TJDFT - 0723539-11.2025.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GDRRS Gabinete do Des.

Renato Rodovalho Scussel NÚMERO DO PROCESSO: 0723539-11.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED AGRAVADO: MARIA JOSE BARBOSA DA SILVA D E C I S Ã O Agravo de instrumento interposto por Unimed do Estado do Rio de Janeiro – Federação Estadual das Cooperativas Médicas contra decisão de deferimento da medida de urgência proferida nos autos n.º 0714587-34.2025.8.07.0003, consistente na autorização da realização das cirurgias plásticas reparadoras (pós-bariátrica) indicadas pelo médico assistente (2ª Vara Cível de Ceilândia/DF).

A matéria devolvida reside na (i)legitimidade da negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras (pós-bariátrica) indicadas pelo médico assistente.

Eis o teor da decisão ora revista: Defiro a gratuidade de justiça.

Anote-se.

Indefiro a tramitação em segredo de justiça, visto que a hipótese dos autos não se encaixa nas hipóteses legais, sem prejuízo de que a parte autora indique especificamente os documentos que contêm dados protegidos pelo direito constitucional à intimidade, sobre os quais poderão ser imposto sigilo.

Quanto ao pedido de tutela provisória de urgência, analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança, haja vista a juntada do relatório médico de ID 235260363, o qual indica a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora.

Sob outra vertente, encontra-se acostado que a recusa do plano de saúde ocorreu sob a alegação de que os procedimentos não constam do rol da ANS.

Como é cediço, estando o procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.968909, 20150111406752APC, Relator: GISLENE PINHEIRO 7ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/09/2016, Publicado no DJE: 30/09/2016.

Pág.: 394-405).

Não bastasse, em 21/9/2022, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que estabelece que o plano de saúde deve cobrir tratamentos que estejam fora do rol da ANS, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Lei nº 9.656/98, Art. 10, §13.

Redação dada pela Lei nº 14.454/22) Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que, conforme relatório médico, a autora corre risco de infecção.

Por fim, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido.

Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à requerida que, no prazo de 15 (quinze) dias, autorize e custeie os seguintes procedimentos cirúrgicos: OPME 30602165 X 2 – MASTECTOMIA SUBCUTÂNEA E INCLUSÃO DA PRÓTESE; e OPME: 0076420728 X 2 - IMPLANTE MAMARIO MOTIVA IMPLANT MATRIX, sob pena de aplicação da multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). [...] A parte agravante sustenta, em síntese, que: (a) “o único procedimento que consta no Rol para pacientes em pós bariátrica é a abdominoplastia conforme DUT d RN 465/2021”; (b) “a cirurgia solicitada pela autora é PROCEDIMENTO ELETIVO, por não haver urgência ou emergência”; (c) “não houve comprovação de risco imediato de vida da autora.

O risco imediato deve ser entendido como a impossibilidade de aguardar qualquer instante, qualquer minuto a mais.

O que não foi o caso”; (d) “a RN 387/2015, em seu artigo 20, em seu parágrafo 1º, autoriza expressamente a exclusão assistencial quando se tratar de ‘procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita”’; (e) “perigo de irreversibilidade do provimento”.

Pede, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao agravo e, no mérito, a reforma da decisão impugnada.

Preparo recursal recolhido. É o breve relato.

Recurso admissível (Código de Processo Civil, art. 1.017).

Hei por bem seguir entendimento jurídico diverso da decisão ora revista e, com isso, deferir a medida de urgência, nos moldes requeridos (Código de Processo Civil, artigo 1.019, inciso I).

A concessão da tutela de urgência, por se tratar de medida excepcional, condiciona-se à demonstração do risco de dano grave (difícil ou impossível reparação) e da demonstração de probabilidade de provimento do recurso (Código de Processo Civil, art. 995, parágrafo único).

Em juízo de prelibação - análise preliminar e não exauriente - das evidências até então catalogadas, a probabilidade do direito está satisfatoriamente demonstrada a ponto de autorizar a concessão da antecipação da tutela.

A questão subjacente refere-se à negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico de cunho “reparador” pós-bariátrica.

Pois bem.

Com relação à definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do tema repetitivo n.º 1.069, firmou a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Com relação ao item “dois” da referida tese jurídica, destaca-se que de plano já se revelaria inviável a concessão da tutela de urgência, uma vez que a matéria envolveria dilação probatória, sob o crivo do contraditório, para se concluir pela abusividade (ou não) da recusa à cobertura, notadamente diante do caráter satisfativo da medida.

Além disso, não estaria suficientemente demonstrado (na origem) o risco iminente à agravada (caráter de urgência/emergência), a ponto de subsidiar a imediata concessão da tutela almejada, sem se aguardar o regular trâmite da demanda.

A parte agravada (49 anos) colaciona laudo médico (cirurgião plástico), datado em 12 de dezembro de 2024, a atestar (id 235260363): [...] Indicação Cirúrgica: Solicita-se a realização de mastopexia com próteses (+- 280cc) devido a ptose mamária e flacidez cutânea associadas à perda ponderal maciça pós-cirurgia bariátrica, com impacto funcional e estético na qualidade de vida da paciente.

Justificativa: A mastopexia é indicada para correção da ptose mamária e excesso de pele, decorrentes da perda substancial de peso e alterações estruturais pós-bariátrica, conforme documentação clinica e exame físico.

A paciente apresenta ptose mamária, prolongamento axilar bilateral e flacidez, com prejuízo na autoestima e desconforto funcional. [...] Conquanto não se desconsiderem os desdobramentos físicos e psicológicos que impactam a vida da grande maioria dos pacientes que se submetem à cirurgia bariátrica, a genérica menção às possíveis complicações inerentes ao quadro clínico da agravada, sem a específica e meticulosa indicação, de forma concreta, do iminente risco à vida e/ou à integridade física da paciente, que realizou a cirurgia bariátrica em setembro de 2020, não se revela suficiente ao deferimento da liminar (de caráter satisfativo). “O deferimento de tutela antecipada somente tem cabimento excepcional se o tratamento médico buscado pela parte autora for indispensável para a manutenção de sua vida.

Se a demora na execução dos procedimentos médicos não coloca em risco, inequivocamente, a vida do(a) paciente, deve ser aguardado o regular trâmite processual.

A inexistência de risco imediato à plenitude física da paciente, associada à carência de instrução probatória para elucidação dos fatos sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, não autorizam a concessão, de forma antecipada, de tratamento médico (cirurgia reparadora de cirurgia pós-bariátrica)” (TJDFT, Segunda Turma Cível, acórdão 1713375, Rel.

Des.

João Egmont, DJe 07.6.2023).

Nesse mesmo sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

CIRURGIA PLÁSTICA APÓS PERDA EXCESSIVA DE PESO.

URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. 1.

As cirurgias plásticas para a retirada do excesso de pele possuem finalidade reparadora.

São cirurgias decorrentes do procedimento de gastroplastia, e constituem a continuação do tratamento da obesidade mórbida. 2.

A inexistência de esclarecimentos acerca de eventual perigo de dano, caso a cirurgia não seja realizada de forma imediata, não dá suporte jurídico para a concessão da tutela provisória pleiteada. 3.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1695578, 07044749820238070000, Relator: HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 27/4/2023, publicado no DJE: 11/5/2023.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA.

PÓS BARIÁTRICA.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO E URGÊNCIA.

DECISÃO MANTIDA 1.

O art. 300 do Código de Processo Civil permite a concessão de tutela de urgência desde que haja elementos que evidenciem, cumulativamente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. 2.

Não se vislumbra a urgência na pretensão de compelir, em sede de liminar, o Plano de Saúde a custear a realização de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, com prótese mamária, que em razão do seu caráter eletivo, quer em razão da ausência de indicação de urgência no relatório médico. 3.

Não caracterizada a urgência, restando ausente um dos requisitos cumulativos, resta inviabilizado o deferimento da tutela de urgência 4.

Agravo de instrumento conhecido e não provido.

Decisão mantida. (Acórdão 1790944, 07001312520238079000, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2023, publicado no DJE: 7/12/2023.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA.

EXCESSO DE PELE.

MAMOPLASTIA.

REQUISITOS LEGAIS.

ART. 300 DO CPC.

URGÊNCIA.

RISCO DE DANO GRAVE OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO.

AUSÊNCIA. 1.

Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela requerida para que fosse determinada a realização de cirurgia plástica reparadora. 2.

O provimento de urgência é pautado pela possibilidade de dano grave ou de difícil reparação e, em se tratando de procedimento cirúrgico, deve considerar os critérios eminentemente médicos, caracterizadas como aqueles decorrentes de risco de agravamento da patologia com sofrimento para o paciente ou com o risco de morte, o que não se vislumbra no caso em tela. 3.

Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1794150, 07076574820218070000, Relator: LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 29/11/2023, publicado no DJE: 14/12/2023.) Diante do exposto, reputo presentes os requisitos autorizadores da medida de urgência (Código de Processo Civil, art. 300, “caput” c/c art. 1.019, inciso I).

Defiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao e.

Juízo originário, dispensadas as respectivas informações.

Intime-se a parte agravada para oferecimento de contrarrazões (Código de Processo Civil, art. 1.019, inciso II).

Conclusos, após.

Brasília/DF, 13 de junho de 2025.

Fernando Antônio Tavernard Lima Relator Eventual