TJDFT - 0713538-61.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0713538-61.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: AVILA FIRMINO DE AMORIM DA SILVA REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA I.

RELATÓRIO AVILA FIRMINO DE AMORIM DA SILVA ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais com pedido de tutela provisória em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A..

A autora narrou que, após ter se submetido a cirurgia bariátrica, experimentou significativa perda de peso, o que lhe ocasionou acúmulo de pele, especialmente nas mamas e glúteos.

Essa condição lhe causou transtorno dimórfico, lesões cutâneas com quadros infecciosos de repetição e problemas psíquicos, dificultando sua higiene pessoal e convívio social.

Afirmou que o laudo médico e o relatório do cirurgião plástico, anexos à petição inicial, indicaram a necessidade de cirurgias reparadoras – especificamente lipoenxertia glútea, correção de lipodistrofia, mastopexia com prótese e correção de cicatriz – visando ao reestabelecimento de sua saúde e qualidade de vida.

Contudo, a requerida, administradora de seu plano de saúde, negou a cobertura integral dos procedimentos, sob o fundamento de que não estariam previstos no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A autora sustentou a ilicitude e abusividade da recusa, invocando a relação de consumo e as teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1069, que reconhecem o caráter reparador e a cobertura obrigatória de tais cirurgias pós-bariátricas.

Requereu, em sede de tutela provisória de urgência, a imediata autorização e custeio dos procedimentos e, no mérito, a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 50.000,00.

O processo foi inicialmente distribuído à Vara Cível de Brasília, que, em decisão interlocutória proferida em 17 de março de 2025, reconheceu a relação de consumo entre as partes, mas declinou de ofício a sua competência, determinando a remessa dos autos à Vara Cível do Guará.

Recebidos os autos pela Vara Cível do Guará, foi proferida decisão em 20 de março de 2025, na qual foi deferida a gratuidade de justiça à autora.

No entanto, o pedido de tutela provisória de urgência foi indeferido.

A decisão do Juízo de primeiro grau considerou que, embora a autora apresentasse laudos médicos que indicavam a necessidade das cirurgias reparadoras em decorrência da perda de peso pós-bariátrica, não restou suficientemente demonstrado o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justificasse a concessão da medida liminar.

Foi consignado que a angústia e o desconforto, bem como as dificuldades na higienização e convívio social, não configuravam, naquele momento processual, um risco de dano iminente que demandasse intervenção judicial imediata.

Inconformada com o indeferimento da tutela de urgência, a autora interpôs Agravo de Instrumento, registrado sob o número 0714760-67.2025.8.07.0000.

Em decisão monocrática de 23 de abril de 2025, posteriormente confirmada por acórdão unânime proferido em 30 de junho de 2025 pela 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, o Desembargador Relator manteve o indeferimento da antecipação dos efeitos da tutela recursal.

O acórdão ratificou que, embora os procedimentos cirúrgicos de natureza plástica complementares à cirurgia bariátrica não possuam natureza puramente estética e configurem parte inerente ao tratamento da obesidade, eles não se revestem de caráter emergencial ou de urgência, mas sim de natureza eletiva.

Assim, a ausência de comprovação de risco de morte ou agravamento imediato da situação clínica da autora, caso as cirurgias não fossem realizadas de imediato, inviabilizou a concessão da tutela provisória.

O Tribunal ressaltou ainda a prerrogativa da operadora de plano de saúde de se valer do procedimento de junta médica para dirimir dúvidas quanto ao caráter dos procedimentos, conforme o Tema 1069 do STJ.

A requerida apresentou contestação em 28 de abril de 2025, na qual, preliminarmente, impugnou o pedido de assistência judiciária gratuita da autora, alegando a ausência de comprovação de hipossuficiência econômica.

No mérito, defendeu a legalidade da recusa de cobertura, sustentando que os procedimentos pleiteados possuíam caráter estético e não estariam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que seria taxativo.

Argumentou a improcedência do pedido de danos morais, por entender que sua conduta não constituiu ato ilícito passível de indenização e que a recusa se deu em conformidade com as normas setoriais.

A requerida também levantou a suspeita de manipulação e fraude na carta de negativa de cobertura apresentada pela autora, afirmando que tal solicitação não foi encontrada em seu sistema interno.

Subsidiariamente, caso houvesse condenação, requereu que os procedimentos fossem realizados em sua rede credenciada.

Por fim, pugnou pela produção de prova pericial médica para aferir a real finalidade dos procedimentos (estética ou reparadora).

A autora apresentou réplica, na qual reiterou os argumentos da petição inicial, destacando a sedimentação da jurisprudência sobre o caráter não estético das cirurgias reparadoras pós-bariátrica, conforme o Tema 1069 do STJ.

Afirmou que a necessidade das cirurgias decorria da doença (obesidade mórbida) e buscava melhorar a função e a aparência normal.

A autora manifestou desinteresse na produção de outras provas, requerendo o julgamento antecipado da lide, por considerar a matéria unicamente de direito.

Após a determinação deste Juízo para que as partes especificassem as provas que pretendiam produzir, a requerida reiterou o pedido de produção de prova pericial médica para esclarecer a natureza das cirurgias, se reparadoras ou estéticas, sustentando a complexidade da causa.

A requerida também informou seu desinteresse na audiência de conciliação. É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, a preliminar de impugnação à gratuidade de justiça levantada pela ré encontra-se prejudicada, uma vez que este Juízo já deferiu o pedido de justiça gratuita à autora em decisão interlocutória anterior datada de 20 de março de 2025, momento oportuno para sua apreciação.

No mérito, a controvérsia principal reside na obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, de cirurgias plásticas reparadoras indicadas para pacientes pós-cirurgia bariátrica, bem como na configuração e quantificação de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é inequivocamente de consumo, regida, portanto, pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

As normas consumeristas são aplicáveis aos contratos de planos de saúde, conforme entendimento consolidado da jurisprudência pátria.

Nesse contexto, é cabível a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC, quando as alegações forem verossímeis ou a parte for hipossuficiente, o que se coaduna com a presente lide.

A tese central da ré para a negativa de cobertura baseia-se no argumento de que os procedimentos pleiteados teriam caráter meramente estético e não estariam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Contudo, essa argumentação contraria o entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema Repetitivo 1069, que é de observância obrigatória.

Conforme a tese firmada, "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.".

Este entendimento reconhece que, em casos de grandes perdas ponderais decorrentes de cirurgia bariátrica, os procedimentos cirúrgicos para a remoção do excesso de pele, como lipoenxertia glútea, correção de lipodistrofia, mastopexia com prótese e correção de cicatriz, não se confundem com cirurgias puramente estéticas.

As fontes confirmam que a autora foi submetida a gastroplastia (cirurgia bariátrica) há aproximadamente 5 anos e 8 meses, com perda ponderal de 35 Kg, e que sua condição atual de excesso de pele e lipodistrofias é uma sequela direta e necessária do tratamento da obesidade mórbida.

Conforme esclarecimento do Dr.

Márcio Augusto Lacerda, citado pelo voto do agravo de instrumento, a cirurgia plástica pós-emagrecimento é uma "parte efetiva do tratamento proposto à cirurgia bariátrica", não se tratando de procedimento meramente estético, mas de terapia coadjuvante e essencial ao tratamento da redução de estômago.

O laudo médico anexado à inicial (ID 229327555) detalha que a paciente apresenta desequilíbrio psicossocial pela causa inestética, e que as cirurgias reparadoras são necessárias para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida.

A própria ré, em sua defesa, reconhece que a cirurgia reparadora é aquela realizada em estruturas anormais do corpo e geralmente feita para melhorar uma função, o que se encaixa perfeitamente no quadro da autora.

Portanto, a alegação da ré de que o Rol da ANS é taxativo e exclui a cobertura é inaplicável ao caso em tela, haja vista o caráter reparador e funcional dos procedimentos, devidamente amparado por prescrição médica e pelo Tema 1069 do STJ.

A tese da taxatividade do rol não pode se sobrepor ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando a cirurgia se configura como continuidade de tratamento essencial.

Quanto à alegação da ré sobre "indícios de manipulação e fraude" na carta de negativa apresentada pela autora, verifica-se que tal argumentação não foi devidamente comprovada nos autos.

A ré apenas apontou "possíveis manipulações" e que não localizou a solicitação em seus sistemas internos.

No entanto, a mera indicação de inconsistências formais em um documento, sem a produção de prova pericial específica que ateste a falsidade do conteúdo ou que a operadora de fato não negou a cobertura de forma alguma, não é suficiente para desconstituir o direito da autora.

A parte ré, embora alegando fraude, não trouxe elementos probatórios concretos que infirmassem a necessidade da autora ou a sua legítima expectativa de cobertura, nem que a negativa de cobertura, no seu cerne, não tenha ocorrido.

A negativa da operadora quanto à cobertura foi confirmada nos autos.

No que tange ao pedido da ré para produção de prova pericial médica, este se mostra desnecessário para o deslinde da controvérsia no mérito.

Conforme já explicitado, o próprio acórdão do Agravo de Instrumento, ao analisar os documentos médicos acostados, já firmou entendimento de que os procedimentos prescritos à autora não se revestem de natureza meramente estética, mas encerram complemento do tratamento cirúrgico da obesidade.

Embora a perícia possa ser útil para dirimir dúvidas quanto ao caráter de cirurgias plásticas, neste caso, a análise técnica já realizada pelo próprio Tribunal, em harmonia com a vasta jurisprudência sobre o Tema 1069, permite a este Juízo formar seu convencimento sobre a natureza dos procedimentos, tornando a dilação probatória nesse sentido meramente protelatória.

A controvérsia que pendeu em sede de tutela provisória foi a urgência, e não a natureza reparadora em si.

Em relação aos danos morais, a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessário, especialmente quando se trata de cirurgia reparadora pós-bariátrica, que afeta diretamente a saúde física e mental da paciente, bem como sua dignidade e convívio social, gera dano moral indenizável.

A frustração de uma legítima expectativa, somada à situação de fragilidade e angústia da autora em virtude das consequências da cirurgia bariátrica, configura mais do que um mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. É uma agressão à dignidade da pessoa, alcançando sua essência e bem-estar.

A conduta da ré foi inegavelmente danosa ao frustrar o interesse da autora em ter sua saúde recuperada.

No tocante ao quantum indenizatório, o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) pleiteado pela autora se mostra excessivo, destoando dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

A indenização por danos morais não pode ser fonte de enriquecimento ilícito, mas deve ter um caráter compensatório para a vítima e punitivo-pedagógico para o ofensor, visando desestimular a reiteração de condutas semelhantes.

Considerando o sofrimento e os transtornos psicológicos e sociais impostos à autora, bem como a capacidade econômica da ré, e observando os precedentes jurisprudenciais em casos similares, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para compensar o abalo moral sofrido, sem gerar enriquecimento indevido, e cumprir a função punitiva e desestimuladora da condenação.

Por fim, quanto ao pedido subsidiário da ré para que os procedimentos sejam realizados em sua rede credenciada, é legítima a pretensão da operadora de saúde de fornecer o tratamento através de sua rede de prestadores, desde que comprovada a existência de profissionais e estabelecimentos aptos a realizar os procedimentos necessários.

Não havendo nos autos comprovação de insuficiência ou inexistência de rede credenciada apta para as cirurgias especificadas, o custeio deve se dar preferencialmente na rede de serviços própria ou conveniada da AMIL.

III – DISPOSITIVO Diante do exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ÁVILA FIRMINO DE AMORIM DA SILVA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., e, em consequência: 1.

Condeno a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. a autorizar e custear integralmente a realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores de lipoenxertia glútea (código TUSS 30101310X2), correção de lipodistrofia (código TUSS 30101190X2), mastopexia com prótese (código TUSS 30602262X2) e correção de cicatriz (código TUSS 30101786X2), nos exatos termos da prescrição médica, incluindo todos os materiais e honorários profissionais adstritos, a serem realizados preferencialmente por meio de sua rede credenciada, salvo comprovada impossibilidade. 2.

Condeno a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente e com juros de mora a partir da prolação desta sentença (Súmula 362 do STJ), pela Selic. 3.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, com fulcro no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Com o trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.