TJDFT - 0720793-86.2024.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0720793-86.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

M.

R.

REPRESENTANTE LEGAL: SARA ARRUDA GAMA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA I – DO RELATÓRIO Cuida-se de ação de conhecimento pelo procedimento comum cujo objeto é obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Em segredo de justiça, menor impúbere, em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Formulou os seguintes pedidos principais: “Condenar a ré a AUTORIZAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR da autora, conforme proposto no plano terapêutico do médico assistente, bem como AS TERAPIAS QUE NÃO CONSTAMNOROL DAANS, QUAIS SEJAM: MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, NUTRICIONISTA, PSICOMOTRICIDADE E PROMPT, a serem realizadas na Clínica THERAPIES, possibilitando-o o usufruto dos serviços do plano contratado em sua integridade; E no caso de inexistência de rede disponível que a ré seja condenada ao pagamento particular do tratamento da autora.

Requer pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).” Em resumo, a autora narra que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento especializado multidisciplinar em caráter de urgência, porém o réu, plano de saúde, estaria criando dificuldades para o tratamento mediante demora de uma semana para a liberação das terapias, sempre com status “em análise”, e por vezes são canceladas em decorrência do tempo de espera.

Conforme relatório médico, a autora necessita de 10 terapias, no total de 30 horas semanais, porém, em razão da demora da análise pelo réu, já teve momento em que realizou apenas 02 terapias por dia, de 10 que foram recomendadas.

A autora atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00.

A tutela de urgência foi parcialmente deferida para as seguintes terapias: Fonoaudiologia (com método PROMPT); Terapia Ocupacional; Integração Sensorial; Psicopedagogia; Psicologia; Psicomotricidade; Fisioterapia; Terapia ABA, conforme decisão de ID 209774002.

A autora logrou êxito na tutela de urgência em agravo de instrumento para ampliar o deferimento da tutela de modo a incluir musicoterapia e terapia nutricional, conforme decisão de ID 213567980.

A liminar da segunda instância foi confirmada no mérito por meio do acórdão de ID 235120725.

A gratuidade de justiça foi deferida – decisão de ID 209774002.

A ré foi citada em 13/9/2024, conforme AR de ID 212715202, e apresentou contestação ao ID 218689174.

Em sua defesa, a ré alega que não descumpriu o contrato e que as terapias de que a autora necessita estão sendo custeadas pelo plano de saúde na forma prescrita pelo médico e na clínica escolhida pela paciente.

Mas, em relação à musicoterapia e à nutrição, a ré entende que não seria cabível o custeio, haja vista que não haveria prova da eficácia dos tratamentos.

A ré refuta a ocorrência de dano moral.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos.

Em réplica (ID 223682226), a autora afirmou que “vem realizando as sessões do plano terapêutico de forma parcial, tendo em vista que a Requerida até a presente data, não disponibilizou para a Clínica Therapies os códigos para autorização das sessões cobertas pela liminar Musicoterapia, Psicopedagogia, Prompt e nutrição”.

Assim, requereu a aplicação de multa pelo descumprimento da liminar.

Quanto ao mais, a autora rechaçou as teses defensiva e reiterou os pedidos iniciais.

Intimada para comprovar o cumprimento da liminar, a ré quedou-se inerte, razão pela qual foi aplicada a multa diária de R$ 2.000,00 em favor da parte autora, conforme decisão de ID 229917368, condicionada a execução da multa à confirmação em sentença.

O Ministério Público emitiu parecer ao ID 233594115, ponderando que é abusiva a negativa de cobertura do tratamento da autora e que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado.

Segundo o MP, a Resolução Normativa da ANS nº 539, em vigor desde 1º de julho de 2022, alterou a RN da ANS nº 461/2021, prevendo no § 4º, do artigo 6º, que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Acrescenta que, em relação especificamente à Musicoterapia, a 3ª Turma do STJ consolidou o entendimento de que mencionada terapia é método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, e há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (STJ, AgInt no REsp 2049402/RS, 3ª Turma, Rel.

Min.

Humberto Martins, julgado em 26/02/2024, publicado em 29/02/2024).

Ao final, o MP manifestou pela procedência dos pedidos.

Decisão de id 235925702 determinou a conclusão do feito para julgamento antecipado.

Tal decisão tornou-se estável, nos precisos termos do disposto no artigo 357, §1º, do CPC, porquanto não houve qualquer manifestação de qualquer outra irresignação recursal por parte dos litigantes ou do d.

Representante do Ministério Público.

II - DOS FUNDAMENTOS O feito comporta julgamento antecipado, porquanto a matéria deduzida em juízo não exige a produção de outras provas além das colacionadas nos autos, o que atrai a incidência da regra do Artigo 355, inciso I, do CPC.

Não subsistindo questões de natureza preliminar, passo diretamente à apreciação do mérito.

Nos termos da Súmula 608 do STJ (na linha do que já consagrava a Súmula 469 deste Sodalício), “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Como relatado por ocasião do exame da tutela provisória de urgência, o relatório emitido pela médica assistente ao ID 209691928 indica necessidade de seguimento contínuo com terapias de reabilitação, totalizando 30 horas semanais, nas seguintes modalidades: Fonoaudiologia (com método PROMPT – conforme pedido médico de ID 209691928); Terapia Ocupacional; Integração Sensorial; Psicopedagogia Nutrição; Musicoterapia; Psicologia; Psicomotricidade; Fisioterapia; Terapia ABA.

Quanto aos demais procedimentos terapêuticos multidisciplinares reclamados pela parte autora (psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutrição), não assiste razão à parte ré quanto à alegação de ausência de cobertura contratual ou de obrigatoriedade legal do custeio.

Assim se deve concluir tendo em vista a edição da Resolução ANS n. 541/2022[1], que, dando nova redação à Resolução ANS n. 465/2021 (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde), tornou obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões as consultas, sessões e avaliações com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e psicoterapeutas, não apenas para os casos de autismo mas para todas as doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde.

Além disso, a Resolução ANS n. 539/2021[2] já havia determinado que a cobertura obrigatória independe do método recomendado pelo médico assistente, desde que demonstrada a sua eficácia pela medicina baseada em evidências, ao dar nova redação à Resolução ANS n. 465 (art. 6º, §4º), nos seguintes moldes: “§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Tratando-se de norma legal de aplicação imediata e obrigatória, revela-se indevida a recusa da operadora de plano de saúde ao correspondente custeio.

Quanto ao método a ser aplicado, decidiu o colendo STJ que a ANS tornou obrigatória qualquer método indicado para o tratamento do portador de transtornos do espectro autista, como demonstra o seguinte julgado, in verbis: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down.

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Especificamente em relação aos tratamentos com musicoterapia e equoterapia, o egrégio Superior Tribunal de Justiça, superando o debate acerca do tema, veio a consolidar o entendimento de que seu custeio é devido pelas operadoras de plano de saúde, uma vez que inseridos no rol da ANS, como demonstram os seguintes julgados: “RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

PARALISIA CEREBRAL, MICROCEFALIA E EPILEPSIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA.

FISIOTERAPIA.

FONOAUDIOLOGIA.

TERAPIA OCUPACIONAL.

MÉTODOS BOBATH E PEDIASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

A controvérsia dos autos diz respeito à legalidade ou não da negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para beneficiária com quadro de paralisia cerebral, microcefalia e epilepsia. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 4.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 5.

Recurso especial conhecido e não provido.” (REsp n. 2.018.227/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA INTEGRAL.

SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática do Ministro Marco Aurélio Bellizze, que conheceu do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial interposto por beneficiário portador de paralisia cerebral e, nessa extensão, deu-lhe provimento, para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo psicopedagogia e psicomotricidade.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pela não realização de perícia técnica; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de terapias multidisciplinares não previstas expressamente no rol da ANS; e (iii) determinar se é devido o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O juiz pode indeferir prova pericial sem configurar cerceamento de defesa, quando, à luz da jurisprudência consolidada, o relatório médico e os documentos apresentados são suficientes para o julgamento da causa. 4.

A jurisprudência do STJ reconhece que a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de TEA ou transtornos correlatos é obrigatória, ainda que não estejam previstas de forma expressa no rol da ANS, desde que recomendadas por profissional habilitado. 5.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 garante a cobertura dos tratamentos indicados por médico assistente, inclusive por profissionais aptos a aplicar a técnica recomendada. 6.

A psicopedagogia integra as sessões de psicologia, conforme a Resolução nº 14/2000 do CFP, e a psicomotricidade está prevista na TUSS e no rol da ANS como procedimento de reabilitação, não podendo ser excluídas da cobertura. 7.

A negativa de cobertura com base na ausência de previsão expressa no rol é abusiva, especialmente quando atendidos os critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. 8.

O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS. 9.

A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ.

IV.

DISPOSITIVO 10.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.) “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO.

PRECLUSÃO.

TEA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2.

A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada.

Precedente da Corte Especial. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 8.

A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9.

Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.) Sem embargo, não vislumbro na espécie a configuração de danos morais, mas sim de mero descumprimento contratual por parte da requerida, cujos efeitos foram prontamente obstados pela decisão liminar deferida por este Juízo na presente relação processual.

Ademais, o descumprimento contratual não implicou, nem mesmo em tese, o agravamento do estado de saúde do menor, de sorte que não se configura a violação aos seus direitos de personalidade (honra, imagem, intimidade ou vida privada, nos termos do art. 5º, inciso X, da Constituição Federal).

Nesse sentido, destaco o seguinte julgado do egrégio STJ: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE VIOLAÇÃO AOS DISPOSITIVOS VIOLADOS.

SÚMULA 284/STF.

DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no REsp 1.653.581/PR, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/08/2019, DJe de 12/09/2019). 2.

No caso, o Tribunal de origem, examinando as circunstâncias da causa, concluiu que a hipótese não ultrapassou o mero aborrecimento, consignando que, da recusa, não decorreu nenhum dano moral à parte.

Nesse contexto, a modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial (Súmula 7/STJ). 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1818224/SP, QUARTA TURMA, DJe 26/08/2020) III – DO DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo a tutela provisória de urgência deferida em favor do autor e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e CONDENO a ré a autorizar e custear, na forma contratual, o tratamento multidisciplinar prescrito em favor do autor com sessões de fonoaudiologia (com método PROMPT), terapia ocupacional, integração sensorial, psicopedagogia, psicologia, psicomotricidade, fisioterapia, terapia ABA, musicoterapia e terapia nutricional, sob as penas já fixadas na decisão liminar.

Reconhecendo mínima a sucumbência da autora, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Por fim, declaro encerrada a fase cognitiva deste processo, com resolução de mérito, consoante a regra do artigo 487, inciso I, do CPC/2015.

Sentença registrada no Processo Judicial Eletrônico - PJE, nesta data.

Havendo interposição de apelação e tendo em vista que a presente sentença não é passível de retratação, deverá a Secretaria intimar a parte recorrida, para resposta no prazo legal, e promover a imediata remessa dos autos ao egrégio Tribunal.

Certificado o trânsito em julgado e não havendo requerimento da parte credora nos 5 (cinco) dias úteis subsequentes (art. 513, §1º, CPC), promova-se o arquivamento.

Publique-se.

Intimem-se, notadamente o d.

Representante do Ministério Público. [1] Disponível em https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rn-n-541-de-11-de-julho-de-2022-414771275.

Acesso em 27/10/2023. [2] Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng%3D%3D Acesso em 27/10/2023.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta sentença.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VARCIVTAG 2ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0720793-86.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

M.

R.

REPRESENTANTE LEGAL: S.

A.

G.

REU: A.

A.

M.

I.

S.

DECISÃO DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO Cuida-se de ação de conhecimento pelo procedimento comum cujo objeto é obrigação de fazer e indenização por danos morais ajuizada por Em segredo de justiça, menor impúbere, em face de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Formulou os seguintes pedidos principais: “Condenar a ré a AUTORIZAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR da autora, conforme proposto no plano terapêutico do médico assistente, bem como AS TERAPIAS QUE NÃO CONSTAMNOROL DAANS, QUAIS SEJAM: MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, NUTRICIONISTA, PSICOMOTRICIDADE E PROMPT, a serem realizadas na Clínica THERAPIES, possibilitando-o o usufruto dos serviços do plano contratado em sua integridade; E no caso de inexistência de rede disponível que a ré seja condenada ao pagamento particular do tratamento da autora.

Requer pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).” Em resumo, a autora narra que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, necessitando de tratamento especializado multidisciplinar em caráter de urgência, porém o réu, plano de saúde, estaria criando dificuldades para o tratamento mediante demora de uma semana para a liberação das terapias, sempre com status “em análise”, e por vezes são canceladas em decorrência do tempo de espera.

Conforme relatório médico, a autora necessita de 10 terapias, no total de 30 horas semanais, porém, em razão da demora da análise pelo réu, já teve momento em que realizou apenas 02 terapias por dia, de 10 que foram recomendadas.

A autora atribuiu à causa o valor de R$ 10.000,00.

A tutela de urgência foi parcialmente deferida para as seguintes terapias: Fonoaudiologia (com método PROMPT); Terapia Ocupacional; Integração Sensorial; Psicopedagogia; Psicologia; Psicomotricidade; Fisioterapia; Terapia ABA, conforme decisão de ID 209774002.

A autora logrou êxito na tutela de urgência em agravo de instrumento para ampliar o deferimento da tutela de modo a incluir musicoterapia e terapia nutricional, conforme decisão de ID 213567980.

A liminar da segunda instância foi confirmada no mérito por meio do acórdão de ID 235120725.

A gratuidade de justiça foi deferida – decisão de ID 209774002.

A ré foi citada em 13/9/2024, conforme AR de ID 212715202, e apresentou contestação ao ID 218689174.

Em sua defesa, a ré alega que não descumpriu o contrato e que as terapias de que a autora necessita estão sendo custeadas pelo plano de saúde na forma prescrita pelo médico e na clínica escolhida pela paciente.

Mas, em relação à musicoterapia e à nutrição, a ré entende que não seria cabível o custeio, haja vista que não haveria prova da eficácia dos tratamentos.

A ré refuta a ocorrência de dano moral.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos.

Em réplica (ID 223682226), a autora afirmou que “vem realizando as sessões do plano terapêutico de forma parcial, tendo em vista que a Requerida até a presente data, não disponibilizou para a Clínica Therapies os códigos para autorização das sessões cobertas pela liminar Musicoterapia, Psicopedagogia, Prompt e nutrição”.

Assim, requereu a aplicação de multa pelo descumprimento da liminar.

Quanto ao mais, a autora rechaçou as teses defensiva e reiterou os pedidos iniciais.

Intimada para comprovar o cumprimento da liminar, a ré quedou-se inerte, razão pela qual foi aplicada a multa diária de R$ 2.000,00 em favor da parte autora, conforme decisão de ID 229917368, condicionada a execução da multa à confirmação em sentença.

O Ministério Público emitiu parecer ao ID 233594115, ponderando que é abusiva a negativa de cobertura do tratamento da autora e que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado.

Segundo o MP, a Resolução Normativa da ANS nº 539, em vigor desde 1º de julho de 2022, alterou a RN da ANS nº 461/2021, prevendo no § 4º, do artigo 6º, que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Acrescenta que, em relação especificamente à Musicoterapia, a 3ª Turma do STJ consolidou o entendimento de que mencionada terapia é método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, e há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (STJ, AgInt no REsp 2049402/RS, 3ª Turma, Rel.

Min.

Humberto Martins, julgado em 26/02/2024, publicado em 29/02/2024).

Ao final, o MP manifestou pela procedência dos pedidos.

Os autos vieram conclusos.

Sobre a tramitação sigilosa do processo, tenho que o fato de a autora ser portador do espectro autista não é suficiente para a imposição de segredo de justiça.

Da mesma forma, a menoridade civil não é fator determinante para a aplicação do segredo de justiça, de modo que, à luz do art. 189 do CPC, não foram identificados elementos que justifiquem a imposição de sigilo.

Assim, determino a retirada do sigilo do processo.

Anote-se.

Superada a questão processual pendente, verificam-se presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, razão pela qual dou o feito por saneado.

A discussão posta em juízo constitui matéria eminentemente de direito e dispensa dilação probatória, pois o que será analisado é a procedência dos pedidos tendo por parâmetro os fatos e os documentos que instruem o processo à luz do ordenamento jurídico.

Ademais, os documentos que instruem os autos conduzem à formação do livre convencimento motivado (art. 370 do CPC).

Transcorrido o prazo de 05 dias (art. 357, §1º, CPC) faça-se conclusão do feito para julgamento antecipado, na forma do artigo 355, incisos I, do CPC.

Intimem-se.

Taguatinga, Distrito Federal, na data e horário indicados na assinatura eletrônica desta decisão.

RUITEMBERG NUNES PEREIRA Juiz de Direito