TJDFT - 0726422-25.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0726422-25.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LUCIA DE FATIMA TEIXEIRA ALVES REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Lúcia de Fátima Teixeira Alves da Costa ajuizou ação sob o procedimento comum em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF).

As partes foram qualificadas na petição inicial.

A autora, inicialmente, alega que, apesar de ser beneficiária do plano de saúde da ré, teve reiteradamente negada a autorização para realização de sessões de radioterapia, tratamento essencial para conter a progressão de seu quadro clínico, conforme prescrição médica detalhada e respaldada por exames e relatórios técnicos.

Relata histórico de tratamento oncológico desde 2018, com múltiplas cirurgias, internações prolongadas e evolução da doença para metástases hepáticas e abdominais.

Diz que, em diversas ocasiões, o plano de saúde recusou a autorização para radioterapia, mesmo após o envio de justificativas médicas e esclarecimentos técnicos.

Afirma que a negativa persistente comprometeu sua oportunidade de tratamento eficaz, agravando seu estado de saúde e gerando sofrimento físico e psicológico.

Invoca jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça e do e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que, supostamente, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, mesmo quando não previsto no rol da ANS, desde que haja respaldo científico e necessidade comprovada.

Ao fim, a autora requer a concessão de tutela de urgência para que o INAS/DF autorize imediatamente o tratamento de radioterapia.

Em definitivo, vindica a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 20.000,00.

Em decisão sob ID 237082593, a tutela de urgência requerida pela parte autora foi concedida, “para determinar que o INAS-DF autorize, no prazo de 5 dias úteis, o custeio e a consequente realização do procedimento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR), em favor da beneficiária Lúcia de Fátima Teixeira Alves da Costa”.

A parte ré apresentou contestação (ID 242916011), arguindo, inicialmente, que o valor atribuído à causa deve ser meramente estimativo, uma vez que não há pretensão patrimonial direta, mas sim o acesso a serviço público de saúde.

Argumenta que não há possibilidade de expedição de precatório ou requisição de pequeno valor, reforçando que o valor da causa não deve se basear em proveito econômico inexistente, requerendo sua redução para R$ 100,00.

No mérito, defende que sua atuação está vinculada ao princípio da legalidade administrativa, conforme o art. 37 da Constituição Federal, e que, por ser pessoa jurídica de direito público, não se submete às normas da ANS, as quais regulam apenas entidades privadas.

Alega que a cobertura dos procedimentos está condicionada às Diretrizes de Utilização (DUT) do plano GDF Saúde, conforme previsto na Portaria 127/2024; e que o procedimento solicitado pela autora não se enquadra nas condições técnicas exigidas.

Aduz que a negativa de cobertura foi fundamentada em critérios técnicos e científicos, com base em parecer médico que indicou ausência de evidência robusta de benefício clínico para o caso específico.

Sustenta que tais decisões administrativas não podem ser objeto de controle judicial, por se tratar de matéria sob reserva da Administração, invocando o princípio da separação dos poderes.

Quanto à alegação de danos morais, argumenta que não houve ato ilícito, pois a negativa está amparada em norma contratual e regulamento interno.

Assevera que não há comprovação de piora no estado de saúde da autora nem de nexo causal entre a negativa e eventual abalo emocional, destacando que a liminar foi cumprida.

Defende que o mero inadimplemento contratual não configura, por si só, dano moral, e que a recusa pautada em cláusula contratual válida não enseja reparação, conforme jurisprudência citada.

Refuta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com base na Súmula 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça, por se tratar de plano de autogestão.

Argumenta que a revisão contratual deve observar os princípios da boa-fé, da função social do contrato e da mínima intervenção, conforme o Código Civil.

Ressalta que a autorização de procedimentos fora do DUT compromete o equilíbrio atuarial do plano, podendo gerar impacto financeiro e onerar os demais beneficiários e o erário público.

Subsidiariamente, requer a fixação de coparticipação de 5% sobre o custo do tratamento, conforme previsto na legislação e regulamentação interna.

Por fim, solicita que, em caso de condenação, os honorários advocatícios sejam fixados por equidade no valor de R$ 300,00, considerando o caráter inestimável do proveito econômico envolvido em demandas de saúde pública.

Requer, ao final, a improcedência dos pedidos formulados pela parte autora.

A parte autora manifestou-se de forma regular em réplica, ID 245720048, tendo reiterado os argumentos e pedidos iniciais.

Os autos foram conclusos para julgamento.

Relatado, passo à fundamentação e DECIDO.

De início, o INAS impugna o valor atribuído à causa sob o argumento de que, em demandas que versam sobre acesso a serviços de saúde, não há pretensão patrimonial direta, mas sim obrigação de fazer estatal consubstanciada na prestação do serviço público de saúde.

Sustenta que os valores indicados têm caráter meramente estimativo, seja pela impossibilidade de se precisar, desde o início, o custo exato dos tratamentos, seja pela ausência de proveito econômico mensurável.

Alega, ainda, que não há possibilidade de expedição de precatório ou requisição de pequeno valor em razão da natureza da obrigação, o que reforçaria a tese de que o valor da causa vem sendo incorretamente fixado pelas partes adversas.

Com base nesses fundamentos, requer a redução do valor da causa para R$ 100,00.

Apesar dos argumentos expostos, a impugnação não merece acolhida.

Conforme entendimento consolidado pela Câmara de Uniformização de Jurisprudência no IRDR 03, as ações que versam sobre direito à saúde, ainda que tenham por objeto obrigação de fazer, devem observar critérios razoáveis na fixação do valor da causa, especialmente quando envolvem pedidos cumulados de tutela provisória e indenização por danos morais.

Quer-se dizer que o valor da causa, nesses casos, deve refletir minimamente a complexidade da demanda e os efeitos jurídicos pretendidos, ainda que não se trate de execução pecuniária direta.

Ademais, o fato de não haver expedição de precatório ou RPV não é suficiente para justificar a fixação simbólica do valor da causa, sobretudo quando há pedido de condenação em valor certo a título de danos morais, como ocorre na presente demanda.

A jurisprudência do e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios tem reiteradamente rejeitado impugnações semelhantes, reconhecendo que o valor da causa deve guardar proporcionalidade com os pedidos formulados, inclusive quando há pretensão de reparação extrapatrimonial.

Nesse sentido, colhe-se o seguinte precedente: JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

SAÚDE.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.

PLANO DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE TRATAMENTO.

MEDICAMENTO NÃO CONTEMPLADO PELA DUT DO GDF.

IMPRESCINDIBILIDADE DO MEDICAMENTO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

EFICÁCIA COMPROVADA.

RECUSA NÃO LEGÍTIMA.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

PREVISÃO LEGAL.

PARÂMETROS ESTABELECIDOS PELA PORTARIA N. 64/2023.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de recurso inominado interposto pela ré contra sentença que julgou procedente o pedido de autorização da cobertura do medicamento, confirmando a tutela de urgência deferida, e improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Narra a recorrida, que é idosa (64 anos) e foi diagnosticada com uma doença autoimune e rara (poliangiite microscópica - vasculite anca associada).

Aduz que é associada ao plano de saúde do INAS e que, por prescrição médica, foi indicado o uso do medicamento Mabthera (Rituximabe).

Relata que o tratamento com o referido medicamento foi autorizado pelo INAS, tendo a recorrida tomado a medicação em janeiro/2023, julho/2023 e janeiro/2024.

Contudo, afirma que em 27/6/2024, o INAS não autorizou o prosseguimento do tratamento com a medicação anteriormente autorizada, sob a alegação de que o "imunobiológico para tratamento de PAM não está contemplado pela DUT do GDF". 2.

Recurso próprio e tempestivo.

Isento de preparo e de custas. 3.

Em suas razões recursais, o recorrente apresenta impugnação ao valor da causa, pugnando para que seja retificado para R$ 100,00, por se tratar de prestação em matéria de saúde, cujo proveito econômico é inestimável.

No mérito, alega que a sentença não observou as diretrizes de utilização do plano de saúde.

Sustenta que, para se autorizar determinado procedimento ou material, o pedido deve se enquadrar tecnicamente nas condições previamente estabelecidas na DUT, sob pena de violação ao princípio da legalidade.

Aduz que a auditoria médica do GDF-Saúde concluiu que o medicamento não possui cobertura contratual, o que afasta a reivindicação da recorrida.

Aponta que o custeio do referido medicamento compromete consideravelmente o equilíbrio contratual.

Defende que a recorrida não comprovou o fato constitutivo de seu direito, visto a ausência de comprovação da eficácia do fármaco.

Alega que o resguardo do equilíbrio financeiro atuarial do plano impõe o pagamento de quota de coparticipação do valor total da despesa, nos termos do regulamento do INAS (Decreto n. 27.231/06).

Requer, caso seja improvido o recurso, a fixação de honorários por equidade no valor de R$ 200,00. 4.

Não foram apresentadas contrarrazões.

II.

Questão em discussão 5.

A controvérsia consiste em definir: (i) se é devida a retificação do valor da causa; (ii) se a negativa do tratamento de saúde é legítima; (iii) se é devida a cobrança de coparticipação para cobertura do tratamento com o medicamento Mabthera (Rituximabe).

III.

Razões de decidir 6.

Preliminar de impugnação ao valor da causa.

Conforme orientação definida pela Câmara de Uniformização no IRDR n. 3, as ações relacionadas à saúde têm como objeto principal a obrigação de fazer consubstanciada na prestação do serviço de saúde, sendo o valor da causa meramente estimativo.

Portanto, não acolho o pleito do recorrente.

Preliminar rejeitada. (...) (Acórdão 1985250, 0713052-59.2024.8.07.0018, Relator(a): LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA, PRIMEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 28/03/2025, publicado no DJe: 09/04/2025) – g.n.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS.

AUTOGESTÃO.

TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA PELA SEGURADORA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

FIXAÇÃO POR EQUIDADE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

O valor da causa deve corresponder ao proveito econômico pretendido pela parte com a demanda.

Se a segurada pleiteou o fornecimento do fármaco para uso observada a quantidade dos ciclos indicados na prescrição médica, não merece amparo a pretensão da seguradora para que o valor da causa seja retificado para a importância equivalente ao valor da mensalidade do seguro saúde contratado, já que não condiz com o proveito econômico obtido com a demanda.

Rejeitada a impugnação ao valor da causa. (...) (Acórdão 1906089, 0710804-81.2023.8.07.0010, Relator(a): ANA CANTARINO, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/08/2024, publicado no DJe: 27/08/2024) – g.n.

Diante do exposto, rejeito a preliminar de impugnação ao valor da causa.

Procedo com o julgamento do pedido, posto que não existem questões processuais pendentes e estão presentes os pressupostos processuais.

Cinge-se a controvérsia da lide em desvelar se a negativa do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal (INAS/DF) em autorizar o tratamento radioterápico prescrito à autora, Lúcia de Fátima Teixeira Alves da Costa, configura ou não conduta abusiva e ensejadora de reparação por danos morais.

Como visto, a autora, idosa e dizendo-se portadora de carcinoma de células renais metastático, também afirma que apresentou progressão isolada da doença em lesão hepática, sendo recomendada, por equipe médica especializada, a realização de radioterapia estereotática ablativa (SAbR) como forma de controle local da doença e manutenção da linha atual de tratamento sistêmico, menos tóxica e mais eficaz.

Argumenta que, apesar da robusta fundamentação clínica e científica apresentada nos relatórios médicos e exames de imagem, o plano de saúde negou reiteradamente a autorização do procedimento, alegando ausência de evidência científica de benefício clínico em termos de sobrevida, além de considerar a paciente como portadora de doença disseminada, fora dos protocolos praticados.

Sustenta que a negativa da parte ré comprometeu sua oportunidade terapêutica, agravando seu estado clínico e expondo-a a risco de evolução tumoral e necessidade de tratamentos mais agressivos.

O INAS, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa, invocando o princípio da legalidade administrativa, a inaplicabilidade das normas da ANS e do Código de Defesa do Consumidor; e a ausência de elementos caracterizadores do dano moral, requerendo, ao final, a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a fixação de coparticipação e honorários por equidade.

Da prova documental coligida nestes autos, deflui-se que a autora é beneficiária do plano de saúde GDF Saúde, administrado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, conforme comprova a carteirinha do plano desde 25/01/2021 (ID 236745661).

A autora foi diagnosticada em 2018 com carcinoma de células renais papilífero tipo II, tendo sido submetida à nefrectomia esquerda.

Em 2021, apresentou recidiva local, sendo iniciado tratamento com imunoterapia (Pembro + Axitinibe), seguido de metastasectomia em 2023 e complicações intestinais em 2024, culminando na instalação de bolsa de colostomia.

Atualmente, encontra-se em manutenção com Nivolumabe (ID 236745679).

Os exames de imagem realizados entre novembro de 2024 e abril de 2025 (tomografias e ressonância magnética) e colacionados aos autos demonstram progressão isolada da doença em lesão hepática, enquanto as demais lesões apresentam resposta positiva ao tratamento anterior com radioterapia, com redução superior a 50% das dimensões (IDs 236745671, 236745663 e 236745668).

Em acréscimo, o relatório médico do oncologista, datado de 02/05/2025, indica a existência de quadro de oligoprogressão, recomendando radioterapia estereotática ablativa (SAbR) na lesão hepática como estratégia para manter a linha atual de tratamento sistêmico, menos tóxica e mais eficaz (ID 236745672).

Consta ainda dos autos que foram realizadas múltiplas solicitações formais de radioterapia (documentos de 13/11/2024, 21/01/2025, 13/05/2025 e 19/05/2025), acompanhadas de guias médicas e relatórios técnicos, todos subscritos pelo oncologista responsável, Dr.

Eronides Salustiano Batalha Filho (IDs 236745666, 236745669, 236745674 e 236745679).

Essa documentação médica fundamenta a indicação terapêutica com base em literatura científica atualizada, destacando a eficácia da SAbR em casos de oligoprogressão, inclusive com estudos que apontam taxa de controle local de 93% em um ano e sobrevida mediana de 43,4 meses (IDs 236745672 e 236745679).

Não obstante, o plano de saúde réu negou administrativamente o pedido (ID 236745677), alegando ausência de evidência científica robusta (fase III) que comprovasse benefício clínico em termos de sobrevida para o caso específico da paciente, cuja condição clínica foi considerada como doença disseminada com múltiplas lesões ativas, estando fora dos protocolos praticados.

Como se observa, a negativa administrativa do INAS, contestada pela parte autora, foi fundamentada no seguinte parecer técnico: Paciente apresenta doença disseminada, não há evidência científica robusta (fase III) de benefício para o caso específico.

Está com outras lesões ativas.

Sem evidência científica comprovada de benefício clínico no que diz respeito à sobrevida, está fora dos protocolos praticados.

Tal justificativa, contudo, não se sustenta diante da documentação médica acostada aos autos, que demonstra, de forma circunstanciada, a indicação clínica da radioterapia como estratégia terapêutica válida e respaldada por evidências científicas..

O relatório médico subscrito pelo oncologista responsável, Dr.

Eronides Salustiano Batalha Filho, aponta que a autora se encontra em rara oportunidade de tratamento de oligoprogressão, com progressão restrita à lesão hepática, enquanto as demais lesões apresentam resposta positiva ao tratamento sistêmico.

Ainda, foi afirmado, por ele, que a técnica SAbR, conforme estudos citados, apresenta taxa de controle local de 93% em um ano e sobrevida global mediana de 43,4 meses, sendo reconhecida como eficaz em casos de carcinoma de células renais metastático com progressão localizada.

Sabe-se que o INAS é uma entidade de autogestão, conforme art. 2º da Lei Distrital nº 3.831/2006.

Veja-se: Art. 2º O INAS tem por finalidade proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde, denominado GDF-SAÚDE-DF.

Por isso, a parte ré não se submete ao Código de Defesa do Consumidor.

A respeito, o enunciado da Súmula 608 do c.

Superior Tribunal de Justiça estabelece: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (g.n.) Apesar disso, o contrato firmado entre as partes deve observar os princípios da boa-fé, da função social e da probidade, nos termos dos artigos 421 e 422 do Código Civil.

Ademais, a Lei nº 9.656/1998, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, impõe exigências mínimas de cobertura.

Seu artigo 12, inciso II, alínea “g”, dispõe: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) II - quando incluir internação hospitalar: (...) g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. (g.n.) A autora apresentou documentação médica idônea, posterior à sua adesão ao plano; mais que isso, não há nos autos qualquer prova em sentido contrário que afaste a prescrição médica ou que demonstre a existência de alternativa terapêutica eficaz.

A negativa de cobertura, portanto, configura conduta abusiva e ilegal, violadora dos princípios contratuais e da dignidade da pessoa humana.

No que se refere à reparação por danos morais, entendo que a autora faz jus à indenização.

A jurisprudência do e.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios tem reconhecido que a negativa indevida de cobertura, diante de quadro clínico grave e prescrição médica fundamentada, configura violação aos deveres contratuais de boa-fé e cooperação, implicando risco à saúde e à vida do beneficiário.

O dano moral, nesses casos, é presumido, porquanto decorre da própria aflição psíquica e insegurança geradas pela recusa injustificada.

Colha-se dos seguintes arestos: CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAS.

TRATAMENTO MÉDICO.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

VALOR CONDENAÇÃO.

I.

Caso Em Exame: 1.

Apelação civil objetivando a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde ao fornecimento do medicamento "Regorafenibe (Stivarga) 160 mg" para o autor, portador de Câncer de Cólon, e ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de danos morais.

II.

Questões em discussão: 2.

Analisar a obrigatoriedade da cobertura de medicamento oncológico quando há prescrição médica específica e registro na ANVISA; verificar se a negativa de cobertura implica configuração de dano moral indenizável; ponderar a adequação do quantum indenizatório fixado e examinar a correção da fixação dos honorários advocatícios.

III.

Razões de decidir: 3.

Não há inovação recursal, preclusão consumativa ou violação ao princípio da dialeticidade, pois a apelante fundamentou adequadamente suas razões recursais, delimitou os capítulos impugnados da sentença e expôs os motivos pelos quais postula a reforma de forma clara e argumentativa. 4.

A relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ), mas deve observar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, que impõem às partes conduta leal e condizente com a finalidade do contrato. 5.

A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação única de que o fármaco prescrito não está listado no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo.

Precedentes STJ e TJDFT. 6.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do beneficiário, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pela operadora do plano de saúde (artigo 1º, III, da Constituição Federal c/c artigos 421 e 422 do Código Civil c/c artigos 12, I, "b" e "c", II, "b" e "d", artigo 35-C, I, artigo 35-E, IV, da Lei nº 9.656/98). 7.

A recusa injustificada de cobertura para tratamento essencial, em caso de doença grave, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja dano moral in re ipsa, não se tratando de mero aborrecimento cotidiano. 8.

Os danos morais devem ser fixados de forma moderada, atentando-se para os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a gravidade da violação, a repercussão na esfera pessoal da vítima e a capacidade financeira do ofensor.

O valor de R$ 6.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso. 9.

A fixação dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação está em perfeita consonância com o art. 85, §§ 2º e 3º do CPC, mostrando-se adequada à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelo patrono da parte autora.

IV. dispositivo e tese: 10.

Preliminares rejeitadas. 11.

Apelação da parte ré conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: 1) É obrigatório o fornecimento pela operadora de plano de saúde de medicamento, ainda que não esteja destinado no rol da ANS à doença especificada, quando houver prescrição médica específica, respaldo técnico-científico e registro na ANVISA. 2) A recusa indevida de cobertura de medicamento indicado pelo médico assistente enseja a ocorrência de danos morais presumidos. (...) (Acórdão 2020192, 0764542-29.2024.8.07.0016, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2025, publicado no DJe: 31/07/2025) – g.n.

Civil e administrativo.

Ação de conhecimento.

Saúde suplementar.

Plano de saúde coletivo sob o regime de cogestão – cobertura para tratamento de cirurgia de prostatectomia radical robótica – falta de cobertura contratual – imprescindibilidade e eficácia científica demonstradas.

Dano moral – ocorrência.

Recurso desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com danos morais.

A parte autora, com 76 anos, foi diagnosticado com câncer de próstata.

Solicitou a realização de uma cirurgia de prostatectomia radical robótica, devido ao risco de disseminação metastática do câncer.

No entanto, o INAS negou a autorização para o procedimento, alegando que a cirurgia robótica não está coberta pelo plano de saúde. 2.

A sentença confirmou a tutela de urgência que determinou ao INAS a realização do procedimento cirúrgico e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

Questão em discussão 3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se o procedimento médico se enquadra no rol de exceções de cobertura, por não estar listado na DUT do GDF; e (ii) saber se é devido dano moral em razão da recusa na autorização do serviço médico”.

III.

Razões de decidir 4. 4.

O contrato de prestação de serviços de saúde suplementar submete-se às disposições da Lei n. 9.656/1998, com as alterações introduzidas recentemente pela Lei n. 14.454/2022, notadamente do art. 10, § 13 que diz que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) 5. É possível admitir, em caráter de excepcionalidade, a cobertura de procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, observando os parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça no EREsp nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP 6.

E neste sentido, são abordadas duas questões: (i) a eficácia do procedimento médico, assim compreendida como aquela adequada para o tratamento da enfermidade e com resultados reconhecidos pela comunidade médica/científica.

O trabalho científico há de ser de alto nível, na forma estabelecida no Tema n. 1.234, STF, que trata do fornecimento de remédios, mas aplicável nas demais áreas de saúde; (ii) exame da norma e do contrato, a permitir a constituição de obrigação à Operadora de Plano de Saúde de suportar despesas não previstas contratualmente ou de medicamento não inserido no Rol da ANS. 7.

Quanto ao primeiro ponto, o INAS impugnou de forma genérica a inexistência eficácia comprovada do procedimento cirúrgico com a aplicação a técnica de robótica, ou seja, não apresentou qualquer estudo científico em favor da sua tese.

Em sentido oposto, o laudo médico apresentado indicou literatura científica que reconhece melhores resultados funcionais, como preservação da continência e da função erétil (ver IDs 68437426 e 68437450). 8.

Referido estudo científico foi conduzido pelo ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octavio Frias de Oliveira), Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina e Universidade de São Paulo, com ensaio clínico randomizado, com um total de 354 pacientes, e passou pelo Comitê de Ética em Pesquisa do ICESP (IRB No. 21934413200000065).

Além do mais, foi publicado no The Journal of Urology, o que o habilita como trabalho científico com nível internacional. 9.

Nesse contexto, observa-se satisfeito não só o requisito de reconhecimento científico, como também de exceção contratual, porque o INAS não indicou qualquer outra alternativa para o atendimento do paciente. 10.

A negativa de cobertura de procedimento médico a paciente acometido de doença grave enseja indenização por danos morais, porque essa conduta de recusar a autorização detém a carga potencial para agravar o seu estado anímico, gerando angústia e abalo psíquico.

Episódio como esse de recusa injustificada deve ser considerado como dano moral “in re ipsa”, razão pelo qual prescinde de comprovação. (Precedente: AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA). 11.

Considerando as circunstâncias da lide, a condição socioeconômica das partes, a natureza da ofensa e as peculiaridades do caso sob exame, mostra-se razoável e proporcional a condenação da parte recorrente no pagamento da quantia de R$ 5.000,00, a título de reparação por dano moral.

IV.

Dispositivo 12.

Recurso desprovido. 13.

Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei nº 9.099/95, servindo a ementa como acórdão. 14.

Sem custas, ante a isenção legal.

Condeno o recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação. (...) (Acórdão 1977064, 0764836-81.2024.8.07.0016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, TERCEIRA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 10/03/2025, publicado no DJe: 19/03/2025) – g.n.

Visto isso, a negativa de cobertura do tratamento radioterápico prescrito à autora, diante de quadro clínico grave e documentação médica idônea, configura violação aos deveres contratuais de boa-fé e cooperação, implicando risco à saúde e à vida da beneficiária.

A conduta da ré, ao se recusar a autorizar procedimento essencial à continuidade do tratamento oncológico, reitere-se, mesmo após justificativas técnicas detalhadas e respaldo científico, ultrapassa os limites do mero inadimplemento contratual, atingindo diretamente a esfera da dignidade da pessoa humana.

A autora, idosa e em tratamento contra câncer metastático, foi exposta a angústia, insegurança e sofrimento psicológico decorrentes da incerteza quanto à continuidade de seu tratamento, o que justifica a reparação por danos morais.

Dessa feita, em hipóteses como esta, o dano moral é presumido, porquanto decorre da própria aflição gerada pela recusa injustificada em contexto de vulnerabilidade clínica.

Assim, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra proporcional à gravidade da conduta e às circunstâncias do caso concreto.

Quanto à coparticipação, por fim, é legítima a cobrança nos termos do regulamento do plano de saúde, especialmente considerando que o INAS é entidade de autogestão e que a coparticipação constitui fonte de custeio prevista em lei e regulamento interno.

A Portaria nº 64/2023 e o Decreto nº 27.231/2006 estabelecem os parâmetros para tal cobrança, sendo razoável a aplicação da alíquota de 5% sobre o custo do procedimento.

Sendo assim, salvo no que se refere à imposição da coparticipação à parte autora, os pedidos iniciais comportam acolhimento.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por Lúcia de Fátima Teixeira Alves da Costa em face do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, para: a) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 237082593), determinando à ré que autorize e custeie o fornecimento do tratamento de radioterapia estereotática ablativa (SAbR), conforme prescrição médica, enquanto perdurar sua necessidade, observada a coparticipação contratual de 5%; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir da data da sentença por meio da taxa SELIC.

Condeno o réu ao pagamento dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação (Código de Processo Civil, art. 85, §§ 3º, inc.

I).

Sem custas finais, dada a isenção da parte ré, cabendo-lhe reembolsar o que tiver sido adiantado.

Com o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de praxe, se nada for requerido.

Sentença registrada eletronicamente e sujeita ao reexame necessário, posto que não se limite à condenação da ré ao pagamento da indenização arbitrada.

Publique-se.

Intimem-se.

Carlos Fernando Fecchio dos Santos Juiz de Direito Substituto (documento datado e assinado eletronicamente)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VAFAZPUB 1ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0726422-25.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: LUCIA DE FATIMA TEIXEIRA ALVES REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DESPACHO É caso de julgamento antecipado do mérito, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, posto que as questões discutidas não dependem, para a solução do caso, da produção de mais provas, bastando, para tanto, as que já foram carreadas.

Assim, anote-se conclusão para Sentença.

CARLOS FERNANDO FECCHIO DOS SANTOS Juiz de Direito Substituto