TJDFT - 0720496-46.2024.8.07.0018
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete da Exma. SRA. Juiza de Direito da Primeira Turma Recursal, Dra. Rita de Cassia de Cerqueira Lima Rocha
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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12/09/2025 02:16
Publicado Ementa em 12/09/2025.
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12/09/2025 02:16
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/09/2025
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11/09/2025 00:00
Intimação
JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA.
RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL DE URGÊNCIA.
REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS.
DANO MORAL CONFIGURADO.
VALOR MANTIDO (R$6.000,00).
RECURSO DESPROVIDO.
I.
CASO EM EXAME 1.
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos materiais e morais decorrente de negativa indevida de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial de urgência.
Sentença que condenou a ré ao ressarcimento de R$ 36.410,00 e ao pagamento de R$ 6.000,00 por danos morais. 1.1.
A recorrente alega que a condenação por danos materiais é desproporcional, pois excede o valor orçado de R$ 2.251,89, e que não há fundamento para danos morais, já que a negativa de cobertura seguiu interpretação razoável do regulamento do plano, que exclui procedimentos odontológicos; requer a improcedência do pedido; subsidiariamente, pleiteia a limitação do ressarcimento ao valor orçado. 2.
Há três questões em discussão: (i) saber se o plano de autogestão do GDF pode recusar cobertura para cirurgia bucomaxilofacial de urgência realizada sob internação hospitalar; (ii) definição do valor a ser reembolsado ao beneficiário; e (iii) saber se a negativa indevida de cobertura justifica a condenação por danos morais, bem como a razoabilidade do valor fixado a esse título.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
A Resolução Normativa da ANS nº 465/2021, estabelece cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais em planos de segmentação hospitalares, quando envolvam internação, o que se aplica ao plano GDF Saúde (ANS Resolução 465/2021, arts. 19, VIII e 22, § 1º).
Precedentes das Turmas Recursais do DF: Acórdãos 1850944, 1692450 e 1762708. 4.
Restando demonstrada a urgência médica e a omissão injustificada da operadora do plano, é legítimo o ressarcimento integral das despesas comprovadas, afastando-se a limitação pretendida pela recorrente com base em orçamento unilateral. 5.
A jurisprudência reconhece que a recusa indevida de cobertura em situações de urgência configura ato ilícito indenizável, especialmente quando gera agravamento da dor, angústia e sofrimento do segurado. 6.
O valor fixado a título de danos morais encontra respaldo na jurisprudência local e observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Precedentes das Turmas Recursais do DF: Acórdãos 2022902 e 1977048.
IV.
DISPOSITIVO 7.
Recurso inominado conhecido e desprovido.
Sem custas.
Recorrente vencido condenado ao pagamento de honorários advocatícios, esses fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Dispositivos relevantes citados: ANS, Resolução 465/2021, arts. 19, VIII e 22, § 1º.
Jurisprudência relevante citada: TJDF, Acórdão 1850944, Rel.
Margareth Cristina Becker, 3ª Turma Recursal, j. 22/04/2024; Acórdão 1692450, Rel.
Antonio Fernandes da Luz, 1ª Turma Recursal, j. 20/04/2023; Acórdão 1762708, Rel.
Marília de Ávila e Silva Sampaio, 2ª Turma Recursal, j. 25/09/2023; Acórdão 2022902, Rel.
Giselle Rocha Raposo, 2ª Turma Recursal, j. 23/07/2025 Acórdão 1977048, Rel.
Marco Antônio do Amaral, 3ª Turma Recursal, j. 10/03/2025. -
10/09/2025 07:01
Expedição de Outros documentos.
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10/09/2025 07:01
Recebidos os autos
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05/09/2025 14:38
Conhecido o recurso de INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL - CNPJ: 08.***.***/0001-52 (RECORRENTE) e não-provido
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03/09/2025 14:30
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
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18/08/2025 16:35
Expedição de Intimação de Pauta.
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15/08/2025 18:54
Expedição de Intimação de Pauta.
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15/08/2025 18:54
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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12/08/2025 07:43
Recebidos os autos
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06/08/2025 14:20
Conclusos para julgamento - Magistrado(a) RITA DE CASSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
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04/08/2025 16:44
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) RITA DE CASSIA DE CERQUEIRA LIMA ROCHA
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04/08/2025 16:43
Juntada de Certidão
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04/08/2025 14:01
Recebidos os autos
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04/08/2025 14:01
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
04/08/2025
Ultima Atualização
11/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Detalhes
Documentos
Acórdão • Arquivo
Acórdão • Arquivo
Sentença • Arquivo
Sentença • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
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