TJDFT - 0703293-43.2025.8.07.0016

' Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6º Juizado Especial Cível de Brasília Número do processo: 0703293-43.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: LUCIA DE OLIVEIRA SILVA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA Relatório dispensável, na forma do art. 38, caput, da Lei 9.099/1995.

DECIDO.

GRATUIDADE JUDICIÁRIA Desnecessária, por ora, a análise do pedido de gratuidade de justiça, já que a Lei nº 9.099/95 prevê a justiça gratuita a todos aqueles que utilizam o microssistema dos Juizados Especiais, ao menos no primeiro grau de jurisdição.

Ressalto que, caso a parte requerente queira ingressar no segundo grau, via recurso, deverá renovar o pedido, comprovando ser merecedor da justiça gratuita, pois ali a Lei nº 9.099/95 prevê a gratuidade de justiça somente aos comprovadamente hipossuficientes.

MÉRITO Restou incontroversa nos autos a existência de relação jurídica entre as partes, consistente em assistência à saúde administrado por entidade de autogestão, mostrando-se desnecessário o enfrentamento da questão da aplicação ou não do CDC, muito embora já tenha me posicionado acerca da não incidência das normas protetivas do CDC, consoante súmula nº 608 do STJ.

Como ressaltado, no presente caso, basta a análise do próprio contrato celebrado entre as partes e as provas colacionadas aos autos para dirimir o conflito de interesses uma vez que as partes trouxeram provas suficientes para o exame da questão. É o que passarei a fazer.

Narra a Requerente que precisou realizar um procedimento de alta complexidade denominado Estudo Eletrofisiológico com ablação pelo sistema eletro anatômico com uso de ecocardiograma intracardíaco.

Aduz que o procedimento médico solicitado foi autorizado, mas o material denominado cateter SOUDSTAR foi negado com a justificativa de que “não possui cobertura obrigatória e não é compatível com o procedimento solicitado”.

Ao final requer a condenação da requerida em obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, para que a ré seja compelida a promover a cobertura do procedimento e pagamento de indenização por danos morais.

A seu turno, a parte requerida defende que diante do diagnóstico do autor há outros procedimento abarcados pelo ROL da ANS e regulamento do Plano de Saúde que atendem aos cuidados de saúde necessários, no que agiu regularmente ao negar a cobertura.

Pugna pela improcedência dos pedidos.

Foi concedida a tutela de urgência no ID222812514.

Pois bem.

A contratação do plano de saúde e a negativa da cobertura, configuram fatos incontroversos.

A questão central para o deslinde do feito resta em aferir se houve falha na prestação do serviço e se a ré deveria autorizar a realização do procedimento, além de, em caso afirmativo, definir se foi suficiente para gerar o alegado dano moral.

A questão deduzida nos autos envolve matéria de direito disponível, de modo que cabe à parte autora, nos termos do art. 373, I do CPC, comprovar fato constitutivo de seu direito e, às requeridas, insurgirem-se especificamente contra a pretensão da requerente, ou seja, apresentar provas de que havia justificativa para não cobrir os exames solicitados pela parte autora (art. 373, II do CPC).

Compulsando os autos contata-se que o há detalhado Relatório Médico - ID222774709; ID222774715 e ID222774712 - onde é solicitado e reiterado "A Sra.

Lucia tem indicação de ablação de fibrilação atrial segundo consenso médico da sociedade de arritmia brasileira, americana e europeia, para tanto é necessário a liberação de material na sua totalidade haja visto que a falta de material impede a realização do procedimento.

Portanto em resposta aos questionamentos do convênio da não liberação do : cateter deflectivel soundstar: O ecocardiograma intracardíaco (EIC) é um método utilizado há mais de 2 décadas na prática da eletrofisiologia...".

Portanto, o profissional de saúde defende minuciosamente a aplicação do procedimento diante do quadro atual em que se encontrava a autora à época do procedimento.

Por outro lado, a ré sustentou que houve a negativa de cobertura do exame em razão de que havia outras opções parta o tratamento e que o procedimento eleito pelo médico não está em ROL da ANS.

Com efeito, sabe-se que é descabida a negativa de cobertura de tratamento/procedimento indicado pelo médico, quando absolutamente necessário e justificado, em especial porque somente ao profissional de saúde que acompanha o paciente é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade.

O plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a limitar as alternativas possíveis para melhora do enfermo, em especial considerando que a autora é idosa com 71 anos de idade e portadora de doença cardíaca grave, o que justifica com sobras a adoção de novos métodos pelo profissional.

Cabe ressaltar que o mostra-se razoável que o médico que acompanha o paciente tente antecipar ao máximo o diagnóstico, a extensão das lesões e comprometimento dos órgãos, a fim de elevar as chances de sucesso no tratamento, conforme as peculiaridades do caso.

Nesse sentido, consideram-se abusivas quaisquer cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato e provocando evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes, em afronta ao princípio da boa-fé objetiva.

Também não é dado à seguradora/operadora escolher a terapia/tratamento adequado para o beneficiário, mas ao profissional escolhido, cujo conhecimento técnico, aliado ao exame das condições específicas do paciente, possibilita a prescrição da melhor orientação terapêutica ao caso.

Assim sendo, se mostra abusiva a limitação contratual imposta à cobertura solicitada.

A recusa de plano de saúde sob argumento de que o contrato não cobre o exame porque o paciente não atende a requisitos de diretrizes de utilização, também configura abusividade e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato, além de ferir o princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo quando esclarecido pelo profissional o quadro clinico do usuário e a necessidade do procedimento. à guisa de ilustração, colaciono o seguinte julgado, verbis: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO DE RECEBIMENTO DO RECURSO NO DUPLO EFEITO.

VIA INADEQUADA.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEITADA.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

IMPLANTE DE OCLUSOR DE APÊNDICE ATRIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS SOLICITADOS POR MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio integral do procedimento cirúrgico de implante de oclusor de apêndice atrial esquerdo e dissecação da veia com colocação de cateter venoso, com materiais indicados pelo médico assistente do autor.

A operadora do plano de saúde recusou a autorização e custeio do tratamento sob a alegação de ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento em razão de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS n. 465/2021 à época da solicitação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) analisar a alegação de nulidade da sentença por cerceamento do direito de defesa, ante a ausência de prova pericial; (ii) verificar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado pelo autor, considerando a natureza do rol da ANS e as disposições contratuais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O pedido de concessão de efeito suspensivo veiculado nas razões do apelo não merece ser conhecido, uma vez que, nos termos do artigo 1.012,§3º, inciso II, do Código de Processo Civil, deveria ter sido formulado em petição autônoma e não como preliminar recursal, por demandar análise anterior ao julgamento do recurso.

Precedentes. 3.1.

Formulado pedido de concessão de efeito suspensivo no bojo da própria petição recursal, resta evidenciada a inadequação da via eleita, o que importa no não conhecimento do recurso nesse particular. 4.

O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa nos casos em que a produção da prova pericial se mostra desnecessária à solução do litígio.

Inteligência do artigo 355, I, do Código de Processo Civil. 4.1.

Precedente desta e.

Corte de Justiça tem entendido ser desnecessária a emissão de parecer pelo NATJUS ou a emissão de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para comprovar a necessidade de tratamento, se apresentado laudo médico atualizado, emitido pelo médico assistente do paciente e o embate entre as partes for eminentemente técnico e de interpretação do rol da ANS. 5.

O Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos planos de autogestão, conforme Súmula nº 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, devendo a controvérsia ser analisada à luz da Lei nº 9.656/1998 e do Código Civil. 6.

Com o advento da Lei n. 14.454/2022, ficou estabelecido que o rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa n. 465/2021 ostenta natureza exemplificativa. 7.

Não obstante seja permitido às operadoras de planos de saúde definir contratualmente a exclusão de cobertura de tratamento para determinadas doenças, em se tratando de enfermidade abrangida contratualmente, a recusa de emissão de autorização para a realização de tratamento prescrito pelo médico assistente deve vir, necessariamente, acompanhada de justificativa técnica, não podendo a administradora do plano de saúde basear-se unicamente no fato de não haver previsão no rol de coberturas mínimas editado pela ANS. 8.

Na hipótese, ficou comprovada a necessidade urgente do tratamento indicado pelo médico assistente e amparado por evidências científicas, com a recente inclusão do procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo (percutâneo) na cobertura mínima obrigatória a ser ofertada pelos planos de saúde, conforme Resolução Normativa da ANS n. 606, que entrou em vigor em 01/07/2024.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso parcialmente conhecido e não provido.

Honorários recursais majorados.

Tese de julgamento: 1.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento com base em provas documentais suficientes para a formação do convencimento judicial. 2.

O rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, admitindo-se a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, desde que comprovada sua eficácia e necessidade. 3.

A negativa de cobertura de materiais prescritos para cirurgia, quando não acompanhada de justificativa técnica e alternativa eficaz, deve ser considerada abusiva.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC/2015, art. 370; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.987.435/DF, Rel.

Min.

Moura Ribeiro; TJDFT, Acórdãos nºs 1863356, 1772046 e 1911834. (Acórdão 1957399, 0726309-08.2024.8.07.0001, Relator(a): CARMEN BITTENCOURT, 8ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 21/01/2025, publicado no DJe: 29/01/2025.) Portanto, restando evidenciado nos autos o ato ilícito do plano de saúde em não autorizar a cobertura, inegável o dever de cumprir o contrato de plano de saúde e, por conseguinte, reembolsar o autor pelos valores por ele vertidos para a realização do procedimento, no valor de R$ 10.257,00.

DANO MORAL Em relação aos danos morais, mister consignar, de início, que para a configuração do dever de indenizar se faz necessária a concorrência de três elementos: (a) conduta: b) dano efetivo, moral e/ou patrimonial, e (c) o nexo causal entre a falha do serviço e a lesão sofrida pelo consumidor, dispensando-se a demonstração de culpa.

No caso ora sub judice, não remanescem dúvidas de que a falha na prestação dos serviços, configurando dano moral passível de reparação, na medida em que submete o paciente, já tão fragilizado pela idade avançada e gravidade da patologia que o acomete, a mais um sofrimento e angústia que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, configurando-se como aptos a violar os direitos da personalidade da demandante e revelando-se como suficientes para imputar à requerida o dever de indenizar pretendido na inicial.

Assim, configurados a responsabilidade da requerida e o dever de indenizar, resta fixar o quantum indenizatório.

Para tanto, devem de ser levados em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além das circunstâncias do caso concreto, a condição socioeconômica das partes, a gravidade e a intensidade da ofensa moral, o grau de culpa do causador do dano, sem se afastar da finalidade compensatória da indenização a ser fixada.

Com lastro em tais pressupostos, fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais) a indenização a ser paga pelas requeridas à parte demandante.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para CONFITMAR e tornar DEFINITIVA a titela de urgência anteriormente concedida, bem como para CONDENAR a requerida a pagar a autora a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo IPCA e acrescida de juros de mora a contar da prolação desta sentença.

Os cálculos terão adequação aos termos do art. 2º da Lei 14.905/2024.

RESOLVO O MÉRITO DA LIDE, nos termos do art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil.

Sem custas e sem honorários (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Oportunamente, dê-se baixa e arquive-se. [assinado digitalmente] JÚLIO CÉSAR LÉRIAS RIBEIRO Juiz de Direito

CERTIDÃO Número do processo: 0703293-43.2025.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: LUCIA DE OLIVEIRA SILVA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Com fundamento na nova redação conferida ao art. 22, §2º, da Lei 9.099/95, bem como da recente Portaria GSVP 16/2022, em seu artigo 3º, deste E.

Tribunal, fica designado o dia 29/01/2025 14:00 para a realização de audiência de CONCILIAÇÃO, por videoconferência, pela plataforma Microsoft TEAMS, cuja participação será obrigatória.

Não será feito contato pessoal pelo NUVIMEC para fornecimento de link.

Para acessar a sessão, copie e cole em seu navegador o link: https://atalho.tjdft.jus.br/HuHDng ou aponte a câmera do seu celular para o QR Code: Para participar da audiência é importante seguir as seguintes instruções: 1º- É necessário estar diante de um computador com webcam e microfone ou celular com câmera.

Em todo caso, é importante que haja boa conexão com internet. 2º - A sala só será aberta no horário da sessão.

Após 15 minutos do início da audiência, o acesso à sala será bloqueado. 3º- O ambiente escolhido deve ser silencioso e com uma boa iluminação.

Não é necessário cliente e advogado estarem no mesmo local.

Somente a pessoa que for parte no processo deverá estar presente no momento da realização da audiência, bem como não será permitida a realização de qualquer gravação ou registro pelas partes e advogados. 4º- O participante deve ter em mãos documento de identificação com foto.

Eventual impossibilidade de participação das partes em razão de dificuldades ou falta de acesso aos recursos tecnológicos deverá ser justificada no prazo de 2 (dois) dias úteis, a contar do recebimento desta intimação, e será submetida à análise do Juiz.

Advirtam-se as partes de que sua ausência injustificada ensejará: 1) revelia, no caso da parte requerida, quando poderão ser considerados verdadeiros os fatos alegados no pedido inicial, salvo se o contrário resultar da convicção do Juiz (Lei 9.099, Art. 20); ou 2) desídia, no caso da parte requerente, sendo extinto o feito sem julgamento do mérito e podendo ser condenada a parte autora ao pagamento das custas processuais.

BRASÍLIA, DF, 17 de janeiro de 2025 11:52:25.