TJDFT - 0703811-81.2025.8.07.0000

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

MANUTENÇÃO INTEGRAL DO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

MULTA DIÁRIA (ASTREINTES).

PROPORCIONALIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando a manutenção integral do home care (internação domiciliar) da beneficiária, sem redução do Plano de Atenção Domiciliar (PAD), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legitimidade da decisão que determinou a manutenção da internação domiciliar integral, considerando a negativa da operadora do plano de saúde sob alegação de ausência de cobertura contratual; e (ii) analisar a proporcionalidade da multa cominatória fixada para o caso de descumprimento da ordem judicial.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura do tratamento domiciliar integral prescrito pelo médico assistente é abusiva, pois a operadora de plano de saúde não pode limitar ou negar procedimentos essenciais ao tratamento do beneficiário com base em cláusulas contratuais restritivas. 4.

O médico assistente, e não o plano de saúde, detém a competência para determinar a necessidade e a continuidade do tratamento, sendo ilegítima a recusa da operadora em fornecer o home care nos moldes indicados pelos relatórios médicos. 5.

O serviço de home care é um desdobramento do tratamento hospitalar, sendo abusiva sua exclusão contratual quando há prescrição médica que justifique sua necessidade para a recuperação ou manutenção da saúde da paciente. 6.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a tabela NEAD não pode ser utilizada como único critério para aferição da necessidade do home care, pois a condição clínica do paciente deve ser analisada individualmente. 7.

A multa diária fixada possui caráter inibitório e visa compelir a operadora ao cumprimento da obrigação, sendo proporcional à gravidade da situação e ao risco imposto à saúde da beneficiária, não configurando enriquecimento ilícito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de internação domiciliar (home care) por parte do plano de saúde é abusiva quando há prescrição médica que indique a necessidade do tratamento integral. 2.

Cabe exclusivamente ao médico assistente a definição da terapêutica mais adequada ao paciente, sendo ilícita a recusa do plano de saúde com base em critérios administrativos ou contratuais restritivos. 3.

O serviço de home care configura um desdobramento do tratamento hospitalar, devendo ser garantido quando essencial à continuidade da assistência ao paciente. 4.

A multa cominatória imposta para assegurar o cumprimento da obrigação de fazer deve ser proporcional à urgência da medida e à gravidade do risco à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, arts. 536 e 537.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2017759-MS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 14/02/2023; STJ, Súmula 608; TJDFT, Acórdão 1952103, 0734277-92.2024.8.07.0000, Rel.

Robson Teixeira de Freitas, julgado em 03/12/2024; TJDFT, Acórdão 1974099, 0740233-89.2024.8.07.0000, Rel.

Getúlio de Moraes Oliveira, 7ª Turma Cível, j. 26/02/2025; TJDFT, Acórdão 1960745, 0747912-43.2024.8.07.0000, Rel.

Eustáquio de Castro, 8ª Turma Cível, j. 28/01/2025.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0703811-81.2025.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: MARIA LUIZA BOMFIM JESUS DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão exarada pela MMª.

Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Ceilândia, na Ação de Obrigação de Fazer n. 0739389-33.2024.8.07.0003, proposta por MARIA LUIZA BOMFIM JESUS, representada por seu curador RONALDO DA COSTA JESUS.

Nos termos da r. decisão recorrida (ID 221666493 do processo originário), a d.

Magistrada de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pela agravada para o fim de determinar que a agravante, mantenha o home care (internação domiciliar) de forma integral e nos moldes atuais para continuidade do tratamento autora, sem redução do PAD - Plano de Atenção Domiciliar, documento que orienta a atuação da equipe multidisciplinar, insumos e carga horária, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), até o limite provisório de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Posteriormente, a d. magistrada plantonista fixou o prazo de 48 horas para o cumprimento da obrigação - ID 221722004 (origem).

No agravo de instrumento interposto, a agravante argumenta que a tutela de urgência concedida carece de probabilidade do direito, vez que o contrato pactuado entre as partes exclui expressamente qualquer tipo de custeio de tratamento domiciliar (técnico de enfermagem 24hs, fisioterapia, fonoterapia, enfermeiro, médico e nutricionista).

Esclarece que o Parecer Técnico nº 05/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS, esclarece que não há obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde oferecerem atendimento domiciliar quando não houver precisão contratual.

Aduz que a Lei n° 9.656 de 1998 prevê que a assistência domiciliar não é procedimento obrigatório a ser disponibilizado pelas operadoras.

Assevera que a internação domiciliar não pode ser adotada como substituição da família no cuidado diuturno do beneficiário, já que o foco é o tratamento médico.

Pondera acerca da impossibilidade de impor ao plano de saúde atendimento especializado quando os cuidados podem ser realizados por cuidador.

A agravante aponta a impossibilidade do custeio de medicamentos, materiais e insumos, pois tais despesas são de cunho pessoal, além da inexistência de cobertura contratual.

Logo, são de responsabilidade da família fornecer, pois são equipamentos básicos para se ter em domicílio.

Destaca que a agravante avalia os pedidos feitos administrativamente, através do Score NEAD, em regra, elaborado por prestadores de serviços da área, para a verificação dos casos em que é necessária e viável a substituição da internação hospitalar por internação domiciliar, para que seja prestado atendimento adequado à situação clínica de cada indivíduo.

Porém, a agravada não é elegível para a internação domiciliar.

Por fim, defende a impossibilidade de aplicação de multa para que a seguradora seja compelida a efetuar o custeio e fornecimento de um procedimento que não é coberto contratualmente, bem com a abusividade das astreintes impostas à agravante e a necessidade de minoração do valor.

Ao final, a agravante postula a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, para que seja sobrestada a eficácia da r. decisão recorrida, até o julgamento do agravo de instrumento.

A título de provimento definitivo, pugna pela reforma do decisum, para que seja indeferida a tutela de urgência requerida na inicial da demanda originária.

Comprovante do recolhimento do preparo juntado aos autos sob o ID 68492386. É o relatório.

Decido.

Satisfeitos os requisitos legais, admito o processamento do recurso.

De acordo com o inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do agravo de instrumento, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para fins de atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento é necessário que a fundamentação apresentada pela parte agravante tenha relevância suficiente para justificar o sobrestamento da medida imposta judicialmente e que esteja configurado o risco de dano de difícil ou incerta reparação.

Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis1 ressalta que: só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e, a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo.

O efeito suspensivo tem como consequência a impossibilidade de a decisão impugnada gerar efeitos enquanto não for julgado o recurso interposto, conforme ensina Daniel Neves2: A regra se aplica também em sentido contrário, ou seja, caso o recurso previsto em lei não tenha previsão de efeito suspensivo, a decisão surge no mundo jurídico - com a sua publicação - imediatamente gerando efeitos, independentemente de se ainda estar em trâmite o prazo recursal.

O raciocínio é simples: se o recurso, ainda que venha a ser interposto, não tem condições de impedir a geração de efeitos da decisão, nenhuma razão existe para suspender tais efeitos até o momento de sua eventual interposição.

Por essa razão, prolatada a decisão interlocutória, imediatamente passam a ser gerados seus efeitos, independentemente do transcurso do prazo para a interposição do agravo.

Da análise sumária dos fundamentos nos quais a agravante esteia sua irresignação, não se constata estar evidenciada a relevância necessária para justificar o sobrestamento da ordem de disponibilização de tratamento domiciliar prescrito à agravada.

Compulsando os autos, vê-se que a questão a ser decidida diz respeito à manutenção da assistência domiciliar (home care) solicitada e obtida pela agravada por meio de liminar nos autos de origem.

Consoante se constata na ação originária, a agravada é beneficiária de plano de saúde, consoante carteirinha de ID 221661703, com cobertura ambulatorial + hospitalar + obstetricia.

Ao que se depreende da documentação presente nos autos, a operadora de plano de saúde não foi constituída sob a modalidade de autogestão.

Assim, além da regulação trazida pela Lei n. 9.656/1998, também devem ser aplicadas as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orienta o verbete sumular n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

A agravante ressalta que avalia os pedidos feitos administrativamente, através do Score NEAD, em regra, elaborado por prestadores de serviços da área, para a verificação dos casos em que é necessária e viável a substituição da internação hospitalar por internação domiciliar, para que seja prestado atendimento adequado à situação clínica de cada indivíduo, além de afirmar que a agravada pode ser acompanhada por cuidador.

Contudo, tal alegação é genérica, destituída de relatórios médicos comprobatórios da possibilidade de redução do Plano de Atendimento Domiciliar (PAD) prestado à agravada.

No caso, a agravante possui 18 (dezoito) anos, é interditada e foi diagnosticada com “meningite meningocócica”, resultando em tetraplegia espástica e encefalopatia crônica, além de múltiplos AVCs isquêmicos, obesidade, epilepsia secundária de difícil controle, bexiga neurogênica e infecção do trato urinário de repetição.

Os relatórios médicos acostados sob os IDs 221661711 e 221661714 atestam a necessidade de manter o home care (internação domiciliar), serviços prestados pela empresa VIP HOME CARE, 24 horas, 7 dias por semana de forma ininterrupta, in verbis: Devido à gravidade e complexidade das condições clínicas da paciente Maria Luiza Bonfim, bem como à necessidade de monitoramento e intervenção constante, é imprescindível que ela não tenha redução do PAD proposto.

A PACIENTE NÃO APRESENTA PROGNÓSTICO DE MELHORA CLÍNICA, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO DE REDUÇÃO DE PAD.

Em casos análogos, este egrégio Tribunal de Justiça professou o entendimento de ser abusiva a negativa de fornecimento de assistência domiciliar quando há indicação médica, bem como que os critérios objetivos da Tabela NEAD não bastam para aferir as reais condições de saúde e as necessidades do paciente, consoante os arestos a seguir colacionados: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

PESSOA IDOSA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

FORNECIMENTO DEVIDO.

PONTUAÇÃO NA TABELA NEAD.

ABUSIVIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como no presente caso, são regulados pela Lei n° 9.656/1998, não se aplicando a essas entidades o Código de Defesa do Consumidor, ante a ausência da finalidade lucrativa e comercialização de produtos, o que, contudo, não afasta o julgamento da lide com observância da garantia constitucional à saúde. 2.

O médico assistente tem autoridade para descrever o melhor tratamento necessitado pelo paciente.

Logo, havendo prescrição desse profissional acerca do tratamento a ser utilizado, eventual restrição contratual afigura-se manifestamente ilegal, afrontando os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, e a garantia constitucional de acesso à saúde. 3.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na lista de cobertura básica, desde que comprovada a eficácia do procedimento ou que exista recomendação por órgãos técnicos, requisitos que, ao menos nesta análise preliminar, se mostram atendidos. 4. É ilegítima a recusa do tratamento pela seguradora com base tão somente na avaliação da pontuação conferida ao beneficiário após análise dos critérios objetivos da Tabela NEAD, pois esses não bastam para aferir as reais condições do beneficiário. 5.

Agravo de Instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1952103, 0734277-92.2024.8.07.0000, Relator(a): ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/12/2024, publicado no DJe: 11/12/2024.) – grifo nosso CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR INTEGRAL.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO.

TABELA NEAD.

PREVALÊNCIA DA ANÁLISE DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. 1.

Diante da existência de prescrição médica, cabe ao especialista, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais adequado à doença do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 2.

A necessidade de fornecimento do home care vai além dos critérios objetivos constantes na tabela NEAD, haja vista que existem outras variáveis a serem ponderadas para garantir a integridade física dos beneficiários do plano, as quais somente poderão ser satisfatoriamente analisadas pelo médico responsável. 3.

Sobre o tema, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde (REsp 2017759-MS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 14/2/2023, DJe 16/02/2023). 4.

Ante a ausência de vinculação obrigatória e imediata ao recente precedente do STJ (RESP 1.886.929/SP), que considerou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar como sendo, em regra, taxativo, porquanto não julgado sob o rito dos recursos repetitivos (art. 1.036 do CPC), o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não sendo razoável negar ao segurado o acesso à assistência domiciliar (home care). 5.

Recurso não provido. (Acórdão 1865648, 0707952-80.2024.8.07.0000, Relator(a): MÁRIO-ZAM BELMIRO, 4ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/05/2024, publicado no DJe: 05/06/2024.) – grifo nosso Nesse contexto, em sede de cognição sumária, tem-se por ilegítima a recusa pela agravante em manter o tratamento prescrito pelo médico assistente, pois somente o profissional médico que acompanha a paciente possui reais condições de aferir a necessidade do tratamento solicitado.

Por mais objetivos que sejam os critérios estabelecidos nas Tabelas ABEMID e NEAD, cabe ao profissional médico apontar a terapêutica que melhor viabilize a recuperação do paciente.

No que concerne à alegada impossibilidade/desproporcionalidade da multa pecuniária, é preciso ressaltar que o Código de Processo Civil, ao tratar da obrigação de fazer, imposta judicialmente, estabelece que (o) juiz poderá, de ofício ou a requerimento, para a efetivação da tutela específica ou a obtenção de tutela pelo resultado prático equivalente, determinar as medidas necessárias à satisfação do exequente (artigo 536, caput).

Dentre as medidas destinadas a assegurar o cumprimento da obrigação imposta, encontra-se prevista a imposição de multa pecuniária (§ 1º do artigo 536 do CPC).

A multa pecuniária(astreintes) tem por finalidade compelir indiretamente a parte obrigada a dar cumprimento a uma obrigação imposta judicialmente.

Por esta razão o valor da multa deve representar um desestímulo para que a parte obrigada deixe de cumprir a obrigação imposta, constituindo, assim, medida destinada a assegurar a autoridade e a efetividade da tutela jurisdicional.

Dessa forma, as astreintes têm finalidade inibitória, conforme precedentes deste egrégio Tribunal de Justiça: (Acórdão 1617585, 07160961420228070000, Relator: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA, 1ª Turma Cível e Acórdão 1344622, 07278139120208070000, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível.

No caso em tela, fora fixada multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em razão do grave estado de saúde da agravada, bem como em face da natureza urgente da obrigação imposta.

Feitas estas ponderações, tenho que o montante arbitrado, mostra-se proporcional à urgência da obrigação imposta à agravante, de modo que não se encontra configurada hipótese caracterizadora de onerosidade excessiva ou passível de ensejar o enriquecimento indevido da parte autora, sobretudo porque está em risco a saúde da paciente.

Portanto, não há que se falar em abusividade da decisão, pois em compasso com a orientação do médico assistente.

Assim, havendo prescrição médica, eventual restrição ao tratamento prescrito afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito constitucionalmente garantido de acesso à saúde.

Dessa forma, não estando evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal e o risco de dano grave ou de difícil reparação, tem-se por inviabilizado o sobrestamento da eficácia da r. decisão recorrida.

Com essas razões, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Comunique-se ao Juízo de Direito da 2ª Vara Cível de Ceilândia acerca desta decisão.

Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante e o exame dos autos do processo originário se mostram suficientes para o julgamento do agravo de instrumento.

Em seguida, à d.

Procuradoria de Justiça.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, retornem os autos à conclusão.

Brasília/DF, 7 de fevereiro de 2025 às 19:13:28.

Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora _______________________________________________ 1 ASSIS, Araken de.

Manual dos Recursos, 9ª edição.

Editora Revista dos Tribunais, p. 651. 2 NEVES, Daniel Amorim Assumpção.

Manual de Direito Processual Civil – Volume Único. 8. ed.

Salvador: JusPodivum, 2016.