TJDFT - 0705156-25.2025.8.07.0019

Vara Cível do Recanto das Emas/DF Endereço: Quadra 02, Conjunto 01, 2º andar, Recanto das Emas, Brasília - DF - CEP: 72610-670 Fale Conosco: Atendimento exclusivamente pelo Balcão Virtual – Videochamada Acesse o QR Code à direita ou o link https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/ e procure por Vara Cível do Recanto das Emas Horário de Atendimento: segunda à sexta-feira, 12h às 19h Processo n.º: 0705156-25.2025.8.07.0019 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROBSON LINS CLAUDINO REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO - CEASAN, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Procedimento 1.

Trata-se de ação de conhecimento, sob o procedimento comum, com pedido de tutela provisória, ajuizada por Robson Lins Claudino (“Autor”) em desfavor de Caixa de Assistência dos Empregados da Saneago- CEASAN e Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico (“Rés”), partes qualificadas nos autos em epígrafe.

Petição Inicial 2.

Na peça exordial, o autor afirma, em síntese, que: (i) é beneficiário dos planos de saúde operado pela Unimed Goiânia e administrado pela Caixa de Assistência dos Empregados da Saneago – CAESAN; (ii) diante de um quadro grave de insuficiência cardíaca (ICC CF III/IV), precisou ser internado no Hospital Santa Marta; (iii) apesar do tratamento com medicamentos, o paciente, que é idoso e portador de comorbidades, segue com dispneia aos mínimos esforços, quadro clínico instável e piora progressiva dos parâmetros ecocardiográficos, com risco iminente de morte; (iv) diante da gravidade, a equipe médica solicitou à UNIMED a realização do procedimento “Cirurgia Multivalvar com implante TricValve”, técnica minimamente invasiva indicada como única alternativa terapêutica viável com menor risco de mortalidade; (v) contudo, a UNIMED negou a autorização, sob a alegação de que o código do procedimento solicitado (30902029) corresponde à cirurgia aberta, não contemplando a técnica transcateter; (vi) justificou, ainda, que o procedimento não consta no rol da ANS. 3.

Tece arrazoado e requer a concessão de tutela provisória nos seguintes termos: 6.5.

O deferimento da tutela de urgência, com fundamento no art. 300 do CPC, para compelir os réus a autorizarem e custearem integralmente o procedimento prescrito ao autor no Hospital Santa Marta, Setor E Sul – Taguatinga Sul/DF, Áreas Especiais 01 e 17, telefone (61) 3043-6400, imediatamente, sob pena de multa diária no valor sugerido de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), e ainda bloqueio judicial de valores das contas bancárias das requeridas para custear todo procedimento indicado no relatório médico e orçamento (Docs. 9 e 11); 4.

Ao final, aduz os pedidos abaixo: 6.7.

A condenação da requerida ao pagamento de danos morais, em valor a ser arbitrado pelo juízo, patamar mínimo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais); 6.8.

Ao final, seja confirmada a tutela de urgência e julgados procedentes todos os pedidos iniciais, com a condenação das requeridas à obrigação de fazer pleiteada; 5.

Deu-se à causa o valor de R$ 424.240,00. 6.

Colaciona documentos e procuração outorgada em favor do patrono que assina eletronicamente a exordial.

Gratuidade da Justiça 7.

A gratuidade da justiça foi deferida ao autor.

Tutela Provisória 8.

O pleito provisório foi deferido para determinar à parte ré que autorize a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames.

Agravo de Instrumento 9.

Em ID 241145828, sobreveio ofício informando sobre o não provimento do agravo de instrumento interposto pelo réu.

Contestação da Primeira Ré 10.

A ré foi citada e juntou contestação. 11.

Prefacialmente, impugna a gratuidade da justiça deferida ao autor. 12.

No mérito, alega que: (i) pelo relatório médico de ID240149348, foi solicitada uma “ ‘Cirurgia Multivalvar’ ”, que simplesmente não possui relação lógica com o ‘sub judice’ ”; (ii) o Implante Transcateter com o sistema TricValve não estaria previsto no rol taxativo de procedimentos da ANS; (iii) além disso, o procedimento é considerado experimental, tendo em vista a ausência de evidências científicas robustas quanto à sua eficácia e segurança; (iv) ausência de situação de emergência; (v) necessidade de prova técnica; (vi) não houve dano moral. 13.

Alfim, pugna pela improcedência dos pedidos veiculados na exordial. 14.

Colaciona documentos e procuração outorgada em nome do patrono que assina eletronicamente a contestação.

Contestação do Segundo Réu 15.

O segundo réu foi citado e juntou contestação. 16.

Prefacialmente, alega a sua ilegitimidade passiva. 17.

No mérito, alega que: (i) não é a UNIMED GOIÂNIA parte legítima para autorizar ou negar qualquer procedimento para os beneficiários vinculados à CAESAN, haja vista tratar-se de modelo de autogestão; (ii) não há qualquer manifestação por parte da UNIMED GOIÂNIA sobre a solicitação de liberação do exame, objeto da presente lide, visto que a análise do pedido foi realizada pela auditoria médica da CAESAN; (iii) não caracterização de urgência ou emergência; (iv) inexistência de danos morais.

Réplica 18.

A parte autora manifestou-se em réplica; rechaçou as teses jurídicas defensivas e repisou os argumentos declinados na petição inicial (ID 245801103).

Provas 19.

Intimadas a especificar as provas que pretendem produzir, as partes nada requereram. 20.

Em seguida, os autos vieram conclusos.

Fundamentação Questão Processual Pendente Impugnação à Gratuidade da Justiça 21.

Prefacialmente, o réu impugnou a gratuidade da justiça deferida ao autor. 22.

O art. 98 do Código de Processo Civil[1] dispõe que tem direito ao benefício a pessoa natural ou jurídica com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios. 23.

O requerimento da benesse pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro ou em recurso, aplicando-se, quanto à pessoa natural, a presunção de veracidade da alegação de insuficiência[2]. 24.

Demais disso, o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade – devendo, porém, antes de indeferir o pedido, oportunizar à parte a comprovação dos seus pressupostos. 25.

Na espécie, o pedido foi formulado por pessoa natural e não há nos autos elementos que permitam vislumbrar a capacidade financeira do autor para arcar com as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios. 26.

Ademais, o réu não trouxe aos autos nenhum elemento de prova capaz de justificar a não concessão do benefício. 27.

Por conseguinte, rejeita-se a impugnação à gratuidade da justiça.

Preliminares Ilegitimidade Passiva 28.

O segundo réu pugna pelo reconhecimento da sua ilegitimidade passiva, sob argumento de que não lhe é conferida a obrigação de atender a pretensão da Requerente, visto que as autorizações ou negativas de procedimentos no contrato do plano de saúde ao qual o Requerente encontra-se vinculada são emitidas pela CAESAN. 29.

A legitimidade ad causam ordinária faz-se presente quando há a pertinência subjetiva da ação, ou seja, quando os titulares da relação jurídica material são transpostos para a relação jurídica processual[3]. 30.

No caso dos autos, é evidente que a operadora de plano de saúde atua como prestadora de serviços médicos contratados pela CAESAN, possuindo, portanto, legitimidade para figurar no polo passivo da ação originária. 31.

Portanto, rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva da Unimed Goiânia. 32.

Não foram suscitadas outras questões preliminares e não se vislumbram quaisquer vícios que possam macular o regular andamento do feito.

Assim, estão atendidos os pressupostos de existência e validade da relação processual, as partes são legítimas e há interesse processual na solução da controvérsia.

Julgamento Antecipado do Mérito 33.

Não havendo necessidade de produção de outras provas, ante a natureza da matéria debatida e os documentos juntados aos autos, cabível o julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil[4]. 34.

Tal medida não constitui cerceamento de defesa, representando, ao contrário, a consagração dos princípios da economia e da celeridade processuais, sendo certo, ademais, que o juiz deve indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, consoante o disposto no art. 370, parágrafo único, do Código de Processo Civil[5].

Mérito 35.

O deslinde do feito passa pelo exame da causa de pedir e do objeto da ação.

Assim, emoldurado o quadro fático no relatório, cumpre analisar os pedidos deduzidos na proemial à luz das questões prejudiciais aventadas. 36.

De início, importante consignar que o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da jurisprudência sumulada do STJ (Súmula 608), não se aplica à relação jurídica existente entre a operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão, e seus participantes, aplicando-se, assim, as regras civilistas e as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 37.

Cinge-se a controvérsia em averiguar a legitimidade da negativa de autorização do tratamento prescrito ao autor, fundada na alegação de que o implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve não se encontra previsto no ROL da ANS. 38.

O relatório médico, elaborado por profissionais da medicina, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e médico intervencionista, é claro e expresso no sentido de apontar a necessidade de realização do procedimento cirúrgico descrito como “tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo TricValve” (id. 240149348), ressaltando o elevado risco de óbito caso não seja realizado o procedimento: [...] Devido a contraindicação ao tratamento cirúrgico convencional, avaliamos como mais seguro e efetivo a possibilidade de tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo TricValve (P&F Products and features Vertriebs GmbH- Vienna, Austria; Products And Features Brasil Indústria e Comércio, Pesquisa e Desenvolvimento LTDA).

Realizada avaliação multidisciplinar –“Heart Team” com a participação das equipes da Cardiologia Clínica, Ecocardiografia, Cardiologia Intervencionista e Cirurgia Cardiovascular, que contraindicou a cirurgia de troca valvar tricúspide por toracotomia seguindo TRICK Score E STS calculado para a paciente (mortalidade 14%).

Dada a gravidade da doença, a equipe multidisciplinar indica o único tratamento possível para o referido paciente como sendo a Troca valvar Implante, devido à menor mortalidade deste procedimento conforme literatura abaixo listada.

Qualquer atraso na liberação do procedimento elevará exponencialmente o risco de morte do enfermo por insuficiência cardíaca ou outras possíveis complicações.

Paciente preenche todos os critérios ecocardiográficos favoráveis ao sucesso do procedimento acima solicitado. [...] 39.

Por sua vez, a ré defende a inexistência do dever de autorizar o procedimento, uma vez que não consta como cobertura obrigatória no rol da ANS, além de ser considerado experimental. 40.

Pois bem. 41.

Conquanto possível a inclusão de cláusulas limitativas, à luz da normativa aplicável, o c.

Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a operadora do plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não limitar o tipo de tratamento a ser dispensado.

Consequentemente, o paciente não pode ser impedido de receber o tratamento mais avançado e adequado às suas necessidades[6]. 42.

Dessa forma, constatado que o tratamento prescrito é essencial para a garantia da saúde do paciente, afigura-se abusiva a recusa da parte ré em autorizar a sua realização, ainda que alegadamente não conste no rol da ANS. 43. É cediço que a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998, e passou a prever em seu art. 10, § 13, que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 44.

Conforme consta no parecer elaborado pelo réu (id 240149358, p. 1), o dispositivo TricValve possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para fins de comercialização, o que afasta o caráter experimental do procedimento. 45.

Ademais, os estudos apresentados tanto pelo médico assistente do autor (id. 240149348) quanto pelo réu (id. 242787352) comprovam a eficácia do sistema TricValve como opção de tratamento para pacientes com regurgitação tricúspide (RT) grave, destacando, inclusive, o fato de ser menos invasivo que a cirurgia convencional e de reduzir a morbimortalidade e o tempo de internação hospitalar (ID 242787352, p. 3). 46.

Destarte, ficou demonstrado que a indicação do tratamento heterotópico de insuficiência tricúspide com o dispositivo TricValve foi baseada na impossibilidade de uma cirurgia aberta convencional devido ao alto risco para o paciente idoso (ID 240149348). 47.

Importante consignar, ainda, que o alegado equívoco na nomenclatura utilizada no relatório médico não invalida a prescrição, uma vez que o médico assistente descreveu detalhadamente o quadro clínico do paciente e indicou expressamente a intervenção necessária e adequada à condição do autor (cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve). 48.

Dessa forma, imperioso se faz reconhecer o direito autoral e consignar que a cobertura do tratamento é devida e, portanto, determinar que a parte ré autorize o procedimento cirúrgico com o dispositivo TricValve. 49.

Neste ponto, merece destaque o julgado do TJDFT em caso semelhante envolvendo o mesmo procedimento ora em discussão: APELAÇÃO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE.

PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 2.

In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3.

Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: Invalid date—grifei.) 50.

Em relação à responsabilidade da segunda ré, a relação jurídica estabelecida, ainda que por meio de um contrato de autogestão com a CEASAN, envolve a Unimed Goiânia como a efetiva prestadora dos serviços médicos e hospitalares. 51.

Nos termos da Cláusula Primeira, item 1.3, do contrato de ID 242863313, a Unimed Goiânia atua em regime de cogestão com a contratante (CEASAN), realizando perícia técnica sobre a prestação de serviços, verificando eventuais utilizações indevidas pelos usuários, apresentando relatórios individualizados mensais, além de exercer auditoria médica de controle e avaliação, o que reforça o seu papel ativo e direto na prestação dos serviços. 52.

O dano moral, por seu turno, resulta da violação a um direito extrapatrimonial juridicamente tutelado – a exemplo dos direitos da personalidade – e tem sede constitucional no art. 5º, incisos V e X, da Constituição[7]. 53.

Na espécie, houve relevante violação à integridade psíquica do autor, razão por que devida a compensação por dano moral.

Decerto, causa mais do que mero aborrecimento a recusa indevida do procedimento que, caso não realizada, poderia trazer consequências à vida do paciente. 54.

Não se desconhece que o inadimplemento contratual, por si só, não acarreta dano moral, que pressupõe ofensa a direito extrapatrimonial – até porque o descumprimento de obrigações contratuais não é de todo imprevisível. 55.

Todavia, o atual entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a negativa injustificada de cobertura de tratamento por parte de operadora de plano de saúde, em regra, vai além do mero inadimplemento contratual, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário que se encontra com a saúde comprometida e necessita de cuidados médicos[8]. 56.

Neste ponto, destaca-se o seguinte julgado desta eg.

Corte de Justiça: APELAÇÃO.

PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

CIRURGIA CARDÍACA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO PARCIAL.

COBERTURA NEGADA EM RELAÇÃO A PARTE DO PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS.

INCIDÊNCIA.

MENSURAÇÃO DO VALOR. 1.

Uma vez verificado que os elementos apresentados se mostraram suficientes para formação da convicção do juiz, que o pedido de produção de prova não contribuiria para o desfecho do processo e havendo a devida análise dos elementos fáticos controvertidos, não se há falar em cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, ante a exegese do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. 2.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que as normas do Código de Defesa do Consumidor não são aplicáveis aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.

Todavia, o fato de a legislação consumerista não ser aplicável à espécie não afasta a incidência da boa-fé objetiva na relação jurídica e os deveres anexos do contrato (lealdade, dever de cuidado, entre outros), devendo-se, ainda, observar a aplicação das normas do Código Civil, notadamente as previstas nos artigos 421 e 422. 3.

Em que pese a possibilidade de a operadora de plano de saúde excluir da cobertura assistencial o tratamento clínico experimental ou limitar as enfermidades a serem cobertas, nos termos do artigo 10 da Lei nº. 9.656/1998 e artigo 20 da Resolução Normativa nº. 387/2015, o Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que é abusiva a negativa que imponha restrição aos procedimentos e técnicas a serem utilizados no tratamento da enfermidade prevista no contrato. 4.

Logo, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 5.

No caso concreto, a recusa, pelo plano de saúde, de realizar a cobertura de parte do procedimento necessário ao sucesso da recuperação cardíaca do paciente deve ser considerada abusiva, por vilipendiar a própria função social do contrato e a legítima expectativa do beneficiário de que receberia o adequado suporte em situação de tratamento médico, situação contrária à boa-fé objetiva contratual e aos deveres anexos ou laterais que devem ser observados, tais como a lealdade, ética, colaboração, entre outros. 6.

O fato ocorrido nos autos, por si só, gera o dever de reparar, uma vez que a operadora do plano de saúde submeteu o beneficiário a infortúnios desnecessários na busca de solução para a questão.

Ocorrências tais extrapolam as situações de mero inadimplemento contratual por parte dos planos de saúde, de maneira que não podem ser caracterizadas como aborrecimentos ou simples dissabores do viver cotidiano.

Resta caracterizado o dano moral, porquanto a honra subjetiva do beneficiário foi vilipendiada. 7.

Considerando as especificidades do caso e os julgamentos desta Corte Fracionária em situações assemelhadas, forçoso a readequação do importe arbitrado na origem a título de danos morais. 8.

Deu-se parcial provimento ao recurso, apenas para reduzir o valor dos danos morais. (Acórdão 1719685, 0704488-79.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/06/2023, publicado no DJe: 12/07/2023.—grifo acrescido). 57.

Sobre os critérios a serem analisados para o arbitramento do dano moral, a jurisprudência destaca as circunstâncias específicas do evento danoso, a condição econômico-financeira das partes – especialmente do causador do dano, tendo em vista a suportabilidade do ônus – e a gravidade da repercussão da ofensa, observados, sempre, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de forma que seja atendido o caráter compensatório, pedagógico e punitivo da condenação, sem gerar enriquecimento indevido do lesado nem incentivo à prática ilícita perpetrada pelo ofensor[9]. 58.

Na hipótese, reconhecida a necessidade de compensação pelo dano moral experimentado pelo autor, considerando as condições econômicas e sociais das partes, a gravidade do ilícito praticado e as suas consequências, e atentando-se, ainda, para as finalidades punitiva e preventiva da reparação, tem-se por adequado o arbitramento do montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização. 59.

Impende sublinhar que o arbitramento de dano moral em quantia inferior à postulada na inicial não acarreta sucumbência recíproca, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça[10]. 60.

Logo, merece guarida o pleito autoral.

Dispositivo Principal 61.

Ante o exposto, julgo procedentes os pedidos formulados na inicial para, confirmando a tutela provisória anteriormente concedida: a) condenar os réus a autorizarem a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, neste primeiro momento, ao total de 50 (cinquenta) dias; b) condenar os réus a pagarem ao autor o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, sobre o qual incidirá correção monetária pelo IPCA, a contar da presente data[11], e juros de mora pela taxa SELIC, deduzido o IPCA, desde a citação – por se tratar de responsabilidade contratual. 62.

Resolvo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Despesas Processuais 63.

Arcará a parte ré com as despesas processuais.

Honorários Advocatícios 64.

Os honorários advocatícios devem ser fixados de acordo com o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. 65.

Em conformidade com as balizas acima, arcará a ré com o pagamento de honorários advocatícios – fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil[12].

Disposições Finais 66.

Após o trânsito em julgado, pagas as custas processuais e não havendo outros requerimentos, remetam-se os autos ao arquivo, observados os arts. 100 e 101 do Provimento Geral da Corregedoria[13]. 67.

Publique-se.

Intimem-se.

Sentença registrada eletronicamente.

Bruna de Abreu Färber Juíza de Direito Substituta * documento datado e assinado eletronicamente [1] CPC.

Art. 98.

A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei. [2] CPC.

Art. 99.

O pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou em recurso. [...] § 3º Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. [...] [3] Na lição de Humberto Theodoro Júnior: “[...] a terceira condição da ação, a legitimidade (legitimatio ad causam), é a titularidade ativa e passiva da ação, na linguagem de Liebman. ‘É a pertinência subjetiva da ação’.

Entende o douto Arruda Alvim que ‘estará legitimado o autor quando for possível titular do direito pretendido, ao passo que a legitimidade do réu decorre do fato de ser ele a pessoa indicada, em sendo procedente a ação, a suportar os efeitos oriundos da sentença’” (in THEODORO JÚNIOR, Humberto.

Curso de Direito Processual Civil. 39ª ed., Rio de Janeiro: Forense, 2003, V. 1, p. 50). [4] CPC.

Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. [5] CPC.

Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. [6] AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

CARÁTER EXPERIMENTAL.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE. 1.

A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização.

Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label).

Precedente. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023. – grifo acrescido) [...] 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

Incidência da Súmula 83/STJ. [...] (AgInt no AREsp n. 2.063.834/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 1/9/2022 – grifo acrescido) [7] CRFB.

Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem; X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação; [8] [...] 2.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual (AgInt no AREsp 1.876.763/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2021, DJe de 22/11/2021). 3.

O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa.

Assim, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, circunstância não verificada na hipótese, em que a indenização foi arbitrada em R$ 20.000,00.

Incidência da Súmula 7/STJ. [...] (AgInt no AREsp n. 2.019.649/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 26/8/2022 – grifo acrescido) [9] Acórdão n.289388, 20050110951335APC, Relator: NÍVIO GERALDO GONÇALVES, Revisor: NATANAEL CAETANO, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 03/10/2007, Publicado no DJU SECAO 3: 06/12/2007.

Pág.: 83. [10] STJ.

Súmula nº. 326.

Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica em sucumbência recíproca. [11] STJ.

Súmula nº. 362.

A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento. [12] CPC.

Art. 85. § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: § 8o Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o. § 9o Na ação de indenização por ato ilícito contra pessoa, o percentual de honorários incidirá sobre a soma das prestações vencidas acrescida de 12 (doze) prestações vincendas. [13] PGC.

Art. 100.

Findo o processo de natureza cível, os autos serão remetidos à contadoria judicial para a elaboração dos cálculos das custas finais, salvo se a parte responsável pelo pagamento for beneficiária da justiça gratuita. § 1º A parte sucumbente será intimada para pagamento das custas finais em 5 (cinco) dias, independentemente do valor. § 2° A intimação para pagamento das custas finais será realizada pelo Diário da Justiça eletrônico - DJe ou, não havendo advogado constituído, por edital disponibilizado no Diário da Justiça eletrônico - DJe. § 3° No âmbito dos Juizados Especiais Cíveis, não havendo advogado constituído nos autos, aplica-se o disposto no artigo 26 do Provimento-Geral da Corregedoria Aplicado aos Juízes e Ofícios Judiciais. § 4° Na intimação para pagamento das custas finais deverá constar a advertência de que os documentos contidos nos autos de processos findos poderão ser eliminados de acordo com a tabela de temporalidade do Tribunal.

Art. 101.

Escoado o prazo para o recolhimento das custas, a secretaria da vara deverá providenciar a baixa da parte requerida no sistema informatizado e o arquivamento dos autos, mesmo que não tenha havido o pagamento das custas. § 1° Não serão arquivados autos de processo sem que seja dada destinação definitiva a bens guardados no Depósito Público. § 2° Poderão ser arquivados os autos de processo em que não foi dada destinação ao depósito judicial, desde que previamente expedido alvará de levantamento em favor da parte credora. § 3° Caso as custas finais sejam superiores a R$ 1.000,00 (um mil reais) e não tenham sido recolhidas, o diretor de secretaria enviará ofício à Procuradoria da Fazenda Nacional para fins de inscrição na dívida ativa da União.

Vara Cível do Recanto das Emas/DF Endereço: Quadra 2 Conjunto 1, Sala, Recanto das Emas, BRASÍLIA - DF - CEP: 72610-670 Fale Conosco: Atendimento exclusivamente pelo Balcão Virtual – Videochamada Acesse o QR Code à direita ou o link https://balcaovirtual.tjdft.jus.br/ e procure por Vara Cível do Recanto das Emas Horário de Atendimento: segunda à sexta-feira, 12h às 19h Processo n.º: 0705156-25.2025.8.07.0019 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROBSON LINS CLAUDINO REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO - CEASAN, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO INTIMAÇÃO Nos termos da Portaria n.º 01, de 01/12/2023, deste Juízo, intimo a parte autora/exequente a se manifestar sobre a(s) certidão(ões) do(a) Sr(a).

Oficial(a) de Justiça.

Recanto das Emas/DF.

Documento datado e assinado digitalmente

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS VCREM Vara Cível do Recanto das Emas Número do processo: 0705156-25.2025.8.07.0019 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ROBSON LINS CLAUDINO REQUERIDO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO - CEASAN, UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por ROBSON LINS CLAUDINO em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA SANEAGO – CAESAN e UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando, em suma, que a parte requerida autorize e custeie procedimento cirúrgico, conforme solicitação médica.

Aduz o autor que é beneficiário de plano de saúde operado pela Unimed Goiânia, plano administrado pela Caixa de Assistência dos Empregados da Saneago.

Informa que é portador de grave insuficiência cardíaca e está internado no Hospital Santa Marta em Taguatinga-DF.

A equipe médica do Hospital onde está internado solicitou à operadora do plano de saúde a realização de cirurgia multivalvar com implante TricValve (Id 240149348).

A operadora negou atendimento sob a alegação de que o procedimento cirúrgico solicitado não está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e é de caráter experimental, razão pela qual não é possível autorizar o referido procedimento (Id 240149358).

Passo a decidir.

A competência do Juiz Plantonista para decidir medidas urgentes de natureza cível que não possam ser apreciadas no horário normal de expediente é restrita aos casos de risco concreto de perecimento do direito, de lesão grave ou de difícil reparação (art. 117, inciso VIII, do Provimento Geral da CGJ).

Em análise estritamente abstrata, verifico que o autor alega risco de sobrevir lesão grave e de difícil reparação, o que, por conseguinte, autoriza a apreciação do requerimento de tutela de urgência em sede de plantão.

Passo, pois, a analisar o pedido de tutela de provisória de urgência.

De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a identificação, no exercício da cognição estritamente sumária, da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade jurídica está caracterizada a partir da constatação de que os fatos e argumentos jurídicos invocados pelo postulante da tutela encontram aparente respaldo nas provas e elementos disponíveis nos autos.

Já o perigo de dano (provimento de natureza satisfativa) e o risco de ineficácia do resultado do processo (provimento de natureza cautelar) relacionam-se com a urgência que está caracterizada a partir da constatação de que a demora do provimento jurisdicional definitivo poderá comprometer a realização imediata ou futura do direito.

No caso vertente, os documentos que acompanham a petição inicial revelam que o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (ID 240149351) e que, ao solicitar a cobertura para a cirurgia, conforme a prescrição do médico que lhe acompanha, teve negado o pedido sob os seguintes fundamentos: “Isto posto, considerando a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; o caráter experimental da cirurgia e a ausência de evidência científica consolidada; a existência de alternativa terapêutica eficaz, disponível e autorizada; e o risco de desequilíbrio atuarial e financeiro da carteira; não será possível autorizar a cobertura do procedimento de Implante Transcateter de Válvula Tricúspide com o Sistema TricValve®” (ID 240149358).

Em primeira análise, parece-me que os argumentos invocados pelas requeridas para negar a cobertura solicitada não encontram amparo na Lei nº 9.656/98, o que, por conseguinte, atribui probabilidade jurídica às alegações do autor.

Explico.

A Segunda Seção do STJ, ao julgar os embargos de divergência nº 1.886.929 e 1.889.704, assentou, como regra, a taxatividade do Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória estabelecido pela ANS.

No entanto, após o referido julgamento, sobreveio a vigência da Lei nº 14.454/22, que promoveu alterações na Lei nº 9.656/98, dentre as quais destacam-se o caráter não taxativo do Rol de Procedimentos da ANS (art. 10, §12º) e a possibilidade de que eventuais tratamentos não previstos na referida listagem sejam custeados pelos planos de saúde quando comprovada sua “eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou caso existam plano terapêutico” ou recomendações expedidas por alguma agência de saúde.

O relatório médico submetido à análise do plano de saúde revela a gravidade do quadro de saúde do requerente e a viabilidade do tratamento indicado.

A partir dessas informações, entendo que há razoável indicação da eficácia do tratamento recomendado, o que, na linha do raciocínio acima desenvolvido, é suficiente para atribuir plausibilidade jurídica às alegações do autor quanto a abusividade da negativa de cobertura contratual.

A propósito, destaco a existência de julgado do TJDFT em caso semelhante envolvendo o mesmo procedimento ora em discussão: APELAÇÃO.

CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE.

PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 2.

In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3.

Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: Invalid date.) O risco de dano é manifesto, pois o autor apresenta quadro de saúde bastante delicado que não comporta delongas para o seu tratamento, indicando, assim, a constituição do perigo de dano.

A impossibilidade de acesso ao tratamento sugerido, cujo valor é elevado, tem potencialidade para agravar o estado de saúde do autor, indicando, assim, a constituição do perigo de dano.

Por outro lado, não há irreversibilidade da medida.

Eventual revogação da tutela provisória ou improcedência da pretensão autoral possibilitará que a ré obtenha a reparação dos valores despendidos para aquisição do fármaco, nos termos do artigo 302 do CPC.

Presentes, portanto, os requisitos para a concessão da tutela provisória.

Isto posto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à parte ré que autorize a cobertura e o custeio integral do tratamento do autor, com a realização da cirurgia para implante transcateter de válvula tricúspide com o sistema TricValve, cobrindo todas as despesas médicas e hospitalares que se fizerem necessárias, inclusive materiais para internação e exames.

Fixo o prazo de 5 (cinco) dias para cumprimento desta determinação, contado da intimação pessoal dos requeridos (súmula 410 do STJ) e não da posterior juntada do mandado aos autos, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, neste primeiro momento, ao total de 50 (cinquenta) dias.

Confiro a esta decisão força de mandado de intimação e citação, devendo a medida ser cumprida com urgência, inclusive em horário especial e em regime de plantão.

Notifique-se o Hospital Santa Marta de Taguatinga-DF.

BRASÍLIA, DF, 22 de junho de 2025 TARCÍSIO DE MORAES SOUZA Juiz de Direito Substituto em Plantão