TJDFT - 0719346-29.2025.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0719346-29.2025.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: JOSE MILTON CAMELO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA JOSÉ MILTON CAMELO ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência em face de BRADESCO SAÚDE S.A., sob a alegação de negativa indevida de cobertura de prótese Endo-Model, indicada por pelo médico assistente, para substituição de prótese provisória instalada após grave quadro de osteomielite e infecção óssea.

Alega o autor ser beneficiário ativo do plano de saúde administrado pela requerida e que necessita, com urgência, da substituição da prótese provisória, sob risco de agravamento clínico, dor intensa, fratura do espaçador e até mesmo sepse.

A negativa da ré fundamenta-se na ausência de cobertura da prótese no rol de procedimentos da ANS, o que o autor reputa abusivo.

Requer a concessão de tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, a aquisição e instalação da prótese Endo-Model, nos moldes indicados pela equipe médica assistente.

Assim resumida a matéria, passo a fundamentar e decidir: O pedido de tutela de urgência somente pode ser acolhido quando, nos termos do artigo 300 do CPC/2015, se acha configurada a probabilidade do direito alegado e o perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo.

Segundo a doutrina, ao eleger o “conceito de probabilidade do direito”, “... o legislador adscreveu ao conceito de probabilidade uma ‘função pragmática’: autorizar o juiz a conceder ‘tutelas provisórias’ com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sido colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato).

A probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.

O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder ‘tutela provisória’.” (MARINONI, Luiz Guilherme et alii, Novo curso de processo civil, vol. 2, São Paulo, RT, 2015, p. 203) No que concerne ao requisito do “perigo de danos ou riscos ao resultado útil do processo”, a doutrina ensina que: “O risco está relacionado com a efetividade da tutela jurisdicional, mas, indiretamente, diz respeito ao próprio direito material, subjetivo ou potestativo.

Está vinculado à duração do processo e à impossibilidade de a providência jurisdicional, cuja eficácia esteja em risco, ser emitida imediatamente.

O risco a ser combatido pela medida urgente diz respeito à utilidade que a tutela definitiva representa o titular do direito.

Isso quer dizer que o espaço de tempo compreendido entre o fato da vida, em razão do qual se tornou necessária a intervenção judicial, e a tutela jurisdicional, destainada a proteger efetivamente o direito, pode torná-la praticamente ineficaz.

Nesse período podem ocorrer fatos que comprometam sua atuação efetiva. É o fenômeno que a doutrina italiana denomina de período da infruttuosità.” (BUENO, Cássio Scarpinella (coord.), Comentários ao código de processo civil, São Paulo, Saraiva, 2017, p. 931-932).

No caso concreto, a probabilidade do direito está satisfatoriamente demonstrada por meio dos relatórios médicos acostados, que atestam, de forma fundamentada, a necessidade clínica urgente da colocação da prótese Endo-Model, sob pena de agravamento do quadro do autor, que apresenta, inclusive, histórico de internações e complicações infecciosas.

Além disso, o relatório médico dá conta de que o autor “permanece com limitação funcional grave, dor, dificuldade de deambulação e risco elevado de fratura do espaçador, o que agravaria seu quadro clínico e funcional” (id 244947172) A recusa da requerida, por sua vez, funda-se exclusivamente na ausência da prótese no rol de cobertura da ANS.

Ocorre que, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, não podendo restringir ou limitar tratamentos indicados como imprescindíveis pelo médico assistente, sobretudo quando a doença está coberta contratualmente. À propósito confira-se o recente julgado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO.

ENOXAPARINA.

MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ.

RECURSO NÃO CONHECIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 60 mg, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto risco.

A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina 60 mg, prescrito para gravidez de alto risco, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4.

A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 5.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. 7.

Quanto ao dano moral, o exame das alegações recursais revela a pretensão de rediscutir as conclusões do acórdão quanto à existência de falha na prestação de serviço, ao nexo causal e à sua caracterização, o que demanda reavaliação de provas.

Nesse ponto, reafirmo a jurisprudência desta Corte, que vem reconhecendo a ocorrência de danos morais diante da injusta recusa de cobertura securitária médica quando a negativa agrava a situação de aflição psicológica da beneficiária, como no caso em exame, no qual a recorrida se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante do risco de aborto e morte. 8.

Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso não conhecido. (REsp n. 2.204.321/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Com efeito, o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura de atendimentos emergenciais, entendidos como aqueles que envolvam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, situação na qual se enquadra o presente caso, diante do risco de perda funcional definitiva do membro, fraturas e agravamento infeccioso.

O artigo 10, inciso VII, do mesmo Diploma determina que, em se tratando de próteses, essas somente não são caso de cobertura obrigatória quando não estiverem ligadas ao ato cirúrgico, como não é o caso do autor, na medida em que a implantação da prótese, como dito no relatório médico, guarda inteira pertinência com a cirurgia definitiva no joelho esquerdo do requerente.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, ao incluir o §12 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, reforça que o rol da ANS constitui referência mínima de cobertura, sendo plenamente exigível a cobertura de tratamentos complementares e próteses essenciais, ainda que personalizadas, quando houver indicação médica fundamentada, como ocorre in casu.

Com efeito, reza o §13 deste artigo que: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Quanto ao perigo de dano, este se revela evidente: o autor é idoso, diabético, obeso, hipertenso, com mobilidade severamente reduzida, utilizando prótese provisória já vencida, com risco de fratura, perda óssea adicional e sepse, conforme relatado pelo médico assistente (id 244947172).

A postergação do tratamento representa risco real e concreto à sua integridade física e qualidade de vida, na medida em que a manutenção prolongada do tratamento atual com espaçador aumenta o risco de fratura do espaçador, perda funcional irreversível e necessidade de amputação do membro, conforme declarado pelo médico assistente no referido relatório.

Presentes, portanto, os pressupostos legais, é cabível a concessão da medida de urgência vindicada.

Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar ao réu que autorize e custeie, integralmente, no prazo de até 3 (três) dias, contados da intimação desta decisão, o fornecimento e instalação da prótese Endo-Model indicada no relatório, bem como todos os insumos e procedimentos cirúrgicos associados, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada, inicialmente, ao valor de R$60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de majoração ou outras medidas coercitivas em caso de descumprimento.

Confiro à presente decisão força de mandado a ser cumprida com urgência em regime de plantão Emende-se a inicial para informar o endereço eletrônico (e-mail) e número de telefonia móvel (com whatsapp) ou outro meio eletrônico, por meio dos quais receberá as próximas comunicações processuais, consoante as regras constantes do Provimento da Corregedoria n. 12/2017 (com a redação dada pelo Provimento n. 70/2024), apresentando, de igual modo, os dados da parte ré para a mesma finalidade, no prazo de 15 (quinze) dias.

Tendo em vista a decisão proferida pela e.

Segunda Vice-Presidência deste Tribunal nos autos do PA SEI 0002515/2025, que determinou a “prorrogação da suspensão do recebimento de processos enviados pelas unidades judiciais, listadas no ofício 4201180 (Processo SEI 0002515/2025), pelo 1º, 2º e 3º NUVIMEC durante o prazo de 90 (noventa) dias, a contar de 5 de maio de 2025”, deixo de designar a audiência de conciliação prevista no artigo 334 do CPC.

Promova-se a citação, preferencialmente por meio de correspondência eletrônica (e-mail) e/ou aplicativo de mensagem (whatsapp), para a apresentação de resposta, esclarecendo-se que esta deverá apresentada no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da citação, sob pena de revelia.

Anote-se que, no caso de parceiros eletrônicos, a citação deverá ser realizada via sistema.

Sendo infrutífera a citação pela via eletrônica, proceda-se à citação pessoal no endereço declinado na inicial.

Em caso de resultado infrutífero, promova-se a pesquisa de endereço da parte ré no Banco de Diligências (BANDI) e no sistema CEMAN deste Tribunal, e também no sistema PJE.

Ato contínuo, expeça(m)-se carta(s) de citação, com Aviso de Recebimento (AR), para todos os endereços encontrados e não diligenciados.

Restando infrutífera a citação pessoal, defiro desde já a realização de pesquisa de endereços do(a)(s) ré(u)(s) pelos sistemas informatizados à disposição deste Juízo Cível.

Ato contínuo, expeça(m)-se carta(s) de citação, com Aviso de Recebimento (AR), para todos os endereços encontrados e não diligenciados.

Não se logrando êxito na citação após concluídas essas diligências, considerar-se-ão automaticamente esgotadas as tentativas de localização da parte ré para citação pessoal, ficando desde já determinado à Secretaria que providencie imediatamente a citação por edital, independentemente de requerimento da parte autora, nos termos do artigo 256, inciso II, e §3º do CPC, com prazo de 20 dias; neste caso, publique-se o edital, na forma do art. 257, II, do CPC e, transcorrido o prazo, sem apresentação de defesa, certifique-se e encaminhem-se os autos à Curadoria Especial.

Apresentada a contestação, intime-se a(s) parte(s) autora(s), para manifestação em réplica no prazo máximo de 15 (quinze) dias (art. 351 do CPC/2015), anotando-se em seguida a conclusão do feito para as providências preliminares.

Caso seja apresentada reconvenção, anote-se, de imediato, a conclusão para decisão acerca de sua admissibilidade (art. 343, CPC).

Todos os documentos destinados à prova das alegações das partes deverão ser anexados à petição inicial ou à contestação, não se admitindo a juntada posterior, salvo se cabalmente comprovada a hipótese prevista no art. 435 do CPC.

Havendo a juntada de documentos novos, intime(m)-se a parte contrária, para manifestar-se no 15 (quinze) dias e nos termos do disposto no art. 436, após o que será analisado o cabimento da juntada, nos termos do art. 435 do CPC, conjuntamente com eventual saneamento e organização do processo.

Findo o prazo para réplica, com ou sem manifestação, ou nos casos de revelia e/ou contestação por negativa geral, anote-se a conclusão do feito para decisão (art. 357 do CPC), após a qual as partes deverão, salvo determinação em sentido diverso, ser intimadas para eventual manifestação, no prazo comum de 5 (cinco) dias.

Os mandados destinados ao cumprimento por oficial de justiça de qualquer decisão ou despacho exarado nos autos serão assinados pelo Diretor de Secretaria ou seu substituto legal, observando-se a regra do artigo 250, VI, do CPC, ficando dispensada a assinatura judicial.

As partes ficarão dispensadas do pagamento das custas processuais remanescentes se chegarem a uma solução conciliatória da lide (transação) antes da prolação da sentença, e, vindo o réu a reconhecer a procedência do(s) pedido(s), cumprindo integralmente a prestação reconhecida, os honorários advocatícios serão reduzidos à metade (art. 90, §§3º e 4º, CPC).

Em cumprimento ao disposto no artigo 11 da Portaria Conjunta TJDFT n. 29/2021, ficam as partes, por este ato, notificadas a manifestar sua adesão voluntária ao “Juízo 100% digital”, regulamentado pela Resolução n. 345, de 9/10/2020 do Conselho Nacional de Justiça, no prazo de 05 dias, sob pena de aceitação tácita.

Cite(m)-se.

Intime(m)-se.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta decisão.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito