TJDFT - 0702478-91.2025.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0702478-91.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: IZADORA DA SILVA BARRETO REU: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, ajuizada por IZADORA DA SILVA BARRETO em face de BRADESCO SAÚDE S/A, partes qualificadas nos autos.

Narra a parte autora que é beneficiária de plano de saúde coletivo empresarial na modalidade “Saúde Top – Enfermaria Seguro Viagem – Rede Nacional II”, como dependente de sua mãe, Marcilene Rosa da Silva Barreto.

O contrato foi firmado em 01/04/2024, com pagamento da primeira mensalidade em 08/04/2024 (ID 223004244).

Relata que, em 16/04/2024, foi atendida no Hospital Santa Lúcia com fortes dores abdominais e febre, sendo diagnosticada com CID R50.9 e posteriormente com CID R10.

No dia seguinte, teria retornado ao hospital com agravamento do quadro, sendo diagnosticada com infecção urinária com falha a antibiótico oral, o que demandou internação urgente para administração de antibiótico endovenoso.

Apesar da urgência, a ré teria autorizado apenas 12 horas de internação, negando cobertura integral sob alegação de carência contratual.

A autora realizou o tratamento, mesmo diante da negativa, e acumulou dívida hospitalar de R$ 10.720,70.

Requer a concessão de tutela de urgência para que seja determinada a cobertura integral do tratamento da enfermidade da autora.

No mérito, requer a confirmação da liminar, ante a ocorrência de prática abusiva e ilegal praticada pela ré, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00.

Pugna pela concessão dos benefícios da justiça gratuita.

A decisão de ID nº 223006419 indeferiu a tutela de urgência e concedeu a gratuidade de justiça à autora.

A autora reiterou o pedido de tutela de urgência.

Contudo, a decisão de ID nº 223210902 manteve o indeferimento do pedido.

Citada, a parte ré Bradesco Saúde S/A apresentou contestação (ID 225585390).

Sustenta a existência de cláusula contratual válida com previsão de carência de 180 dias para internações.

Alega que o médico assistente não relatou urgência ou emergência para o tratamento da autora.

Entende que a negativa de cobertura foi legítima e amparada contratualmente, e que não houve má-fé ou prática abusiva.

Impugna o pedido de indenização por danos morais.

Requer a improcedência dos pedidos formulados pela autora.

Em réplica, a parte autora reitera os termos da petição inicial e refuta os argumentos da peça de resposta (ID 228825501).

Intimadas as partes para especificarem provas, a parte ré requereu o julgamento antecipado da lide (ID nº 225585383).

A autora informou que não possui outras provas a produzir (ID nº 231267581).

Sobreveio a decisão de ID nº 231628740, a qual indeferiu os requerimentos genéricos de dilação probatória. É o relatório dos fatos essenciais.

Decido.

O processo encontra-se em ordem.

Estão presentes os pressupostos de constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação.

Não se constata,

por outro lado, nenhuma nulidade processual a ser declarada ou sanada pelo Juízo.

O feito comporta julgamento direto dos pedidos, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois não se faz necessária a dilação probatória.

Inicialmente, cumpre salientar que a autora e a ré enquadram-se perfeitamente nos conceitos dos artigos 2º e 3º da Lei n.º 8.078/90.

A autora enquadra-se no conceito de adquirente de produto como destinatária final.

Ademais, há fornecimento de serviço pela requerida, uma vez que desenvolve atividade de fornecimento de seguro de saúde, de forma profissional e sob organização empresarial, não sendo, no caso, o contrato celebrado entre as partes de natureza civil, mas, sim, consumerista.

Há ainda que se reconhecer, inicialmente, que o serviço operado pela ré não está adstrito apenas às normas constitucionais atinentes à livre iniciativa, insculpidas no artigo 170, da CF/88.

A saúde é direito fundamental de caráter social (artigo 6º, Constituição Federal), de segunda geração, sendo os serviços a ela atinentes explorados precipuamente pelo Estado, no bojo da seguridade social (artigos 194 e 196, CRFB), e, concomitantemente, pela iniciativa privada (artigo 199, caput, CRFB), nos termos dos princípios constitucionais atinentes e do ordenamento jurídico infraconstitucional vigente.

A irradiação dos efeitos dos direitos fundamentais sobre o ordenamento jurídico, em especial diante da eficácia horizontal dos referidos direitos, impõe aos entes privados exploradores de serviço de saúde mitigação da livre iniciativa em prol da máxima efetividade dos direitos fundamentais à vida e à saúde.

Assim, a relação contratual está impregnada de valoração constitucional, de modo a permitir o sopesamento dos direitos fundamentais envolvidos (exploração da propriedade e direitos à vida e à saúde), e a avaliação da eventual eficácia imediata destes, para perquirir acerca da juridicidade de determinadas condutas de cunho contratual.

Em acréscimo, os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva exigem conduta leal e atenta às finalidades da avença em todos os momentos da vida contratual, ou seja, oferta, tratativas, celebração, execução, extinção e exaurimento da referida avença.

Assim, a letra contratual deve atender às finalidades almejadas pelo instrumento e à garantia mais efetiva ao objeto do pacto celebrado.

Da Cobertura Contratual A finalidade do contrato de assistência à saúde é a cobertura de um risco ocasionado por enfermidades de qualquer natureza.

Em atenção aos princípios acima elencados, e também à disposição dos artigos 47 e 54, § 4º, do CDC, não é possível a imposição de limitação à cobertura que não esteja expressa e claramente descrita no instrumento contratual.

A interpretação da cláusula contratual não pode impor ao consumidor a recusa de “casos de urgência ou emergência”, especialmente diante da disposição do art. 12, V, ‘c’, da Lei n. 9.656/98.

Nestes casos, a carência será de apenas vinte e quatro horas, prevalecendo, por óbvio, os dispositivos legais do art. 12, V, ‘a’ e ‘b’, normas subsidiárias no caso em questão frente à cláusula contratual de contrato de adesão.

Com efeito, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 também não deixa dúvidas quanto à obrigatoriedade de cobertura em casos emergenciais: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

O artigo 9º, §3º da Resolução Normativa nº 395/16 da ANS também preconiza a resposta imediata da operadora, nos casos de procedimentos de urgência e emergência. “Art. 9º. [...] § 3° As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor." Assim, havendo atendimento médico em pronto socorro, com encaminhamento imediato à internação para aplicação de antibiótico por via endovenosa (ID nº 223006850), é patente a urgência do tratamento médico, a fim de se evitar agravamento do estado de saúde ou até morte.

Nota-se que na guia de solicitação de internação de ID nº 223099190 constou que se tratava de atendimento de urgência/emergência.

Desse modo, não cabe ao plano de saúde afirmar que o procedimento não é emergencial e simplesmente negar-lhe cobertura, sob pena de afronta à legislação que rege o segmento, bem como ao diploma consumerista.

Ora, o contrato teve vigência em 1.4.2024, de modo que o prazo de 24 horas já havia transcorrido quando a autora precisou do atendimento médico em 17.4.2024.

Nesse sentido, o STJ editou a Súmula 597 que prescreve: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Por oportuno, confiram-se julgados sobre o tema no TJDFT: CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO COMINATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

LEI N. 9.656/1998.

INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Correta a decisão que defere tutela de urgência em favor de segurado de plano de saúde, se restou sumariamente demonstrada a verossimilhança das alegações a respeito da situação de emergência da internação ao qual se submeteu o paciente, sobretudo pelo relatório médico juntados aos autos. 2.

A legislação prevê cobertura obrigatória pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento do período de carência previsto em contrato.

Firmou-se o entendimento, ademais, de que é abusiva a limitação da cobertura às primeiras doze horas, a despeito das alegações da Agravante. 3.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1634153, 07038724420228070000, Relator Des.

GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, publicado no PJe 21/11/2022) CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

LEITO DE UTI.

TRATAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

COBERTURA.

PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS.

INADMISSIBILIDADE. 1. É certo que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao postulante o acesso à internação e a todos os procedimentos necessários para a plena restauração de sua saúde. 2.

O colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde não podem recusar atendimento em situação de urgência ou emergência, sob o pretexto de haver necessidade de cumprimento do período de carência. 3.

Recurso não provido. (Acórdão 1622868, 07025274320228070000, Relator Des.

MARIO-ZAM BELMIRO, 8ª Turma Cível, publicado no PJe 18/10/2022) Diante dos argumentos expostos, assiste razão à autora quanto à necessidade de cobertura pela demandada da internação e demais despesas hospitalares decorrentes, pois a parte ré assumiu o risco da exploração de atividade de operadora de plano de saúde, não podendo impor restrições desconformes com o ordenamento jurídico.

Do Dano Moral Quanto ao dano extrapatrimonial, pondera-se que a recusa da seguradora em autorizar a internação não enseja, por si só, dano moral.

No caso em destaque, a dificuldade enfrentada pela parte autora a partir da negativa de cobertura de tratamento, com base no suporte fático trazido aos autos, não teve o condão de ofender a sua dignidade, tendo em vista que o atendimento de urgência foi prestado pelo hospital.

Vale dizer, para que a empresa violasse a esfera íntima da demandante era mister o elemento subjetivo e nexo de causalidade, não obstante a patente frustração experimentada com o inadimplemento contratual. É evidente que pode acontecer o descumprimento do contrato e a lesão moral à parte inocente, porém, no caso dos autos, vislumbra-se tão-somente o descumprimento de regras hodiernas de conduta na seara do consumo, como a boa-fé, a transparência, a informação clara e precisa, vale dizer, inexiste ofensa pessoal à personalidade da autora. É bem verdade que há precedentes de cultos julgadores que fixam valor de dano moral em lides similares, mas adota-se neste Juízo a postura judicial de que tão somente os casos excepcionais (descumprimento da ordem judicial, demora em cumprir a determinação, recusa de tratamento em casos taxativamente previstos em lei ou no contrato, entre outros) ensejam condenação sob o rótulo de ofensa a direito ínsito à personalidade.

Daí existir robusta corrente pretoriana a sustentar o descabimento de pedido de dano moral em face de descumprimento de contrato, porquanto os transtornos advindos da desobediência ao pacto ou mesmo da resistência administrativa e judicial ao reconhecimento do direito ostentado não se erige como fundamento jurídico para o acolhimento da pretensão indenizatória qualificada pela dor íntima.

Tal entendimento aplica-se ao caso concreto, haja vista a conduta dita lesiva não se dirigir contra a honra ou a intimidade da postulante.

Com efeito, a empresa demandada obliterou princípios preconizados pelo Estatuto de Proteção ao Consumidor, com reflexos no contrato de seguro saúde, interpretando-o de forma equivocada e restritiva, contudo, sem o objetivo de ofender a intimidade da demandante.

Firme em tais razões, o pedido de reparação pelos alegados danos morais não comporta acolhimento.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos para condenar a parte ré a arcar com todos os custos da internação e demais tratamentos de emergência indicados pelo médico assistente, consoante prescrição de ID nº 223006850 e guia de internação de ID nº 223099190.

Improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Por conseguinte, resolvo o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 12% (doze por cento) do valor da causa, nos termos do arts. 85, §2º, e 86, caput, ambos do CPC, a serem suportados na proporção de 2/3 pela ré e 1/3 pela autora.

Fica suspensa a cobrança em relação à autora, tendo em vista o deferimento da gratuidade de justiça.

Registre-se que os honorários advocatícios devem ser corrigidos pelo índice adotado por esta Corte, desde a prolação desta sentença, e acrescidos de juros legais a partir do trânsito em julgado.

Transitada em julgado, proceda-se nos termos do artigo 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg.

TJDFT.

Publique-se.

Intimem-se. [assinado digitalmente] Júlio Roberto dos Reis Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0702478-91.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: IZADORA DA SILVA BARRETO REU: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Atento ao dever de cooperação e aos princípios da ampla defesa e do contraditório substancial, por ora, ficam as partes intimadas a especificarem as provas que ainda pretendam produzir, definindo os pontos controversos que poderão ser elucidados com a diligência indicada, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão.

Ficam desde já advertidas que, caso desejem produzir prova oral, deverão juntar os róis ou ratificar aqueles já apresentados.

Caso pretendam produzir prova pericial, deverão juntar quesitos e, se desejarem, indicarem assistente técnico.

Caso pretendam produzir novas provas documentais, que venham anexas à resposta, com a devida justificativa (art. 435 do CPC).

Após, venham os autos conclusos para saneamento. documento assinado digitalmente JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito