TJDFT - 0725444-51.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0725444-51.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALAOR JOSE TOLEDO D E C I S Ã O Agravo de Instrumento – Tutela Provisória de Urgência – Plano de Saúde – Curativo a Vácuo – Probabilidade de Provimento do Recurso – Ausência – Indeferimento.

Nos termos do parágrafo único do artigo 995 do Código de Processo Civil, a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a concessão de efeito suspensivo dependem da cumulação dos requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação.

Entendo ausentes os requisitos aptos ao deferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal.

De início, a probabilidade de provimento do recurso estará intimamente ligada à verificação realizada na origem a respeito dos requisitos constantes do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência.

Ou seja, deve o órgão recursal perquirir se, no momento da prolação da decisão agravada, houve acertada conclusão do Juízo sobre os elementos iniciais de prova, a tese jurídica disposta na causa de pedir e o risco de dano grave.

Aliás, como ressaltou o Ministro Luiz Fux (Curso de Direito Processual Civil, Volume I, 3º Edição, página 925), ao tratar da finalidade dos recursos, "o órgão encarregado da sua análise realiza um exame pretérito sobre todas as questões suscitadas e discutidas, para o fim de verificar se o juiz, ao decidir, o fez adequadamente".

Nesse sentido, apesar da necessidade de se verificar de forma mais aprofundada a questão, não vislumbro, de plano, erro evidente na Decisão agravada, a se concluir pela ausência de probabilidade de provimento do recurso da parte agravante.

Com efeito, ao menos para mim, o Juízo de origem atuou com acerto ao deferir o pedido de tutela de urgência da parte agravada nos seguintes termos, in verbis: “Trata-se de ação indenizatória cumulada com danos morais e pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por ALAOR JOSE TOLEDO em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, conforme petição inicial sob ID 238801842.

A parte Demandante narra, em apertada síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela Demandada, sob a carteira de número 601012657420078.

Informa que, em razão de complicações graves após cirurgia de emergência para correção de abdome agudo secundário a hérnia encarcerada, encontra-se internado desde 16 de abril de 2025 no Hospital Home.

Relata que, no pós-operatório, evoluiu com quadro de choque séptico grave e apresentou complicação infecciosa na ferida operatória, com necrose e deiscência parcial da sutura, exigindo reabordagem cirúrgica.

Menciona que a ferida cirúrgica possui características complexas, com perda tecidual e risco elevado de cronicidade e infecções adicionais.

Diante do quadro clínico, a equipe médica indicou a Terapia por Pressão Negativa (curativo a vácuo) como única alternativa eficaz para controle da ferida, prevenção de infecções e estímulo à cicatrização, conforme Relatório Médico sob ID 238806529 e Evolução do paciente sob ID 238806531.

Contudo, a operadora Demandada negou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de que o caso não se enquadra na Diretriz de Utilização Técnica nº 148 da ANS, que limita a cobertura obrigatória da TPN a úlceras de pé diabético grau ≥ 3, conforme documento sob ID 238806527.

Sustenta a parte Autora que a negativa é indevida, pois a terapia decorre diretamente da cirurgia de emergência previamente autorizada e coberta pelo plano, sendo uma continuidade lógica e necessária do tratamento.

Argumenta que a recusa desconsidera a gravidade de seu estado de saúde e a prescrição médica.

Aduz que, em decorrência da negativa, a família tem arcado com os custos do tratamento, que já somam R$ 8.747,00 em 9 dias, valor incompatível com a manutenção particular e contínua do procedimento, conforme Notas Fiscais (DANFe) sob IDs 238806533, 238806535 e Taxas Hospitalares sob IDs 238806532, 238806541.

Alega a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica, ainda que a Demandada seja entidade de autogestão, pois tal característica não a desobriga de fornecer o tratamento necessário quando a doença e o procedimento estão cobertos.

Invoca a inversão do ônus da prova.

Discorre sobre a ilegalidade da negativa da cobertura, citando precedentes de Tribunais de Justiça que afastam a restrição da DUT 148 para casos de TPN, em face da natureza exemplificativa do rol da ANS, especialmente após a Lei nº 14.454/2022.

Aponta a violação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

Requer o ressarcimento dos valores já despendidos a título de danos materiais.

Em relação à tutela de urgência, defende a presença dos requisitos legais: a probabilidade do direito, diante da relação contratual, da cobertura do evento cirúrgico e da ilicitude da negativa frente à prescrição médica e jurisprudência; e o perigo de dano, em razão do risco iminente de agravamento do quadro clínico, infecção generalizada e óbito, além da impossibilidade financeira de custear o tratamento particular e contínuo.

Ressalta o sopesamento de riscos, pendendo a balança para o risco à vida do Autor.

Pede a concessão da liminar, em caráter inaudita altera pars, para determinar que a Ré autorize e custeie integralmente a TPN, incluindo insumos, equipamentos e taxas, sob pena de multa diária.

Formula pedidos de concessão da prioridade de tramitação (Autor com 85 anos), gratuidade de justiça, decretação de sigilo processual, concessão da tutela de urgência, citação da Demandada, procedência final para confirmar a tutela e condenar a Ré ao ressarcimento dos danos materiais e morais, aplicação do CDC com inversão do ônus da prova e condenação em custas e honorários.

Manifesta desinteresse na audiência de conciliação. É o relatório.

FUNDAMENTAÇÃO Passo a analisar as preliminares arguidas e o pedido de tutela de urgência. a.

Da Prioridade de Tramitação A parte Autora, ALAOR JOSE TOLEDO, requer a concessão de prioridade na tramitação do processo, em virtude de sua idade.

A documentação sob ID 238806522 ("1 - Identidade Alaor") demonstra que o Demandante possui 85 anos.

O Estatuto do Idoso (Lei Federal nº 10.741/2003), em seu artigo 71, assegura prioridade na tramitação dos processos e procedimentos judiciais às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos.

Ademais, a Lei nº 13.466/2017 acrescentou o § 2º ao artigo 3º do Estatuto da Pessoa Idosa, garantindo prioridade especial aos maiores de 80 (oitenta) anos em relação aos demais idosos.

Considerando a idade do Autor, amplamente comprovada, o pedido de prioridade de tramitação se enquadra perfeitamente nas disposições legais pertinentes.

Assim, DEFIRO o pedido de prioridade especial na tramitação do presente feito, na forma do artigo 71 do Estatuto do Idoso e do § 2º do artigo 3º da Lei nº 13.466/2017.

Proceda a Secretaria às anotações necessárias. b.

Do Sigilo Processual A parte Demandante pugna pela decretação de sigilo processual, sob a alegação de que a ação versa sobre direito à saúde e contém documentos médicos íntimos, protegidos pelo direito constitucional à intimidade e pela Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) [10, 11, 12, 73 b]. É certo que o artigo 189, inciso III, do Código de Processo Civil, estabelece que os processos em que constem dados protegidos pelo direito constitucional à intimidade podem tramitar em segredo de justiça.

De igual modo, a LGPD visa proteger dados pessoais, inclusive os dados sensíveis como os relacionados à saúde, conforme citado na petição inicial.

A preservação do sigilo médico é um dever profissional.

Entretanto, a análise dos autos revela que a própria parte Demandante, ao instruir a petição inicial sob ID 238801842, colacionou os documentos médicos que, em tese, justificariam o pedido de sigilo, tornando-os acessíveis publicamente no sistema PJe (nível de sigilo 0 - Público).

A documentação relativa ao quadro clínico, necessidade do tratamento e negativa da operadora (IDs 238806529, 238806531, 238806527, entre outros) foi apresentada sem qualquer restrição de acesso pela própria parte que agora requer o sigilo.

Em que pese a natureza sensível dos dados médicos, a publicidade dos autos já foi estabelecida pela conduta da própria parte Autora ao apresentar a documentação de forma pública na Petição Inicial.

A publicidade dos atos processuais é a regra em nosso ordenamento jurídico (art. 11 do CPC, art. 5º, LX, da Constituição Federal).

O segredo de justiça constitui exceção e deve ser aplicado em hipóteses restritas, o que, neste momento processual, não se justifica, na medida em que a própria parte interessada tornou públicos os dados que pretende resguardar.

Portanto, INDEFIRO o pedido de decretação de sigilo processual. c.

Da Gratuidade de Justiça O Demandante postula a concessão dos benefícios da justiça gratuita, alegando hipossuficiência financeira diante das despesas extraordinárias e elevadas de seu tratamento de saúde [13, 15, 17, 73 c].

Apresenta Declaração de Hipossuficiência sob ID 238806526.

A petição inicial esclarece que o Demandante é aposentado, com renda mensal líquida de R$ 1.903,91 da previdência privada e R$ 1.903,91 do INSS, totalizando aproximadamente R$ 3.807,82, conforme documentos sob IDs 238806537 e 238806538.

Contudo, enfrenta custos diários significativos com terapias, cuidadores, técnico de enfermagem, consultas, medicações e insumos hospitalares.

Os documentos sob IDs 238806533, 238806535, 238806532 e 238806541 evidenciam despesas com curativos e taxas hospitalares que já superam R$ 8.747,00 em apenas 9 dias.

A própria narrativa autoral indica que sua subsistência está sendo complementada por familiares, diante do comprometimento de sua renda com o tratamento de saúde.

Os artigos 98 e 99 do Código de Processo Civil e o artigo 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal asseguram o direito à gratuidade da justiça àqueles que comprovem insuficiência de recursos para arcar com as custas e despesas processuais.

A alegação de insuficiência de recursos por pessoa natural presume-se verdadeira, nos termos do § 3º do art. 99 do CPC.

A documentação apresentada (IDs 238806537, 238806538) e a demonstração dos elevados custos do tratamento (IDs 238806533, 238806535, 238806532, 238806541) corroboram a situação de hipossuficiência alegada, especialmente considerando as circunstâncias atuais de saúde do Demandante.

Ademais, a assistência por advogado particular não constitui impedimento à concessão da gratuidade, conforme disposto no § 4º do art. 99 do CPC e entendimento jurisprudencial pacífico.

Diante do exposto, verificando que a situação financeira do Autor, especialmente frente às necessidades prementes de seu tratamento de saúde, demonstra a dificuldade em suportar as despesas processuais, DEFIRO o pedido de gratuidade de justiça. d.

Da Tutela Provisória de Urgência A parte Demandante pleiteia a concessão de tutela de urgência para que a Demandada seja compelida a autorizar e custear imediatamente o tratamento com Terapia por Pressão Negativa (curativo a vácuo), conforme prescrição médica.

Nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisemos a presença desses requisitos no caso em tela. · Da Probabilidade do Direito: A relação não é de consumo.

Mas, há probabilidade do direito.

Precedente: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E À SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO (TERAPIA DE PRESSÃO NEGATIVA – TPN).

NECROSE NA PERNA ESQUERDA.

ILEGALIDADE DA RECUSA.

PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS PARA OUTRA SITUAÇÃO.

RISCO DE AMPUTAÇÃO DE MEMBROS.

FINALIDADE DA NORMA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer que julgou procedente o pedido para determinar que o plano de saúde custeie o tratamento de pressão negativa em caso de necrose em perna esquerda, em paciente internada por sepse, com risco de debilidade permanente, amputação ou morte. 2.

Os relatórios médicos juntados aos autos indicam o tratamento, porque a paciente conta com 86 (oitenta e seis) anos, foi internada para tratamento de sepse e também apresenta necrose em extensão em região medial de perna esquerda, com extensão em toda perna, em planos superficiais e profundos.

Submetida à cirurgia para retirada de tecido morto e fétido, a indicação médica é para terapia de pressão negativa para evitar coágulos, controlar infecções e consequentemente evitar a amputação de membro. 3.

A Lei n. 14.454/22 e a jurisprudência do STJ admitem a cobertura excepcional de procedimentos não previstos pela ANS quando houver comprovação de inexistência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro, além do procedimento não ter sido indeferido pela ANS e haver recomendação de órgãos técnicos. 4.

O procedimento de terapia por pressão negativa tem previsão em lista da ANS e é indicado para tratamento da úlcera em pé diabético, tendo como finalidade evitar a amputação de membro ou parte dele (item 148 do Anexo II das Diretrizes de Utilização do Rol da ANS (DUT) – Resolução Normativa 465/2021). 5.

A partir da interpretação axiológica da norma, deve-se realizar a extensão do alcance desta para alcançar sua real intenção: evitar a amputação de membro ou de parte dele.

Esse raciocínio permite a conclusão de ser imperativo o uso da técnica quando for o único tratamento disponível, notadamente porque a recomendação médica visa preservar a perna de amputação ou debilidade permanente, sem descuidar, ainda, do risco de morte. 6.

O instituto apenas se limitou a afirmar que o procedimento não está previsto no rol da ANS para o caso da apelada, sem indicar qualquer justificativa de caráter técnico ou científico para tanto, configurando a ilicitude de sua conduta. 7.

Precedentes: Acórdão 1677539, 07375906320218070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 15/3/2023; Acórdão 1416151, 07041929420228070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 19/4/2022, publicado no DJE: 3/5/2022; Acórdão 1410448, 07372900720218070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 23/3/2022, publicado no DJE: 5/4/2022. 8.

Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1788116, 0705343-49.2023.8.07.0004, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, 1ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/11/2023, publicado no DJe: 29/11/2023.) A Demandada negou a cobertura da TPN com base na Diretriz de Utilização Técnica nº 148 da ANS, que restringe sua obrigatoriedade a úlceras de pé diabético grau ≥ 3, conforme documento sob ID 238806527.

Contudo, a parte Autora demonstra, com o Relatório Médico sob ID 238806529 e a Evolução do Paciente sob ID 238806531, que o tratamento é indicado para uma ferida cirúrgica complexa, resultante de complicações de uma cirurgia de emergência previamente autorizada e coberta pelo plano.

O procedimento de TPN consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS [33, 34, 132 X].

Conforme tese autoral, lastreada em decisões de diversos Tribunais de Justiça (TJDFT, TJRN, TJMT, TJCE) citadas na petição inicial, as Diretrizes de Utilização da ANS, embora sirvam como referência, não podem ser interpretadas de forma restritiva a ponto de afastar a cobertura de tratamento indispensável à recuperação do paciente, quando indicado pelo médico assistente e a doença subjacente é coberta pelo plano.

A Lei nº 14.454/2022 reforçou o caráter exemplificativo do Rol da ANS, indicando que procedimentos não listados, mas baseados em evidência científica e recomendação médica, podem ser de cobertura obrigatória.

No caso presente, a TPN não é um procedimento não listado, mas sim listado no Rol [33, 34, 132 X], sendo a negativa baseada em uma DUT restritiva, cuja interpretação deve ser feita em favor do consumidor e da preservação de sua saúde, especialmente quando se trata de complicação de um evento coberto e a terapêutica é a única eficaz.

A negativa da operadora, ao vincular a cobertura do curativo a vácuo exclusivamente à patologia "úlcera de pé diabético grau ≥ 3", ignora a indicação médica fundamentada e o fato de que o procedimento é necessário para tratar uma grave complicação de uma cirurgia já coberta pelo plano, constituindo uma extensão lógica do tratamento autorizado.

Esta conduta aparenta violar a boa-fé contratual e a própria finalidade do contrato de saúde, colocando o consumidor em situação de desvantagem exagerada, o que pode ser considerado abusivo à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Os elementos apresentados na petição inicial, em especial os relatórios médicos (IDs 238806529, 238806531) atestando a gravidade da ferida e a necessidade da TPN, em conjunto com a negativa da operadora baseada em interpretação restritiva de DUT (ID 238806527), formam um quadro que evidencia a probabilidade do direito do Autor em ter o tratamento custeado pela Demandada. · Do Perigo de Dano: O perigo de dano, requisito essencial para a concessão da tutela de urgência, é patente na situação do Demandante.

Trata-se de um idoso de 85 anos, em estado clínico delicado, internado em ambiente hospitalar com ferida operatória complexa e risco de infecção.

A equipe médica indica a TPN como única terapia eficaz para controle do quadro e prevenção de complicações mais graves.

A não realização ou interrupção desse tratamento pode levar a um agravamento irreversível do estado de saúde, infecção generalizada, sepse e, em última instância, risco real e iminente de óbito.

Ademais, a impossibilidade financeira do Autor em arcar com os elevados custos do tratamento (já R$ 8.747,00 em 9 dias, com custos por aplicação em torno de R$ 4.000,00), demonstrada pelos documentos de renda (IDs 238806537, 238806538) e comprovantes de despesa (IDs 238806532, 238806541, 238806533, 238806535), agrava o perigo, pois a interrupção do custeio particular implicaria na cessação do tratamento vital.

O sopesamento dos interesses em conflito (risco financeiro para a operadora versus risco à vida para o paciente) conduz inequivocamente à necessidade de concessão da medida de urgência para preservar o bem maior, que é a vida e a saúde do Demandante. · Da Concessão Inaudita Altera Pars: A urgência e a gravidade da situação clínica do Autor justificam a análise do pedido liminar sem a prévia oitiva da parte Demandada.

A demora na análise da questão, ainda que por poucos dias, pode comprometer irremediavelmente a saúde e a vida do paciente, tornando inócua qualquer decisão posterior.

Dessa forma, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

O cumprimento da decisão deve ser determinado em prazo exíguo, considerando a urgência do quadro clínico.

O prazo de 2 (dois) dias corridos se mostra adequado para que a operadora adote as providências administrativas necessárias à autorização e custeio do tratamento.

A cominação de multa diária (astreinte) é cabível e necessária para assegurar a efetividade da decisão judicial, nos termos dos artigos 536 e 537 do CPC.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento, sugerido pela parte Autora, mostra-se razoável e proporcional, tendo em vista a capacidade econômica da Demandada e a relevância do bem jurídico tutelado (vida e saúde).

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento nos artigos 300 e seguintes do Código de Processo Civil, e artigo 84, § 3º do Código de Defesa do Consumidor, além das leis específicas e princípios aplicáveis: 1.

DEFIRO o pedido de prioridade especial na tramitação do feito, nos termos do artigo 71 do Estatuto do Idoso e artigo 3º, § 2º, da Lei nº 13.466/2017.

Proceda a Secretaria à anotação correspondente. 2.

DEFIRO o pedido de gratuidade de justiça formulado pela parte Autora, nos termos do artigo 98 e 99 do Código de Processo Civil e artigo 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal.

Anote-se. 3.

INDEFIRO o pedido de decretação de sigilo processual, pelos motivos expostos na fundamentação. 4.

DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência, em caráter liminar e inaudita altera pars, para determinar que a Demandada, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, proceda à imediata autorização e custeio integral do tratamento com Terapia por Pressão Negativa (TPN), também conhecida como curativo a vácuo, para o Demandante ALAOR JOSE TOLEDO, incluindo todos os insumos, equipamentos e taxas necessários à sua execução, exatamente conforme prescrição da equipe médica assistente, noticiada nos autos (IDs 238806529, 238806531). 5.

O cumprimento da presente decisão deverá ocorrer no prazo máximo de 2 (dois) dias corridos, a contar da intimação da Demandada. 6.

Em caso de descumprimento da obrigação de fazer imposta, fixo multa diária (astreinte) no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a incidir a partir do terceiro dia corrido após a intimação, reversível em favor da parte Autora, sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas, indutivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento da ordem (CPC, art. 536, § 1º), bem como a apuração de eventual crime de desobediência. 7.

Encaminhe-se o mandado por OFICIAL DE JUSTIÇA DIANTE DA URGÊNCIA.” Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta, em síntese, tratar-se de tratamento não previsto no rol da ANS para o diagnóstico apresentado pelo agravado.

Pois bem.

Na espécie, a parte agravada apresentou complicações médicas após a realização de procedimento cirúrgico, com infecção na ferida operatória, com necrose.

Os médicos assistentes, então, indicaram a Terapia por Pressão Negativa (curativo a vácuo) como única alternativa eficaz para controle da ferida, prevenção de infecções e estímulo à cicatrização.

A agravante sustenta não ter havido “registro de solicitação formal no sistema da operadora, para análise da viabilidade de custeio do curativo à vácuo”, além de a ANS prever o curativo a vácuo apenas “para pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau igual ou maior que 3, de acordo com a classificação de Wagner”.

Tratando-se de procedimento previsto no rol da ANS, sua efetiva indicação para o quadro dos autos deve ser objeto de contraditório, além de eventual dilação probatória.

Entretanto, o perigo de dano reverso é muito maior que o risco de dano causado pela concessão do efeito suspensivo pleiteado.

Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, porquanto o conjunto probatório apresentado foi insuficiente para afastar, em cognição sumária, a conclusão adotada pelo magistrado de origem, além de não se vislumbrar risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Diante do exposto, INDEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela recursal pleiteada e recebo o recurso apenas em seu efeito devolutivo.

Intime-se o agravado.

Comunique-se ao juízo de origem, dispensando-o das informações.

Após, conclusos.

I.

Desembargador Eustáquio de Castro Relator