TJDFT - 0711511-08.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Processo: 0711511-08.2025.8.07.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ARLINDO VIEIRA MACHADO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A CERTIDÃO Nos termos do artigo 1.010, § 1º do Código de Processo Civil, fica a parte Apelada ( Ré ) intimada a apresentar contrarrazões ao Recurso Adesivo, no prazo de 15 (quinze) dias.

Na hipótese de eventual declinação de questões preliminares, na forma do art. 1.009, § 2o, do CPC, incumbirá ao apelado fazê-la em tópico apartado, de modo a oportunizar à parte originalmente apelante a faculdade inscrita no mesmo dispositivo.

Transcorrido o prazo supra, o feito será remetido ao eg.

TJDFT, na forma do § 3º do já citado art. 1.010.

BRASÍLIA, DF, 4 de julho de 2025 10:50:02.

DANIELA DE MATTOS KITSUTA Servidor Geral

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3ª Vara Cível de Brasília Praça Municipal Lote 1 Bloco B, 9º Andar, Ala B, Sala 912, Zona Cívico-Administrativa, BRASÍLIA - DF - CEP: 70094-900 Telefone: (61) 31037434 Horário de atendimento: 12:00 às 19:00 Processo n°: 0711511-08.2025.8.07.0001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Requerente: ARLINDO VIEIRA MACHADO Requerido: BRADESCO SAUDE S/A CERTIDÃO Certifico e dou fé que a parte RÉ juntou recurso de APELAÇÃO.

Outrossim, a parte AUTOR não apresentou recurso de apelação, no prazo da sentença.

De ordem, intime-se a parte apelada a apresentar CONTRARRAZÕES ao recurso de Apelação interposto, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, nos termos do Art. 1010, §1º, do CPC.

Apresentadas as contrarrazões ou transcorrido o prazo, certifique-se as datas em que houve ciência das intimações pelas partes quanto à sentença, eventual embargos de declaração e contrarrazões a fim de possibilitar a aferição da tempestividade dos recursos pela instância revisora.

Após, remetam-se os autos ao e.

TJDFT.

BRASÍLIA, DF, 6 de junho de 2025 LUIZ FERNANDO SILVA ANTUNES Diretor de Secretaria

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVBSB 3ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0711511-08.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: ARLINDO VIEIRA MACHADO REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de ação ajuizada por ARLINDO VIEIRA MACHADO em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Narra a inicial que o autor, idoso, foi diagnosticado com arritmia ventricular refratária à medicação, após episódios recorrentes e graves, incluindo um desmaio em outubro de 2024 que resultou em internação; que os exames revelaram mais de 17 mil episódios de arritmia em um único dia, número muito acima do limite clínico aceitável.

Informa que o médico assistente solicitou a realização do procedimento de ablação de fibrilação atrial, com o uso do cateter de ultrassom SOUNDSTAR Eco, utilizado para realizar ecocardiograma intracardíaco (EIC); que esse material aumenta a taxa de sucesso da ablação e reduz significativamente o risco de fístula átrio-esofágica, complicação com índice de mortalidade de 80%.

Relata que a operadora Bradesco Saúde negou a cobertura do EIC, alegando não constar no rol da ANS.

Requer a concessão da tutela antecipada de urgência, inaudita altera pars, para que o requerido autorize a realização da ablação de fibrilação arterial e custeie o fornecimento do cateter de ultrassom SOUNDSTAR Eco, em até 24 (vinte e quatro) horas do recebimento do mandado de intimação, sob pena de multa diária de R$3.000,00 (três mil reais), a ser paga ao requerente.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela de urgência e pela condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) pela indevida negativa de material indispensável à realização do procedimento, colocando em risco a vida seu segurado.

A decisão de ID 228199514 deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o réu autorizasse e custeasse o tratamento solicitado pelo médico assistente no ID 228183750 (ablação de fibrilação atrial com Cateter Soundstar), no prazo de 03 dias corridos, contados da intimação pessoal a ser realizada por Oficial de Justiça, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.000,00, até o limite de R$ 20.000,00.

O réu não cumpriu a tutela de urgência deferida no ID 228199514, razão pela qual a decisão de ID 230142667, determinou a constrição do valor equivalente ao tratamento (R$ 12.589,00).

Contestação (ID 230902693).

Sustenta que o ecocardiograma intracardíaco (EIC) com cateter Soundstar não consta no rol da ANS e nem apresenta recomendação formal da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), não sendo obrigada a fornecer procedimentos ou materiais que não constem no referido rol.

Aduz que não há prova nos autos da eficácia do procedimento solicitado pelo médico assistente do autor.

Alega não haver qualquer ato ilícito que justifique a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica (ID 234186327).

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

DECIDO.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Do julgamento antecipado O processo tem julgamento antecipado, uma vez que a questão suscitada é prevalentemente de direito, o que atrai o disposto no art. 355, inciso I, do CPC.

Nesse caso, o julgamento do processo no estado em que se encontra é medida que se impõe, não se fazendo necessária a dilação probatória.

Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

Do mérito Cinge-se a lide acerca da possibilidade de o réu autorizar e custear o procedimento e materiais solicitados pelo médico assistente do autor, além de indenizar o autor à título de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

O autor informa ter sido diagnosticado com arritmia ventricular refratária à medicação, sendo solicitado pelo médico assistente a realização do procedimento de ablação de fibrilação atrial, com o uso do cateter de ultrassom SOUNDSTAR Eco.

Relata, contudo, que o plano de saúde réu negou a cobertura do EIC, alegando não constar no rol da ANS.

Por sua vez, o requerido alega que não há previsão de cobertura contratual ou legal do procedimento solicitado; que os procedimentos solicitados estão fora das diretrizes de utilização da ANS, sendo o rol taxativo; que não há qualquer ato ilícito hábil a ensejar os danos morais pleiteados.

Da relação jurídica existente entre as partes A relação jurídica de direito material havida entre as partes sujeita-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a presença de fornecedores de serviços (art. 3º do CDC) e de consumidor (art. 2º do CDC), pessoa física, vulnerável e hipossuficiente, na qualidade de destinatária final dos serviços prestados pelos fornecedores.

Nesse sentido, o STJ fixou a Súmula n. 608, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, a legislação consumerista deve ser observada na interpretação e solução da presente lide, sem prejuízo de eventual diálogo desse microssistema com o estatuto civil comum.

Do caráter do rol da ANS A Segunda Seção do c.

STJ, fixou tese no sentido de que, em regra, o rol de procedimentos e eventos da ANS é taxativo, destacando, no entanto, a existência de situações excepcionas capazes de justificar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, in verbis: Proclamação Final de Julgamento: (...) estabeleceu a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator.” (Segunda Seção, EREsp nº 1886929/SP, Relator: Min.

Luís Felipe Salomão, Data do Julgamento: 8/6/2022).

As peculiaridades do caso concreto enquadram os planos de saúde nas situações excepcionais estabelecidas no precedente qualificado, restando justificada a necessidade de realização do tratamento solicitado pelo médico especialista, considerando as peculiaridades, gravidade e avançado estágio da doença.

Nesse caso, o julgador pode determinar que o seguro contratado arque com as despesas decorrentes do procedimento, ainda que não previsto no rol da ANS.

Outrossim, consoante art. 2º da RN n. 465/2021, da ANS, a superveniência da lei n. 14.454/2022 pacificou tal controvérsia, tendo em vista que assentou a natureza exemplificativa do referido rol da ANS, alterando o disposto na lei n. 9.656/98, nos §§ 12 e 13 de seu art. 10, o qual passou a constar nos seguintes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No mesmo sentido da natureza exemplificativa do rol da ANS, veja-se o previsto na Lei 9.361/00, que criou a ANS, no inciso III do art. 4º: Art. 4º Compete à ANS: III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.

Como se vê, o dispositivo supracitado prevê que o rol da ANS constitui referência básica, de modo que os procedimentos lá previstos são de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que lá não estão previstos, do que se conclui que possui realmente natureza exemplificativa.

Ademais, o rol da ANS é atualizado a cada dois anos, não se podendo exigir do usuário que, quando da adesão ao plano de saúde, anteveja os procedimentos que serão objeto de cobertura quando de sua necessidade de saúde.

O usuário, ao aderir a plano de saúde, tem a legítima expectativa de que, em caso de necessidade, será amparado pelo plano de saúde, de forma a obter os tratamentos, exames e medicamentos que se fizerem necessários, nos limites da cobertura prevista para o plano.

Diante disso, é inegável a natureza exemplificativa do rol da ANS, de modo que eventual ausência de previsão no rol da ANS não exclui, por si só, a obrigatoriedade da cobertura.

Da necessidade do tratamento prescrito A relação jurídica existente entre as partes é incontroversa, assim como o fato de que o autor é beneficiário do plano de saúde operado pelo réu (ID 228182042).

Outrossim, restou demonstrado que o autor é portador de cardiopatia isquêmica previamente revascularizada, atualmente diagnosticado com arritmia ventricular refratária à medicação (ID 228183750).

Conforme relatado na inicial e comprovado na documentação juntada aos autos, “o retardo no tratamento da arritmia apresentada pelo autor gera complicações como aumento do risco de AVC, insuficiência cardíaca e morte, pois tal patologia gera estes importantes desfechos.

Drogas antiarritmicas tem pobre resultado no controle desta arritmia, por isso da indicação de ablação que tem efetividade de 80-90%.

Este paciente tem recorrência com todas as drogas tentadas, sendo altamente sintomático” (ID 228183750).

Nos termos do relatório médico, assinado pelo Dr.

Benhur Davi Henz, CRM-DF 16025, em 06/01/2025, o EIC (ecocardiograma intracardíaco) “é uma técnica de imagem que utiliza um cateter especializado em fornecer as imagens ultrassonográficas a partir de uma sonda que está localizada dentro do coração”.

Ademais, o médico assistente do autor diferencia o ecocardiograma intracardíaco do ecocardiograma transesofágico e informa acerca de trabalhos na literatura médica que evidenciam melhores resultados nas ablações com o uso de EIC, assim dispondo: Diferentemente do ecocardiograma transesofágico que tem como função pura e simples reconhecer a presença de trombos atriais esquerdo no pré procedimento e auxiliar na punção transeptal, única e exclusivamente, uma vez que sua presença durante o procedimento e principalmente durante a ablação de parede posterior, aproxima o esôfago do átrio esquerdo, podendo facilitar a mais temível das complicações da ablação de FA ,que é a fístula átrio esofágica.

A ecografia intracardíaca permite a visualização das estruturas cardíacas e da posição dos cateteres em tempo real, melhorando a qualidade do procedimento e sua segurança. (...) Existem trabalhos na literatura médica recentes, que evidenciam melhores resultados nas ablações com o uso de EIC.

Pimentel RC et al publicaram ainda neste ano uma pesquisa sobre a eficácia do uso de EIC na ablação de fibrilação atrial na qual houve redução de 36% no risco de repetir o procedimento no período de 12 meses no grupo de pacientes que fizeram ablação com EIC8.

Em outro estudo, com 11525 pacientes submetidos à ablação também de fibrilação atrial, o uso EIC reduziu em 32% a necessidade de reablação em um prazo de 6 meses9.

Além disso a taxa de complicações graves foi reduzida em mais de 50%, complicações essas, como paradas cardíacas, necessidade de cirurgia de urgência, AVC, todas com consequências serias a vida do paciente, sem dúvida estes resultados alteração as diretrizes que estão em processo de atualização nas diversas sociedades, inclusive na sociedade brasileira de arritmias cardíacas. (...) O ecocardiograma intracardíaco é indispensável para a boa prática clínica, mas não consta no rol da ANS e não há material equivalente no rol.

Contudo, evidências da literatura mundial demonstram o claro benefício do seu uso, com redução importante das complicações.

Por isso, solicitamos a liberação do material para realização do procedimento com a maior brevidade.

Salientamos que a demora para a realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação.

Apesar da iminência do procedimento, o plano de saúde réu negou a cobertura do eco intracardíaco, alegando que o procedimento não tem cobertura no rol da ANS, não sendo o material correlato (Soundstar) autorizado.

Não obstante as alegações do plano de saúde, conforme anteriormente explicitado, o rol da ANS é exemplificativo, sendo uma referência básica, de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que lá não estão pre

vistos.

Outrossim, a necessidade do ecocardiograma intracardíaco (cateter SOUNDSTAR) e da ablação por cateter do paciente restou devidamente demonstrada em relatório fundamentado pelo Dr.

Benhur Davi Henz (ID 228183750), sendo enfático na indispensabilidade e benefícios do uso do ecocardiograma intracardíaco.

Para mais, a nota técnica do Natjus 16561 analisou um caso semelhante ao dos autos e concluiu que o “uso da ecocardiografia intracardíaca na ablação da fibrilação atrial é fortemente recomendado, uma vez que proporciona avaliação da anatomia cardíaca, do posicionamento preciso (incluindo contato) de cateteres de mapeamento e ablação, bem como orientação do procedimento, reconhecimento das complicações precocemente com consequente redução de eventos adversos e diminuição a exposição à radiação ionizante (fluoroscopia) do paciente e da equipe médica, entretanto, os artigos científicos reconhecem que seu uso rotineiro não é imprescindível”.

Importante salientar que o juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz procedimento e tratamento de saúde cabe tão somente ao médico, profissional capacitado, que indica, baseado no histórico clínico de cada um de seus pacientes e em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento clínico.

Indevida, portanto, a negativa de cobertura, que configura o inadimplemento contratual, razão pela qual é cabível a condenação do réu na obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico assistente do autor.

A esse propósito, segue o entendimento da jurisprudência desse TJDFT: DIREITO À SAÚDE.

RECURSO INOMINADO.

INAS/DF.

FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA EXAME CARDÍACO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

NECESSIDADE COMPROVADA.

RISCO À SAÚDE DA PACIENTE.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

O recurso.

Recurso Inominado interposto pela parte requerida em face da sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais para condená-la a autorizar a realização da cirurgia de que necessita a parte autora, de forma integral, com todos os equipamentos e materiais necessários, nos termos da solicitação médica, sob pena de multa diária. 2.

O fato relevante.

O recorrente sustenta que o material solicitado para o procedimento cirúrgico (cateter de ecocardiograma intracardíaco) não está previsto nas diretrizes e protocolos de utilização elaborados pela ANS nem no regulamento do plano de saúde, não possuindo cobertura contratual, o que afasta a reivindicação da parte autora.

Acrescenta que a recorrida não comprovou a eficácia científica do procedimento solicitado.

Requer, ao final, o provimento do recurso para julgar improcedente o pedido inaugural ou, subsidiariamente, a fixação dos honorários advocatícios por equidade.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste na análise da obrigatoriedade de autorização de utilização do material requisitado por médico para realização de exame cardíaco.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei nº 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicado, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

No caso, no entanto, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ). 5.

Na hipótese, o plano de saúde da parte recorrente negou a liberação do uso de cateter de ablação irrigado e equipamento de irrigação por considerar prescindível para a realização do exame médico solicitado (EIC ecocardiograma intracardíaco) e por não constar no rol da ANS nem no seu regulamento (ID 69181741), autorizando apenas parcialmente o procedimento (ID 69181742). 6.

Nos termos do art. 10, §12, da Lei n. 9.656/98, alterado pela Lei n. 14.454/2022, o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

Portanto, não é o rol de caráter taxativo, sendo de responsabilidade do médico estabelecer o tratamento adequado ao caso (Acórdão 1950925).

Ainda, o §13, do mesmo artigo 10, prevê que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde se existir comprovação da sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7.

No caso, nota-se que a paciente logrou êxito em apresentar informações constantes de relatório médico (ID 69181738) acerca da imprescindibilidade dos materiais solicitados para a realização do procedimento, que demonstram a eficácia na redução de complicações graves, como paradas cardíacas, AVC e necessidade de cirurgia de urgência, redução dos riscos de perfuração cardíaca e da formação de coágulos, além da queda da mortalidade hospitalar relacionada ao procedimento.

Informa, ainda, que “a demora na realização do procedimento aumenta os riscos de recorrência e necessidade de reablação”. 8. É permitido ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida por lei ao médico (Lei nº 14.454/2022), sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, o princípio da dignidade da pessoa humana.

Na hipótese, o uso do material de cateter para ultrassonografia intracardíaca (EIC ecocardiograma intracardíaco) possui correlação direta com o sucesso do procedimento cirúrgico, além de prevenir o risco de novas abordagens cirúrgicas.

Precedente desta Turma Recursal: Acórdão n. 1949972. 9.

Importante destacar que a beneficiária deverá arcar com a coparticipação dos custos com o material utilizado no procedimento, consoante previsão em Regulamento da INAS/DF.

IV.

DISPOSITIVO 10.

Recurso não provido. 11.

Arcará o recorrente vencido com o pagamento dos honorários advocatícios, fixados em R$ 400,00 (quatrocentos reais), tendo em vista que a condenação limitou-se à obrigação de fazer (Acórdão 1960599). 12.

A súmula de julgamento servirá de acórdão (art. 46, Lei n. 9.099/95). (Acórdão 1981817, 0717945-87.2024.8.07.0020, Relator(a): MARIA ISABEL DA SILVA, SEGUNDA TURMA RECURSAL, data de julgamento: 24/03/2025, publicado no DJe: 02/04/2025.) DIREITOS CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL. ação DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. fibrilação atrial. patologia. ecocardiograma intracardíaco. procedimento. cateter soundstar. insumo.

CONTRATO de plano de saúde.

INTERVENÇÃO MÍNIMA.

REVISÃO CONTRATUAL.

POSSIBILIDADE. procedimento e insumo.

ROL DA ANS.

INEXISTÊNCIAs.

NEGÓCIO JURÍDICO.

PARÂMETROS OBJETIVOS.

EFICÁCIA.

COMPROVAÇÕES CIENTÍFICAS.

EXISTÊNCIAS.

DESEQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO DO CONTRATO.

COMPROVAÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

FORNECIMENTO.

POSSIBILIDADE.

ROL DA ANS.

CONCEITUAÇÃO.

MARCO NORMATIVO.

MEDICAMENTO OU TRATAMENTO.

TAXATIVIDADE.

EXEMPLIFICATIVIDADE.

STRICTO SENSU.

IMPOSSIBILIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Cuida-se de apelação interposta pela Ré em face de sentença proferida em ação de obrigação de fazer que tem como causa de pedir a negativa de plano de saúde em fornecer insumo para procedimento médico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia recursal consiste em verificar a possibilidade de determinação à Ré, ora Apelante, o custeio integral do tratamento da patologia que acomete a Autora, ora Apelada – fibrilação atrial, através do fornecimento do procedimento e insumos necessários, quais sejam, ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, ante a prescrição do médico assistente, conquanto não exista previsão de cobertura no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O rol de procedimentos da ANS não é, estritamente, taxativo, pois encerra certa possibilidade de ampliação, com a maximização dos seus efeitos, em escala global, avaliando-se, no caso concreto, a eficácia do tratamento ou medicamento, sobretudo a partir de uma compreensão textual da Resolução Normativa ANS n. 465/2021, por conta das reiteradas ocasiões em que, em seu texto, aparece a expressão “plano-referência”. 4.

Tal conceito traz uma inferência indiciária de alguma possível ampliação, considerando situações específicas, a exemplo da introdução da variável tempo que, pelo próprio alavancar das pesquisas, progressivamente, produz resultados em relação ao desenvolvimento de novos medicamentos e tratamentos, cuja inserção no rol demandaria imediatidade incompatível com a velocidade em que a atualização pode ser feita em nível legislativo/regulamentar, nos termos do art. 28 da Resolução ANS n. 387/2015. 5.

Tampouco, o rol de procedimentos da ANS é, puramente, exemplificativo, no sentido de ser passível de ampliação irrestrita, notadamente, em razão da própria natureza designativa do referido catálogo, pois pontua um objetivo específico, encartado nos procedimentos e medicamentos tidos como indispensáveis ao diagnóstico e acompanhamento de doenças e eventos; ainda que inexista maior qualificação quanto aos procedimentos que, de fato, são possíveis de serem hauridos em termos de tratamento, a dado momento e contexto. 6.

Mesmo desconsiderando a incidência do Anexo II – DUT 64 - da Resolução ANS n. 465/2021 - à resolução do mérito do caso em tela, não há comprovação da ineficácia do procedimento médico de ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, destinado a tratar a patologia fibrilação atrial, em razão da Ré não ter demonstrado que o seu custo representa, por si só, desequilíbrio econômico e financeiro à execução do contrato, nos termos do art. 373, II, do CPC, pois com a sua atividade assumiu o risco de evolução científica da eficácia e efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente, de acordo com o art. 927, parágrafo único, do Código Civil, c/c, art. 1º, § 1º, da Lei n. 9.656/98. 7.

Apesar da prescrição médica constituir um parâmetro indiciário, no caso em tela, constatam-se elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciarem que, diante da insuficiência de resposta do rol da ANS outrora vigente, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma pesquisa que indica, de maneira clara e específica, que há potencial concreto do procedimento/medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de julgamento: “O rol de procedimentos da ANS é um marco normativo que estipula, mas não esgota, as possibilidades de demarcação de medicamentos e tratamentos." (Acórdão 1987760, 0732953-64.2024.8.07.0001, Relator(a): ROBERTO FREITAS FILHO, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/04/2025, publicado no DJe: 22/04/2025.) Dos danos morais Havendo a relação de consumo, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, bastando a demonstração da falha na prestação do serviço, do dano e do nexo causal.

Na hipótese dos autos, é certo que houve falha na prestação do serviço, tendo em vista a recusa indevida de cobertura do tratamento requerido em caráter de urgência ou emergência.

Impende destacar que o autor sofreu abalo moral quando se deparou com a negativa do requerido em autorizar e custear o procedimento solicitado pelo médico assistente do autor, tendo que se socorrer da prestação jurisdicional.

Nessa esteira de intelecção, diante do reconhecimento de que a conduta perpetrada pelo requerido transborda o exercício dos direitos que lhe são assegurados, referentes à negativa de cobertura do tratamento mais adequado à enfermidade, tem-se por atingidos os atributos da personalidade do autor, notadamente sua honra e dignidade.

Ademais, o nexo de causalidade existente entre a conduta e o resultado danoso se mostra evidente, motivo pelo qual se encontram presentes os elementos caracterizadores da responsabilização civil.

Assim, o pedido de indenização por dano moral deve ser deferido.

Resta fixar o valor suficiente à reparação de seu dano.

Apesar de o artigo 944 do Código Civil estabelecer que a indenização se mede pela extensão do dano, em atenção ao princípio da reparação integral, é difícil traduzir o abalo extrapatrimonial em quantitativo pecuniário.

Em razão da falta de parâmetros objetivos para a fixação do quantum indenizatório, no caso de indenização por dano moral, a jurisprudência é pacífica ao estabelecer que se deve tomar em consideração a situação econômica das partes, de modo que a indenização não seja inócua, face à capacidade financeira dos envolvidos, e tampouco excessiva, a ponto de significar o enriquecimento sem causa do indenizado, obedecendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a sua dupla finalidade, de reparação e de punição/prevenção.

Deste modo, atento à extensão do dano e ao direito de personalidade violado, às condições pessoais das partes envolvidas e atendendo a um critério de razoabilidade e equidade, tenho como adequada a reparação dos danos morais suportados pelo autor no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

Assim sendo, a procedência dos pedidos é medida que se impõe.

Acresça-se que, nos termos do verbete sumular n. 326 do col.

STJ, em se tratando de dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não gera sucumbência recíproca.

III.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida ao ID 228199514 e CONDENAR o réu ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), corrigido monetariamente desde o arbitramento e com incidência da juros de mora a partir da citação, em sintonia com os enunciados das Súmulas 54 e 362 do STJ, respeitado o disposto nos arts. 389, p. único, e 406, §1º, ambos do Código Civil.

Torno definitiva a tutela de urgência deferida ao ID 228199514.

Resolvo o mérito da demanda, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC.

Condeno o réu ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% sobre o valor da causa (art. 85, § 2º, do CPC).

Transitada em julgado, e não havendo requerimentos, arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

GEILZA FÁTIMA CAVALCANTI DINIZ Juíza de Direito