TJDFT - 0718171-12.2025.8.07.0003

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3JECIVCEI 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia Número do processo: 0718171-12.2025.8.07.0003 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: RAFAEL MAIA DE SOUSA NEVES REU: UNIVIDA USA OPERADORA EM SAUDE S/A, CAPITAL ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA SENTENÇA Narra a parte autora, em síntese que é usuário do plano de saúde comercializado pela administradora ré (CAPITAL), cujos serviços de saúde seriam prestados pela operadora ré (UNIVIDA).

Afirma que em abril de 2024, enquanto vigente o aludido plano de saúde, sofreu um trauma no cotovelo, sendo submetido a um procedimento cirúrgico que implantou uma placa em seu cotovelo “Osteossíntese”.

Noticia, entretanto, que teve rejeição à placa metálica, obtendo indicação médica para retirá-la, em janeiro de 2025, uma vez que sentia dores e parestesia.

Afirma, assim, que formalizou o pedido frente ao plano de saúde, para realizar o procedimento cirúrgico, no mês de janeiro de 2025, tendo sido registrado o pedido junto à Agência Nacional de Saúde (ANS), no dia 06/02/2025, mas não recebeu qualquer resposta das demandadas.

Aduz que enquanto esperava, no dia 03/04/2025, recebeu o comunicado de que o plano estava suspenso por inadimplência da administradora com a operadora de saúde.

Destaca que os pagamentos estavam todos em dia, quando o plano de saúde foi unilateralmente suspenso, deixando o consumidor desassistido.

Aduz que o comunicado formal de suspensão estava datado de 31/03/2025, mas só foi recebido no dia 03/04/2025, não tendo sido encaminhado qualquer aviso anterior, somente o comunicado de suspensão.

Relata que, ante à gravidade de seu caso, teve que custear os procedimentos médicos, exames, fisioterapia e outros, com recursos próprios, buscando, posteriormente, obter um reembolso.

Afirma que as despesas médicas custeadas com a retirada da placa metálica de seu cotovelo consistiram: 1) Serviços médicos prestados (30/04/25) – R$5.225,00; 2) Despesas hospitalares (02/05/25) – R$3.750,00; 3) Procedimento intra-hospitalar (05/05/25) – R$1.100,00; 4) Instrumentação cirúrgica (01/05/25) – R$150,00; 5) Avaliação e Fisioterapia (13/06/25) – R$50,00; 6) 10 sessões de Fisioterapia – R$400,00; 7) Laboratórios e demais exames – R$611,02; 8) Atendimento médico (Ortopedia e Dermatologia) – R$540,00.

Indica o número de protocolo registrado na ANS, qual seja: 42213420250206006259, como atinente ao pedido da cirurgia do autor, que permaneceu sem qualquer providência das rés durante a vigência do plano.

Aduz, por fim, que sofreu transtornos e aviltamentos aos seus direitos de personalidade que justificam a pretensão à indenização por danos morais.

Requer, assim: a) a condenação das partes rés ao ressarcimento da quantia que arcou com os procedimentos médicos, mas que eram de competência das rés, no valor atualizado de R$11.956,77 (onze mil novecentos e cinquenta e seis reais e setenta e sete centavos); b) a condenação das demandadas ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

A operadora ré (UNIVIDA), compareceu espontaneamente aos autos no dia 29/07/2025, nos moldes do art. 18, § 3º Lei 9.099/95 (ID 244393014), apresentando a sua defesa (ID 245539698), na qual alega que suspendeu provisoriamente as operações comerciais para reestruturação operacional e apuração de inconsistências graves com emissão de guias indevidas e divergências documentais acerca de procedimentos.

Impugna a gratuidade de justiça, dizendo que o autor não comprova fazer jus ao benefício.

Impugna, ainda, o valor da causa atribuído pelo autor, dizendo que ele não representa o valor anual do plano de saúde: 12x de R$197,86, que seria de R$2.374,32, devendo ser retificado.

Sustenta que o autor utilizou um plano de saúde coletivo por adesão, que possui regras próprias da ANS, devendo haver um vínculo do usuário com uma associação, sindicato ou entidade de classe profissional, sendo tal liame indispensável para a caracterização de tal modalidade de plano de saúde.

Alega que a administradora não fazia adequada gestão, tendo deixado de fazer pagamentos à operadora, de modo que a continuidade da prestação de serviços não pode ser mantida.

Defende a inexistência de vínculo entre a operadora e o beneficiário, quando se trata de plano coletivo por adesão, existindo, apenas, vínculo entre a operadora e a administradora de benefício, no caso a corré: Capital.

Noticia, assim, que a administradora, corré não repassou à operadora, os valores coletados dos usuários referentes aos meses de janeiro e fevereiro de 2025.

Entende, assim, que ainda que os usuários tenham quitado os boletos e estejam em dia com suas obrigações, a administradora manteve a carteira em situação de inadimplência com a operadora.

Afirma que a única responsável seria a administradora.

Refuta os danos morais vindicados.

Pede, ao final, a improcedência dos pedidos deduzidos pelo autor.

Citada no dia 04/07/2025 (ID 242167248), a administradora demandada (CAPITAL), apresentou a sua defesa (ID 245781104), na qual suscita a sua ilegitimidade passiva para responder à demanda, aduzindo que é mera administradora de benefícios, sem competência para a prestação de serviços de saúde.

No mérito, sustenta que no dia 18/03/2025 recebeu comunicado da corré (Univida) a respeito da suspensão do contrato, não tendo ingerência sobre a aludida medida adotada pela corré.

Imputa à operadora a responsabilidade por deixar de autorizar o procedimento médico.

Rejeita a ocorrência de danos aos direitos de personalidade no presente caso.

Pede a improcedência dos pedidos iniciais.

Pugna pela oitiva de seu representante (Ney Brandão) para prestar esclarecimentos sobre a atuação desta ré, como administradora de benefícios.

O demandante apresentou a sua réplica (ID 246025972 / 244866511), na qual apresentou novos documentos para corroborar a urgência do procedimento cirúrgico, tendo indicado, ainda, a oitiva de sua mãe e de uma de suas amigas para comprovarem os danos sofridos, as despesas arcadas e o abalo emocional vivenciado, em decorrência da negativa de cobertura do plano de saúde.

Na decisão de ID 246329315, foi indeferida a prova oral vindicada pelo autor, tendo sido acolhida, entretanto, a juntada de novos documentos apresentados pelo demandante, posto que não encerrada a instrução processual, tendo sido aberto prazo para as rés terem vista e se manifestarem, a fim de evitar eventual alegação de cerceamento de defesa.

As empresas rés não se manifestaram, conforme certidão de ID 247721954, sendo os autos conclusos para sentença. É o relato do necessário, conquanto dispensado, conforme art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95.

DECIDO.

Inicialmente, cumpre rejeitar a carência da ação por suposta ilegitimidade passiva da administradora de benefícios ré (CAPITAL), ao argumento de que somente a operadora deveria ser acionada, uma vez que o consumidor a indica na petição inicial, como sendo uma das causadoras dos danos material e moral suportados, fato suficiente para demonstrar a pertinência subjetiva para compor a lide, conforme Teoria da Asserção.

Por conseguinte, impende rejeitar as impugnações apresentadas pela primeira ré (Univida).

A impugnação à gratuidade de justiça postulada pelo autor deve ser afastada, pois, em que pese o acesso ao Juizado Especial independa, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas, tem-se que, mesmo em grau recursal, não basta para o acolhimento da aludida impugnação, a simples tese de que o autor não comprovou sua condição de hipossuficiente.

Exige-se, em tal caso, que a parte impugnante produza a necessária prova em contrário, porquanto milita em favor da parte demandante a presunção de hipossuficiência alegada, nos termos do art. 99, § 3°, do CPC/2015.

Portanto, não havendo nos autos prova inconteste capaz de afastar o benefício previsto na Lei nº. 1.060/50 e no art. 5º, LXXIV da Constituição Federal, de se rejeitar a exceção oposta pela requerida.

De igual modo, deve ser rejeitada a impugnação ao valor atribuído à causa pelo demandante, uma vez que a rubrica indicada pelo demandante equivalente ao proveito econômico perseguido por ele (art. 292, inc.

V, do CPC/2015), e que consiste no reembolso das despesas médicas e na indenização imaterial pretendida.

Não havendo, portanto, outras questões processuais a serem apreciadas e estando presentes todas as condições da ação e os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passa-se ao exame do mérito.

De se consignar, por conseguinte, que as questões controvertidas estão suficientemente elucidadas pelos documentos juntados pelas partes, estando o processo em condição de receber julgamento (art. 355, inciso I, do CPC/2015).

Logo, se torna despicienda a colheita de prova oral vindicada pela requerida CAPITAL e consistente na oitiva de seu representante (Ney Brandão) para prestar esclarecimentos sobre a atuação dela, na condição de administradora de benefícios, já que as incumbências legais estão previstas no ordenamento jurídico, não carecendo de prova oral para comprovar o alcance de sua atuação, o que se faz com fulcro no art. 33 da Lei 9.099/95.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, visto que as requeridas são fornecedoras de produtos e serviços, cujo destinatário final é o requerente (arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor).

Assim, não obstante a apontada rescisão contratual entre a operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios, o demandante é o destinatário final da prestação de serviços de saúde em comento.

A responsabilidade civil do fornecedor de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor - CDC, bastando ser demonstrada a falha na prestação do serviço, o dano e o nexo causal.

O fornecedor somente não será responsabilizado se provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou se houve culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros (art. 14, § 3º, incisos I e II, do CDC).

Nesse contexto, o encerramento de contratos de plano de saúde coletivo é regido pelas normas pertinentes ao setor, como é o caso das Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei nº 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Desse modo, em relação à rescisão unilateral, aplica-se o artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n° 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, vedando o distrato unilateral, salvo nos casos de fraude ou inadimplemento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato.

Em complemento, a Agência Nacional de Saúde (ANS), em suas resoluções, assegurara a rescisão unilateral do plano de saúde coletivo, desde que decorrido período de vigência mínimo de 12 (doze) meses, mediante notificação prévia da parte contratante (beneficiário) com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias.

Da análise das alegações trazidas pelas partes em confronto com prova documental produzida, tem-se por incontroverso, porquanto reconhecido pelas demandadas (art. 374, inciso III do CPC/2015), que o plano de saúde coletivo por adesão contratado pelo autor, por meio da administradora CAPITAL e que era operado pela empresa UNIVIDA foi suspenso, no dia 31/03/2025, por desacordo entre as empresas rés, tendo sido o autor comunicado no dia 03/04/2025, enquanto aguardava pela autorização de procedimento cirúrgico formalizado em meados de janeiro/fevereiro de 2025. É incontroverso, ainda, que, não obstante o demandante estivesse adimplente com os pagamentos (ID 238783541), ele não obteve autorização da administradora de benefícios ou da operadora de saúde para o procedimento buscado.

A questão posta cinge-se em verificar se a conduta das partes rés, que se encontram na cadeira de fornecimento no lugar de prestadoras de serviços de saúde, em face ao consumidor, se pautou no exercício regular de um direito que a elas assistia.

Nesse compasso, os documentos apresentados pelo autor: Comunicado de Suspensão (ID 238786314); Comprovantes de Adimplemento (ID 238783541); Pedido de Informações à ANS (ID 238783537); Relatórios médicos (ID 238786304); E-mails (ID 238786312) e Notas Fiscais das despesas médicas (ID 238786306 e ss), se mostram bastante para comprovar que, não obstante o regular adimplemento do autor, ele foi surpreendido pela indevida suspensão de serviços de saúde por parte das rés.

Tal fato configura, portanto, descumprimento do contrato havido entre as partes.

Nesse sentido, a prestação de serviços disponibilizada pelas rés se revelou defeituosa, uma vez que o consumidor cumpriu as suas obrigações contratuais, mas não pode usufruir dos serviços de saúde contratados, suportando a interrupção abrupta da prestação de serviços.

Destaca-se que a narrativa das demandadas, no sentido de que houve inadimplemento da administradora, em face da operadora de saúde, é circunstância que impacta na relação contratual havida entre elas, não podendo ser oposta ao consumidor.

Isso porque, o desacordo comercial entre as empresas fornecedoras não as exime de suas respectivas responsabilidades, em face ao consumidor, especialmente porque é solidária a responsabilidade de todos os fornecedores que integram a cadeia de consumo.

Logo, a condenação das partes rés na obrigação solidária de reembolsar a quantia adimplida pela parte autora para obter o procedimento cirúrgico indicado por seus médicos e que deveria ter sido autorizado pela administradora CAPITAL e prestado pela operadora UNIVIDA, no valor total de R$11.826,02 (onze mil oitocentos e vinte e seis reais e dois centavos), quantia que não restou impugnada pelas partes rés (art. 341 do CPC/2015), é medida que se impõe.

Superada tal questão, no que tange ao pedido de indenização por danos morais, tem-se que razão assiste ao autor em sua pretensão indenizatória, uma vez que apesar de o mero inadimplemento contratual não ocasionar automaticamente danos de ordem imaterial, no caso dos autos, verifica-se que a arbitrária sujeição do consumidor à longa espera de mais de 60 (sessenta) dias, para obter a autorização para procedimento cirúrgico que lhe ocasionava dores e sofrimento, em total descumprimento de seus deveres contratuais, em face do usuário, de fato, teve o condão de ocasionar os danos extrapatrimoniais.

Sobre o tema, não há como negar que, dada a precariedade do serviço de assistência médico-hospitalar hodiernamente prestado pela rede pública de saúde, vincular-se a plano de saúde privado suplanta o mero deleite para se tornar inegável necessidade; e, acima de tudo, garantia à manutenção e ao resguardo da própria dignidade da pessoa humana como sujeito de direitos, de modo que o cancelamento abrupto promovido pela operadora ré com um mês de antecedência acarreta, indubitavelmente, os danos extrapatrimoniais.

No tocante ao quantum devido, mister salientar que a reparação tem três finalidades: reprimir o causador do dano pela ofensa praticada, amenizar o mal sofrido e desestimular a reiteração da conduta.

Caberá, portanto, ao juiz fixar o valor da indenização em consonância com o princípio da razoabilidade, atendidas as condições econômicas do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado.

Sem olvidar que a condenação visa a que o mal não se repita maculando o corpo social.

Por conseguinte, calcada nesses pressupostos, a saber: a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e, ainda, com o escopo de tornar efetiva a reparação, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido da parte de quem o recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador, hei por bem fixar o valor da indenização a título de danos morais em R$4.000,00 (quatro mil reais).

Forte nesses fundamentos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial para: a) CONDENAR as partes requeridas solidariamente a RESTITUÍREM ao autor a quantia de R$11.826,02 (onze mil oitocentos e vinte e seis reais e dois centavos), equivalente aos procedimentos médicos custeados por ele, mas de incumbências das rés, a ser monetariamente corrigida pelos índices oficiais do TJDFT (INPC até 31/08/2024 e IPCA a partir de 01/09/2024 - Lei 14.905/24), a partir do ajuizamento da lide (09/06/2025) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês entre 11/01/2003 e 29/08/2024; OU pela Taxa legal se a partir de 30/08/2024 (Lei 14.905/24), a contar da última citação: 29/07/20254 (ID 244393014); b) CONDENAR as partes requeridas solidariamente a PAGAREM ao autor, a título de indenização por danos morais, a importância de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser corrigida monetariamente pelos índices oficiais do TJDFT (INPC até 31/08/2024 e IPCA a partir de 01/09/2024 - Lei 14.905/24), a partir da prolação desta decisão (arbitramento) e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês entre 11/01/2003 e 29/08/2024; OU pela Taxa legal se a partir de 30/08/2024 (Lei 14.905/24), a contar da última citação: 29/07/20254 (ID 244393014).

E, em consequência, RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, conforme disposto no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil/2015.

Sem custas e sem honorários (art. 55, caput, da Lei 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo.