TJDFT - 0712461-12.2024.8.07.0014

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VARCIVGUA Vara Cível do Guará Número do processo: 0712461-12.2024.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LILIANE DE OLIVEIRA RIBEIRO REU: UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por LILIANE DE OLIVEIRA RIBEIRO em face de UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, com valor da causa em R$ 40.000,00, versando sobre planos de saúde.

A autora, professora atualmente afastada pelo INSS e beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial UNIMED COP BASICO MATER EMPRESARIAL, apresentou diagnóstico de Carcinoma Invasivo da Mama Multifocal (CID 10: C50).

Em sua petição inicial, a demandante informou que sua médica especialista prescreveu 16 sessões de quimioterapia, conforme seu Relatório Médico e Solicitação de Tratamento.

Relatou que as 14 primeiras sessões foram realizadas sem intercorrências, com as guias todas autorizadas pelo plano réu.

No entanto, a guia da 15ª sessão foi negada por "ausência de cobertura contratual", sob a alegação de ser procedimento exclusivo para internados e realizado apenas em ambiente hospitalar, o que não seria o caso da autora, pois a solicitação foi em caráter eletivo, tal qual as 14 sessões anteriores, conforme demonstrou a Guia Anterior - Autorizada.

Diante da negativa e do iminente risco de agravamento da doença, buscou a tutela jurisdicional.

Foi deferida a tutela de urgência pleiteada pela autora, determinando-se à Unimed do Estado do Paraná que autorizasse e custeasse imediatamente as últimas duas sessões de quimioterapia sistêmica, conforme o esquema terapêutico detalhado nos documentos apresentados pela autora, sob pena de multa diária.

Na mesma decisão, foi deferido o benefício da justiça gratuita à parte autora.

A ré opôs Embargos de Declaração, argumentando obscuridade na decisão, ao informar que teria liberado as 15ª e 16ª sessões de quimioterapia antes da recepção da tutela de urgência, juntando Guias de Quimioterapia e uma Conversa de WhatsApp com a autora para corroborar sua alegação.

A autora, por sua vez, apresentou Contrarrazões aos Embargos de Declaração, esclarecendo a cronologia dos fatos e afirmando que a liberação das sessões ocorreu após o ajuizamento da ação e, em grande parte, por força da decisão judicial, conforme datas de sua Guia da 15ª sessão e da própria Conversa de WhatsApp com a autora, que se deu muito tempo depois do início do processo.

Os embargos foram rejeitados por este Juízo, que entendeu não haver qualquer vício a ser sanado, buscando a parte embargante, na verdade, rediscutir o mérito da decisão em sede imprópria.

A ré apresentou Contestação, na qual arguiu preliminares de impugnação ao pedido de justiça gratuita, alegando que a autora possui imóvel e veículo financiados e plano de saúde privado, elementos que, em sua visão, demonstrariam capacidade financeira, e preliminar de ausência de interesse de agir, ao reafirmar que as sessões de quimioterapia foram autorizadas e realizadas, configurando a perda do objeto da ação.

No mérito, a ré reconheceu a obrigação de fazer, admitindo que o tratamento foi liberado e realizado.

No entanto, contestou veementemente o pedido de indenização por danos morais, sustentando que não houve ato ilícito de sua parte e que o dano não restou demonstrado, pois o tratamento foi efetivado, não havendo comprovação de agravamento da condição de dor ou abalo psicológico que justificasse a reparação.

A autora apresentou Réplica à Contestação, refutando as preliminares arguidas pela ré.

Reiterou a necessidade da justiça gratuita, enfatizando sua renda proveniente do INSS, conforme seu Histórico de Créditos do INSS, Extratos Bancários e Declaração de Imposto de Renda, e suas despesas de alto custo com o tratamento oncológico.

Quanto à preliminar de ausência de interesse de agir, a autora reforçou que a negativa de atendimento e a confusão administrativa da ré, que impediu o tratamento sequencial, foram o motivo do ajuizamento da ação, e que o restabelecimento do tratamento ocorreu apenas por força da decisão judicial, causando danos morais.

A autora reiterou, por fim, todos os pedidos formulados na inicial.

Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a autora informou não ter outras provas a produzir, por se tratar de questão de direito, estando o processo em condições de julgamento. É o relatório.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, analiso as preliminares arguidas pela ré.

Da Gratuidade de Justiça A ré impugnou o benefício da justiça gratuita concedido à autora, sob a alegação de que esta possuiria condições financeiras para arcar com as custas e despesas processuais, citando a posse de um imóvel e um veículo financiados, além de ser beneficiária de plano de saúde privado.

No entanto, a análise dos documentos acostados aos autos, como o Histórico de Créditos do INSS, os Extratos Bancários e a Declaração de Imposto de Renda da autora, demonstra que a demandante, embora receba auxílio por incapacidade temporária do INSS no valor de R$ 5.792,03, possui despesas elevadas em razão de seu tratamento oncológico, um imóvel e um veículo financiados, e não dispõe de investimentos significativos.

A Constituição Federal assegura o acesso à justiça integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos.

O Código de Processo Civil, em seu art. 98, estabelece a presunção de veracidade da alegação de hipossuficiência deduzida por pessoa natural, e o art. 99, § 3º, reforça essa presunção.

Ademais, a jurisprudência, incluindo a do C.

Superior Tribunal de Justiça e a deste E.

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, tem adotado um critério objetivo de renda familiar não superior a 5 salários-mínimos, em consonância com as resoluções da Defensoria Pública, como um parâmetro razoável para caracterização da hipossuficiência, sem prejuízo de uma avaliação subjetiva das condições pessoais do requerente, como a existência de doenças graves e despesas de alto custo.

No caso concreto, a condição de paciente oncológica da autora, com o inerente dispêndio com o tratamento, agrava sua vulnerabilidade econômica e reforça a necessidade do benefício, comprovada de forma satisfatória nos autos.

Portanto, a preliminar de impugnação à justiça gratuita é rejeitada.

Da Ausência de Interesse de Agir A ré sustenta a ausência de interesse de agir da autora, sob o fundamento de que as sessões de quimioterapia teriam sido autorizadas e realizadas, configurando a perda superveniente do objeto da ação.

Contudo, a narrativa dos fatos, minuciosamente esclarecida pela autora em sua réplica e contrarrazões aos embargos de declaração, demonstra que a liberação das sessões ocorreu, de fato, após o ajuizamento da demanda e em razão da concessão da tutela de urgência.

A autora comprovou que a negativa inicial da 15ª sessão motivou a busca pelo Poder Judiciário e que o tratamento só foi restabelecido após a intervenção judicial.

O interesse de agir, no caso, não se esgota na mera obtenção do tratamento, mas abrange também a reparação dos danos sofridos em decorrência da conduta abusiva da operadora.

A recusa inicial do tratamento, mesmo que posteriormente revertida por força judicial, gerou aflição e angústia à paciente em um momento de extrema fragilidade, o que, por si só, justifica o prosseguimento da ação para análise do pleito indenizatório.

A situação vivenciada pela autora, que teve que se socorrer da via judicial para garantir a continuidade de um tratamento vital, evidencia a resistência inicial da operadora e a necessidade da tutela jurisdicional.

A preliminar, portanto, é rejeitada.

Do Mérito Da Obrigação de Fazer A controvérsia central do mérito reside na obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento quimioterápico da autora.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara ao dispor sobre a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos.

O artigo 12, inciso I, alínea "c", expressamente prevê a "cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes", e a alínea "d" do inciso II estabelece a "cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar".

No presente caso, a autora foi diagnosticada com Carcinoma Invasivo da Mama Multifocal e teve 16 sessões de quimioterapia prescritas por sua médica assistente, a Dra.

Andreza Karine A.

Souto.

A Carteirinha do Plano de Saúde da autora indica que o plano possui segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, e a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol ANS - Cobertura Obrigatória, prevê a quimioterapia sistêmica como procedimento de cobertura obrigatória.

A recusa da Unimed à 15ª sessão, sob o pretexto de ausência de cobertura contratual e por ser um procedimento exclusivo de internados em caráter eletivo, mostra-se infundada e contraditória.

A autora demonstrou que as 14 sessões anteriores foram realizadas sem problemas e em caráter eletivo.

A operadora não pode interferir na conduta médica prescrita por profissional habilitado e credenciado à sua rede, especialmente quando se trata de tratamento essencial para uma doença grave e expressamente previsto no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.

A jurisprudência dos Tribunais Superiores, inclusive a do Superior Tribunal de Justiça, é uníssona ao afirmar que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que não cabe à operadora limitar o tratamento prescrito pelo médico para doenças cobertas pelo contrato.

A recusa genérica da ré e a alegação de caráter eletivo não se sustentam frente à natureza da doença e à necessidade de continuidade do tratamento.

A própria ré, em sua contestação, reconheceu o direito à obrigação de fazer, afirmando que as sessões de quimioterapia foram liberadas.

Tal reconhecimento corrobora a improcedência de sua negativa inicial e a validade da pretensão autoral de obter a cobertura do tratamento.

Diante da comprovação da doença, da prescrição médica e da abusividade da negativa, a confirmação da tutela de urgência para determinar a continuidade do tratamento é medida que se impõe.

Dos Danos Morais A questão dos danos morais merece especial atenção.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear tratamento de saúde essencial, sobretudo quando se trata de doença grave como o câncer, transcende o mero inadimplemento contratual e atinge a esfera dos direitos da personalidade do consumidor, configurando dano moral.

A Constituição Federal, em seu artigo 5º, caput, e artigo 6º, caput, salvaguarda os direitos à vida e à saúde, bens jurídicos de valor inestimável.

A dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil (CF, art. 1º, III), permeia todo o ordenamento jurídico e exige que a proteção à saúde e à vida seja priorizada.

A negativa injustificada de cobertura, em um momento de fragilidade e vulnerabilidade da paciente, gera sofrimento psíquico, angústia, medo e incerteza quanto à continuidade do tratamento e à própria sobrevida.

Não se trata de um simples aborrecimento, mas de um desrespeito à integridade física e psicológica da autora, que se viu obrigada a buscar o Poder Judiciário para assegurar um direito que lhe era garantido contratual e legalmente.

A jurisprudência pátria é pacífica no reconhecimento de danos morais em casos de recusa indevida de cobertura por planos de saúde, especialmente em situações de doenças graves.

O Superior Tribunal de Justiça tem reiterado que tal recusa "agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário", caracterizando o dano moral in re ipsa, ou seja, que dispensa comprovação específica do abalo, presumindo-se pela própria gravidade da conduta.

O fato de a Unimed ter liberado o tratamento posteriormente, ainda que antes da citação formal conforme sua alegação, não exime a responsabilidade pelos danos morais causados pela negativa inicial e pela necessidade de acionamento judicial.

A autora foi compelida a uma via litigiosa em um momento delicado de sua vida, o que, por si só, demonstra o sofrimento e o desgaste.

A conduta da ré, ao expor a saúde da autora a risco e ao dificultar o acesso a um tratamento vital, revela reprovabilidade.

No que tange à quantificação, o valor deve ser arbitrado com moderação e razoabilidade, considerando a gravidade do dano, a intensidade do sofrimento da vítima, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, a fim de desestimular condutas semelhantes por parte da operadora e compensar o abalo moral sofrido.

Entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra adequada e proporcional, cumprindo as finalidades compensatória e dissuasória da indenização.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na Petição Inicial para: I - Confirmar a tutela de urgência concedida em decisão anterior, tornando-a definitiva, a fim de determinar que a ré, UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, autorize e custeie integralmente as sessões de quimioterapia sistêmica prescritas à autora, LILIANE DE OLIVEIRA RIBEIRO, conforme o esquema terapêutico detalhado no Relatório Médico e na Solicitação de Tratamento, enquanto perdurar a necessidade do tratamento.

II - Condenar a ré, UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

III - Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (somatório da obrigação de fazer na inicial e valor da indenização por danos morais condenado), a serem revertidos ao Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do Distrito Federal, na forma da Lei Complementar Distrital n. 744/2007.

Os juros de mora, no percentual de 1% ao mês sobre a verba fixada a título de danos morais, por se tratar de responsabilidade contratual, incidirão desde a citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil, combinado com o artigo 240 do Código de Processo Civil, até início da vigência da Lei nº 14.905, de 2024, em 30/08/2024, que incidirá a Selic menos o IPCA.

A correção monetária do valor da indenização do dano moral será pelo IPCA e incidirá desde a data do arbitramento, de acordo com a súmula 362 do STJ.

A data será hoje.

Assim, a partir de hoje, os valores serão corrigidos apenas pela Selic, que abrange a correção monetária e os juros de mora.

Após passar em julgado esta sentença, certifique-se e, oportunamente, arquivem-se os autos mediante as anotações pertinentes, no aguardo de eventual provocação executória.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Documento datado e assinado pelo(a) magistrado(a) conforme certificação digital.

Alex Costa de Oliveira Juiz de Direito