta por KEZIA CHRISTINA SANCHES DE MELO AMARAL DOS SANTOS, em face de SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A, partes já qualificadas.

Em síntese, informa a parte autora informa possuir contrato de prestação de serviços de plano de saúde com a requerida, mantendo sua mensalidade em dia, estando com 12 semanas de gestação, sendo que ao realizar exame de ultrassonografia constou alteração na Translucencia Nucal (TN) do bebê, com medida de 3,5mm, o que conferiu um prognostico de 1 para 4 (25%), para trissomia 21 (síndrome de down).

Enfatiza que, em 25/09/2023, realizou o ultrassom morfológico de 2º trimestre, na rede própria da SAMP, e a médica, constatou nesse exame necessidade de encaminhamento para ECOCARDIOGRAMA fetal, posto que visualizou alterações no coração do bebe, as quais preferiu não opinar por não ser especialista.

Desesperada com o informado pela médica ultrassonografista, procurou um ultrassonografista especialista em medicina fetal para refazer o referido exame (morfológico de 2º trimestre), onde o mesmo constatou as mesmas alterações cardíacas do primeiro exame, e além de sugerir ECOCARDIOGRAMA fetal, sugeriu o NIPT (Teste Pré-Natal Não Invasivo), sendo esse exame negado ao argumento de não previsto no rol da ANS.

Destarte, visa liminarmente que a Requerida seja compelida a autorizar/custear o exame NIPT (TESTE PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO).

Ao final, almeja a confirmação da tutela de urgência, bem como indenização por danos morais.

O pleito liminar foi acolhido em Decisão ID 32737793.

A ré ofertou contestação em ID 39084914, pugna pela improcedência da demanda, enfatizando que a negativa é legítima, não sendo obrigatório o custeio do exame em questão, de modo que não se encontra listado na tabela TUSS (Terminologia de Procedimentos e Eventos em Saúde), bem como também não estando listado no Anexo I da RN nº 465/2021. - Da preliminar de Ilegitimidade Passiva.

Consoante o entendimento consolidado do STJ, as condições da ação são averiguadas de acordo com a teoria da asserção (REsp 1605470/RJ, Terceira Turma, DJe 01/12/2016; REsp 1314946/SP, Quarta Turma, DJe 09/09/2016), razão pela qual, para que se reconheça a legitimidade passiva ad causam , os argumentos aduzidos na inicial devem possibilitar a inferência, em um exame puramente abstrato, de que o réu pode ser o sujeito responsável pela violação do direito subjetivo da parte autora.

Na espécie, não restam dúvidas de que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano de saúde e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda.

Destarte, rejeito a presente preliminar.

Mérito.

Inicialmente importa frisar que não restam dúvidas quanto à natureza da relação jurídica havida entre as partes, isto é, consumerista, formada de um lado por um fornecedor de serviços que é a operadora de plano de saúde (art. 3º, § 2º, CDC) e, de outro, pela consumidora, destinatária final de tais serviços (art. 2º, CDC), tem-se que esta relação é regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e de interesse social (art. 1º, CDC).

Como é cediço, a finalidade do contrato de prestação de assistência a saúde é garantir o estado de boa disposição física e psíquica do segurado contra evento futuro e incerto, de modo que aquele que toma a posição de garantidor (seguradora de saúde) se obriga no dever de prestar serviços médicos necessário à cura, ou de reembolsar as despesas efetuadas para esse fim.

Além do mais, é sabido que as operadoras do plano de saúde assim como sua rede credenciada, na qualidade de fornecedoras de serviço, respondem perante o consumidor de forma objetiva e solidária pelos defeitos em sua prestação, na regra do art 14 do CDC.

Na espécie, verifico que o laudo emitido por médico especialista que acompanha a evolução do respectivo quadro clínico da autora evidenciam a necessidade do exame denominado NIPT (TESTE PRÉ-NATAL NÃO INVASIVO), tendo a ré negado o exame sob justificativa não previsto no rol da ANS.

Com efeito, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas ou não, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado para a cura de cada uma delas.

Nesse trilhar, tenho como necessário o exame em discussão, justamente por comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento na forma como indicada pelo profissional da área médica que acompanha seu quadro clínico, justamente por ser quem detém conhecimento específico para apontar o método mais adequado, com base em suas observações profissionais ao longo do tratamento.

Por oportuno, no diz respeito à natureza do rol da ANS, posiciono-me por ser exemplificativo, seguindo jurisprudência recente do STJ: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

RECUSA INDEVIDA.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

ROL DA ANS.

NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.992.937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO OFF LABEL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, decorrente de recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 1.974.111/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022.) Por conseguinte, ratifico a Decisão Liminar.

Lado outro, sendo controversa a obrigatoriedade de cobertura, e não demonstrada má-fé da requerida na negativa, aplica-se o entendimento firmando pelo STJ que: "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais". (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020); (AgInt no REsp 1.682.692/RO, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

DISPOSITIVO POSTO ISTO, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE A DEMANDA, PARA TÃO SOMENTE RATIFICAR OS TERMOS DA DECISÃO LIMINAR ID 32737793 - MEDIDA JÁ CUMPRIDA.

JULGO EXTINTO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO MERITÓRIA, COM FULCRO NO ART. 487, I, DO NCPC.

Sem custas e honorários.

P.R.I-se.

TRANSITADO EM JULGADO, ARQUIVE-SE.

VILA VELHA-ES, 21 de fevereiro de 2025.

I.

SANTOS RODRIGUES Juiz de Direito