TJDFT - 0703661-46.2025.8.07.0018

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1JEFAZPUB 1º Juizado Especial da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0703661-46.2025.8.07.0018 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA (14695) REQUERENTE: VILMA FERNANDES DE SOUZA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL S E N T E N Ç A VILMA FERNANDES DE SOUZA ajuizou ação de conhecimento em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL, tendo como objeto a condenação do réu na liberação dos procedimentos médicos e materiais indicados no relatório médico, bem como a condenação em danos morais.

A tutela de urgência foi indeferida.

Relatório dispensado pelo art. 38 da Lei nº 9.099/95.

Fundamento e decido.

Promovo o julgamento antecipado do pedido, na forma do art. 355, I, do CPC.

A questão posta nos autos é, eminentemente, de direito e a prova documental já acostada é suficiente para a solução da controvérsia.

Na inteligência do art. 4º do CPC, é dever de todos os atores do processo velar pela celeridade processual e razoável duração do feito e, portanto, quando presentes as condições para julgamento antecipado, sua realização é de rigor.

Não há questões preliminares ou prejudiciais a serem apreciadas por este juízo.

Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem com verifico a legitimidade das partes e o interesse de agir.

Passo ao exame do mérito.

A controvérsia consiste em determinar se o procedimento prescrito à parte autora deve ser autorizado e custeado pelo INAS e, em caso positivo, se da recusa decorreram danos morais.

Consoante disposto nos artigos 196 e 198, II, da Constituição Federal, "a saúde é direito de todos e dever do Estado", que se obriga a prestar aos cidadãos "atendimento integral", além de já se encontrar tal direito respaldo na jurisprudência do e.

TJDFT.

Ainda, conforme a previsão do art. 6º, c/c art. 196, ambos da Constituição Federal de 1988, o direito à saúde é um direito social, impondo-se ao Poder Público o dever de garantir seu acesso de modo universal e igualitário, de modo que a matéria tratada transcende a questão contratual.

O INAS é Autarquia em Regime Especial sem fins lucrativos na modalidade de autogestão, conforme art. 2º da Lei Distrital nº 3.831/2006.

Destarte, a relação jurídica firmada entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, pela Resolução Normativa nº 195 da ANS, que dispõe acerca da classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, e, ainda, pelo Código Civil.

Feitas tais ponderações, extrai-se da documentação de ID 232052074 que a autora foi diagnosticada com câncer de ovário com mutação genética associada, sendo prescrito o procedimento cirúrgico de citorredutora (debulking oncológico).

Foram solicitados através de guia os procedimentos e materiais (OPME) para realização do tratamento médico da autora: Debulking ovariano laparoscópico – Código: 31307159; Exérese de tumores retroperitoneais ×6 – Código: 31101470; Histerectomia total ampliada laparoscópica – Código: 31303226; Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica – Código: 30914159; Linfadenectomia pélvica laparoscópica – Código: 30914140; Omentectomia laparoscópica – Código: 31307248; Retossigmoidectomia – Código: 31003796; Colpectomia – Código: 31302025; Biópsias – Código: 31307060; Colporrafia – Código: 31302068; e Ureterólise laparoscópica unilateral – Código: 31102506.

A parte requerida emitiu negativa parcial de vários itens, como se vê do ID 232052069.

Em sua contestação, defendeu genericamente que a recusa se deu porque o procedimento não está coberto contratualmente.

Já na documentação de id 238416810, apresentada pela parte ré, são indicados os motivos que levaram à recusa dos procedimentos e insumos negados, a saber: "...negativa de determinados tratamentos teve como fundamento a necessidade de evitar duplicidade na valoração, conforme preconiza a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM...".

Alega, ainda, que o a intervenção pretendida foi classificada como ELETIVA, e a a análise dos materiais OPMEs, "... diante da complexidades dos procedimento solicitado verificou-se a necessidade de um prazo mais dilatado para regulamentação da guia, cuja liberação já foi autorizada.

Contudo, as justificativas apresentadas não se sustentam.

A parte autora é aderente de contrato de plano de assistência à saúde, o qual possui, como núcleo essencial, a obrigação de assegurar cobertura para os procedimentos e tratamentos indicados por profissional habilitado, quando necessários à preservação da vida, da integridade física e ao restabelecimento da saúde do beneficiário.

Logo, a parte autora não pode sofrer restrições nos direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, em especial a negativa de cobertura de procedimento indispensável e urgente para o seu tratamento, pois a ausência do seu fornecimento geraria uma desvantagem exagerada ao aderente, que seria privado do melhor tratamento para a recuperação da sua saúde Nesse passo, a negativa de cobertura do procedimento necessário ao tratamento adequado da enfermidade representa ofensa à dignidade do aderente e ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde.

O relatório médico apresentado ao ID 232052074 detalha a necessidade dos procedimentos e insumos pleiteados pelo médico que assiste a parte autora, demonstrando que a opção apresentada pelo plano de saúde inviabiliza o sucesso do procedimento, aumentando a chance de sequelas e problemas tanto na execução do próprio procedimento quanto no pós operatório.

Frise-se ainda que a escolha da melhor técnica deve ficar a cargo do médico que irá realizar o procedimento, profissional que se responsabiliza pelo resultado da cirurgia, não podendo essa escolha ser feita pelo plano de saúde, que visa tão somente adequar os custos do referido procedimento.

Além disso, o quadro apresentado pela parte autora, câncer de ovário, demanda tratamento o quanto antes, a fim de garantir o controle da doença e sobrevida da paciente.

Com relação à alegação de ausência de previsão no rol, o § 13 do artigo 10 da Lei 9.656/98 estabelece que: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

A respeito do tema: PLANO DE SAÚDE.

ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704 de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo. 2.

Todavia, a tese foi superada pela recente Lei nº 14.454/2022 que, em evidente reação legislativa, assegura a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar desde que exista comprovação da eficácia ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

Dessa forma, torna-se indevida a negativa de custeio do tratamento ambulatorial (eletroconvulsoterapia - ECT) requerido já que demonstrada sua eficácia e ao qual já foi a autora submetida anteriormente.

Tal conduta viola o princípio da boa-fé objetiva, sobretudo quando demonstrado o grave quadro clínico de depressão, com risco de morte. 4.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015.) 5.

O arbitramento do dano moral deve refletir as circunstâncias da conduta danosa, o teor do bem jurídico tutelado, os reflexos pessoais da ação, a possibilidade de superação psicológica e a extensão e a duração dos efeitos da ofensa.

Na hipótese, a compensação deve ser fixada em R$3.000,00, valor que atende os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e leva em consideração a apreensão da autora ante a recusa injusta do tratamento a que fazia jus. 6.

Recursos conhecidos.

Provido o recurso da autora.

Desprovido o recurso do réu. 7.

Réu condenado a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) da condenação. (Acórdão 1648029, 07677936020218070016, Relator: EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 7/12/2022, publicado no DJE: 15/12/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, com a vigência da lei acima indicada, restou superada a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência 1.886.929 e 1.889.704, de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo.

Todavia, o caso em análise se adequa à exceção prevista tanto na jurisprudência quanto na legislação, já que, como dito, o relatório médico de ID 232052074 atesta a eficácia dos procedimentos e materiais solicitados e sua necessidade para o tratamento do quadro da autora.

A conclusão a que se chega é que a negativa de cobertura, quando evidenciada a adequação e a imprescindibilidade do tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente e que é competente para indicar os procedimentos mais eficazes para o combate e controle do quadro, esbarra nos fins sociais do contrato, porquanto não atende à finalidade da contratação e é incompatível com a boa-fé.

Além disso, vai de encontro à garantia constitucional de preservação da saúde.

Assim, tenho como abusiva a conduta praticada pela parte ré ao negar a cobertura de parte dos procedimentos e insumos.

No que se refere ao pedido de danos morais, a reparação por danos morais está prevista na Constituição Federal de 1988, a qual afirma o seguinte: Art. 5º (...) V – é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; (...) X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; Além disso, deve-se destacar a disposição constitucional quanto à responsabilidade civil da Administração Pública quanto aos atos praticados por seus agentes: Art. 37. (...) § 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.

Ainda, para gerar o dever de indenizar por parte do Estado, deve-se comprovar a existência da conduta lesiva, o dano ocorrido e o nexo de causalidade entre os dois fatos, estabelecendo-se no ordenamento jurídico pátrio a teoria do risco administrativo.

Como se não bastasse, tanto a doutrina quanto a jurisprudência indicam que o dano moral somente se caracteriza quando há abalo de aspecto da personalidade, desrespeito à honra, ao nome ou à boa fama do lesado, devendo tal turbação superar o mero aborrecimento condizente com a vida em sociedade.

No caso em exame, nota-se que a parte requerida deixou de autorizar, quando solicitado, procedimento feito pelo médico que assiste a parte autora, o que gera angustia e sofrimento maiores que os condizentes com a vida em sociedade, pois a probabilidade de piora ou óbito da parte pela falha do plano de saúde fere aspecto da personalidade da parte, a qual contratou o serviço de saúde justamente no intuito de não se preocupar com acesso à saúde.

Acerca do tema, o e.

TJDFT já decidiu pela existência de dano moral em casos análogos ao dos autos: JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

AUTORIZAÇÃO EXAME.

MAMOTOMIA.

CÂNCER DE MAMA.

NECESSIDADE COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANO MORAL CONFIGURADO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

SELIC.

EC 113/2021.

RECURSO DO REU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO.

RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...)10.

Em relação aos danos morais também entendo que a autora/recorrente tem razão.

Na hipótese, o INAS se vincula legalmente à Resolução da ANS como parâmetro, sendo essa a delimitadora da cobertura a que faz jus a autora/recorrente.

Conforme a jurisprudência iterativa do próprio Col.

STJ, bem como desta Turma Recursal, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que possuem cobertura, não podendo limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional responsável, uma vez que o rol constante na ANS é meramente exemplificativo, servindo apenas como parâmetro mínimo necessário para a cobertura.

Portanto, indevida a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu/recorrido à obrigação de custear o tratamento indicado.

A recusa injustificada em autorizar o exame descrito pelo médico assistente do paciente é capaz de agravar a situação de angústia no espírito do beneficiário e a piora do seu estado de saúde, violando direitos da personalidade.

Trata-se de dano moral "in re ipsa", que prescinde de comprovação.

O valor da indenização deve levar em conta os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o dano e a sua extensão, a situação do ofendido e a capacidade econômica do ofensor, sem que se torne causa de enriquecimento ilícito do ofendido.

Desse modo, fixo o dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Precedente da Primeira Turma: Acórdão n.º 1600103. 11.

Entendo que assiste razão ao réu/recorrente sobre a correção monetária, devendo ser utilizada a Selic nos termos da EC 113/2021. 12.

RECURSO DO RÉU/RECORRENTE CONHECIDO E PROVIDO. 13.

RECURSO DA AUTORA/RECORRENTE CONHECIDO E PARCIALMENTO PROVIDO.

Sentença reforma para condenar o INAS/DF a pagar à autora/recorrente R$ 2.945,00 (dois mil, novecentos e quarenta e cinco reais), desde o desembolso, a título de danos materiais.

Condeno o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, desde a citação.

Os valores deverão ser corrigidos monetariamente exclusivamente pela SELIC na forma da EC 113/2021. 14.

Custas, beneficiária da gratuidade de justiça e isenção legal.

Sem condenação em honorários advocatícios perante ausência de recorrente totalmente vencido, nos termos do Art. 55 da Lei 9.099/95. (Acórdão 1885669, 07126934620238070018, Relator(a): ANTONIO FERNANDES DA LUZ, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 28/6/2024, publicado no DJE: 10/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL DE FAZENDA PÚBLICA.

RECURSO INOMINADO.

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - INAS.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA CÂNCER.

PACIENTE IDOSO E CARDIOPATA.

VIOLAÇÃO À INTEGRIDADE PSÍQUICA.

DANO MORAL "IN RE IPSA" CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...) Evidente, portanto, que a negativa de cobertura de tratamento necessário à preservação de sua saúde, e talvez até mesmo de sua vida, é causa de transtorno que ultrapassa a esfera dos meros aborrecimentos cotidianos e reflete na esfera de direitos de personalidade do consumidor.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento da ocorrência de dano moral "in re ipsa", na medida em que a resistência do plano de saúde agrava a aflição e o sofrimento experimentado pelo beneficiário.

Nesse sentido, "(...) a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado." REsp 1668302/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017.

IV.

Por fim, sendo de fato cabível à espécie a reparação pelos danos causados à autora, oportuno verificar o quantum indenizatório, levando em conta os prejuízos por ela sofridos e ponderando que a indenização não seja desproporcional ao dano causado, bem como o grau de culpa da parte ré para a ocorrência do evento.

O valor da indenização deve ser fixado pelo prudente arbítrio do juiz, pautando este pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, aliados a critérios essencialmente forjados pela doutrina e pela jurisprudência pátrias, à míngua de referencial legislativo, dado o repúdio do ordenamento jurídico pátrio à tarifação do dano moral.

Ademais, deve o julgador atentar para o equilíbrio da indenização, de modo a não permitir que esta se transforme em fonte de enriquecimento sem causa (Código Civil, art. 884), mas sirva de fator de desestímulo ao agente ofensor na prática de condutas antijurídicas.

Nestes termos, tenho que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) é suficiente para compensar os danos sofridos pela parte autora.

V.

Recurso CONHECIDO e PROVIDO para reformar a sentença e condenar o recorrido ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, a ser atualizado desde o arbitramento pela SELIC, que já engloba correção monetária e juros de mora, nos termos do art. 3º da EC n. 113/2021.

VI.

Sem honorários, ante a ausência de recorrente vencido, art. 55 da Lei nº 9.099/95.

VII.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, os termos do art. 46 da Lei 9099/95. (Acórdão 1907878, 07126285120238070018, Relator(a): MARILIA DE AVILA E SILVA SAMPAIO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 19/8/2024, publicado no DJE: 27/8/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) RECURSO INOMINADO.

INAS - INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO DA MAMA.

RECUSA INDEVIDA.

COPARTIPAÇÃO.

DESCONTO AUTORIZADO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

O art.19 do Regulamento do GDF Saúde, aprovado pelo Decreto 27.231/2006, dispõe que "os procedimentos relativos às coberturas de que tratam os Arts. 17 e 18 são aqueles previstos na Resolução Normativa nº 82, de 29/09/2004, da Agência Nacional de Saúde - ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos que constituem referência básica para cobertura assistencial à saúde". 2.

De acordo com o parecer técnico nº 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 1, o procedimento de mastectomia - com cirurgia plástica reconstrutiva - é obrigatória no tratamento cirúrgico dos tumores de mama ou daquelas pacientes que se enquadrem como de alto risco para câncer de mama. 3.

Se a guia preenchida pelo médico assistente em 27/6/2023 (ID 64680990 e 64680967) indicou tumoração pericapsular da mama com crescimento rápido e biópsia duvidosa, foi indevida a negativa de cobertura de 18/7/2023 (ID 64680968) sob o argumento de que os procedimentos de reconstrução da mama com implantação de prótese não se enquadram na cobertura obrigatória. 4.

Nos termos do art. 29 e seguintes do regulamento do plano, o beneficiário deverá arcar com a coparticipação estabelecida para cada procedimento, ficando o recorrente autorizado a promover o respectivo desconto. 5.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorização de cobertura de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa. (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015). 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido para autorizar o desconto da coparticipação, nos termos do regulamento do plano. 7.

Sem custas ou honorários, ante a ausência de recorrente integralmente vencido (art. 55 da Lei 9.099/95). (Acórdão 1936634, 07091278920238070018, Relator(a): EDI MARIA COUTINHO BIZZI, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 21/10/2024, publicado no DJE: 4/11/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto ao valor, deve ser fixado levando-se em conta a extensão do dano, a condição econômica de quem praticou o referido dano, além dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da parte autora.

No feito, com base nessas premissas, mostra-se razoável o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) para ressarcir o dano sofrido.

Por derradeiro, quanto ao pleito da parte requerida, deve-se apontar que, conforme a jurisprudência acima anotada, o desconto de coparticipação deve ser autorizado, a fim de manter o equilíbrio do sistema de saúde ofertado pela parte demandada.

Ante o exposto, julgo PROCEDENTE o pedido inaugural para: (i) confirmar a decisão que deferiu a tutela de urgência e determinou o fornecimento dos procedimentos e OPMEs previstos no relatório médico (ID 232052074), sob pena de sequestro de verba pública via SISBAJUD para efetivação da ordem, garantindo o desconto de coparticipação da parte requerida; e (ii) condenar o INAS/DF ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais, valor este a ser atualizado a partir desta sentença pela SELIC.

Saliento que, nos termos da fundamentação, fica assegurada a contribuição, mediante coparticipação, conforme regras dispostas no Decreto e na Portaria vigentes.

Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, com base no art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

Intime-se às partes e aguarde-se o trânsito em julgado.

Após, expeça-se o ofício do art. 12 da Lei 12.153/09, bem como cumpra-se as disposições seguintes.

Sentença registrada eletronicamente.

P.

I.

Cumpridas as diligências acima e não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de estilo.

DF, 17 de junho de 2025 19:26:29.

DOCUMENTO ASSINADO DIGITALMENTE Art. 8º, parágrafo único, da Lei 11.419/06