TJDFT - 0746215-81.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 19VARCVBSB 19ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0746215-81.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

R.

G.

REPRESENTANTE LEGAL: ROBERTA RIBEIRO FERREIRA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Para evitar repetições, adoto como relatório parcial o resumo dos fatos apresentado no parecer ministerial (ID 220833203): Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por M.

R.

G., menor impúbere representado por sua genitora ROBERTA RIBEIRO FERREIRA, em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Em síntese, consta da inicial que o autor é beneficiário, na condição de dependente, do plano de saúde ofertado pela requerida, sob modalidade coletivo por adesão, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia.

O requerente encontra-se em tratamento com endocrinologista visando controle de baixa velocidade de crescimento, com baixa estatura.

Em setembro/2024, o requerente foi orientado a iniciar, com urgência, tratamento mediante uso de SOMATROPINA, visando estimular o crescimento durante a fase de crescimento em que o infante se encontra.

Entretanto, a despeito da prescrição médica, o plano de saúde requerido indeferiu a solicitação de medicamento, sob alegação de não haver previsão da terapia no rol de cobertura da ANS.

A parte autora consigna que a medicação pleiteada é a única alternativa terapêutica para a condição clínica do requerente, de forma que a injusta negativa acarreta irreparável prejuízo ao infante.

Em face do exposto, o requerente pleiteia, em sede de tutela de urgência, que seja determinado o imediato custeio e fornecimento do medicamento SOMATROPINA, na forma como prescrito pelo médico assistente, enquanto se fizer necessário ao tratamento médico do requerente, sob pena de multa diária.

Demais, pugna que a parte requerida seja condenada a indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em razão da negativa ilegal de custeio do tratamento.

O pedido foi instruído com os documentos pertinentes.

Decisão de ID 215454100 indeferiu a tutela de urgência pleiteada.

Interposto agravo de instrumento, o pleito recursal foi provido perante a 7ª Turma Cível, a fim de se decretar ao plano de saúde AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A a obrigação de fornecimento da medicação Somatropina à parte requerente.

Contestação ofertada pela requerida em ID 218011313, na qual aduz, em síntese, que o medicamento pleiteado não possui cobertura obrigatória conforme disposto no artigo 10, inciso VI da Lei 9.656/98, com amparo no Parecer técnico Nº 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Em réplica, o requerente reitera os termos da exordial.

Em ID 219426563, a requerida demonstra cumprimento da tutela de urgência firmada em sede recursal.

Ao final, o Ministério Público opinou pelo integral acolhimento dos pedidos autorais (p. 9).

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

Decido.

Procedo ao julgamento conforme o estado do processo, nos moldes do artigo 354 do CPC, pois não há a necessidade de produção de outras provas.

Inexistindo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

O ponto controvertido dos autos cinge-se a controvérsia quanto à obrigatoriedade de a ré fornecer medicamento prescrito pelo médico do autor para uso domiciliar.

De início, impõe-se mencionar que a relação jurídica em questão é regida pela Lei n.º 9.656/98, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como pelo Código de Defesa do Consumidor, este com aplicação subsidiária, consoante art. 35-G da Lei n.º 9.656/98.

Não destoa desse entendimento a Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. É fato incontroverso nos autos a relação jurídica existente entre as partes, não havendo qualquer questionamento quanto ao adimplemento da requerente ou cobertura de sua enfermidade pelo plano de saúde oferecido pela ré.

Ainda, também não há controvérsia de que o medicamento Somatropina (hormônio do crescimento - HGH), prescrito pelo médico do autor, foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, o plano de saúde não pode ser considerado como garantidor universal das enfermidades do beneficiário.

Apesar de garantir um direito fundamental da mais alta envergadura (vida/saúde), trata-se de um contrato de seguro que é pautado na correlação entre prêmio e indenização, consoante os itens cobertos.

A cobertura do plano de saúde é prevista na lei de regência (Lei n.º 9.656/98), no rol de cobertura obrigatória expedido periodicamente pela ANS (R.N. 465/2021) e no próprio contrato celebrado entre as partes.

Se não há previsão de cobertura em nenhum desses três instrumentos, não há possibilidade de concessão do medicamento ou insumo requerido.

Ressalta-se que não há necessidade de listagem específica do nome comercial do medicamento ou marca do laboratório, mas basta a especificação do tipo de insumo como medicamento.

Nessa perspectiva, o artigo 10, inciso VI, da Lei n.º 9.656/98 exclui da cobertura do plano-referência (entendido como aquele que aquele que deve conter as coberturas mínimas contratuais) o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, ressalvados os de “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral” (artigo 12, I, “c” da Lei 9.656/98) e “de cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia (artigo 12, II, “g” da Lei 9.656/98).

Como se vê, a ANS expressamente incluiu o fornecimento de medicamento pleiteado no rol da cobertura obrigatória do plano de saúde, consoante se infere de seu Anexo I (fl. 62), o qual elenca os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória: De outro lado, é abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de o medicamento ser de uso domiciliar, conforme decidiu o e.

STJ no AREsp: 2666886, Relator: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Data de Publicação: Data da Publicação DJ 06/08/2024.

Assim, revejo o posicionamento adotado quando da análise do pedido de tutela de urgência, para acolher o pleito da parte autora quanto à obrigação de fazer.

Analiso o pedido de danos morais.

Uma vez que o fármaco está previsto no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde (Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - Anexo I – RN 465/2021 e suas alterações), e é necessário para o tratamento da parte autora, conforme relatório médico detalhado, apresenta-se indevida a recusa da operadora de plano de saúde, máxime se não há motivação justa que esclareça a limitação contratual.

A negativa de cobertura pela ré coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de obstar a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor O Superior Tribunal de Justiça já sedimentou o entendimento de que é devida indenização por danos morais apenas pela recusa injustificada do plano de saúde em ofertar a cobertura contratada.

Nesse sentido, cito o julgado AgRg no AREsp 367.905/DF, Rel.

Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 09/12/2015.

Em relação ao quantum devido, segundo o método bifásico do STJ (vide REsp n. 1.152.541/RS, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 13/9/2011, DJe de 21/9/2011), deve ser arbitrada a condenação em duas fases.

Na primeira, estabelece-se valor básico, tendo em conta o interesse jurídico lesado; na segunda etapa, fixa-se o valor definitivo em atenção às peculiaridades do caso concreto.

Em casos similares de recusa ao fornecimento de somatropina, esta Corte entendeu adequado montantes entre R$ 4.500,00 e R$ 10.000,00 (vide: Acórdão 1953552, 0701527-86.2024.8.07.0016, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 27/11/2024, publicado no DJe: 18/12/2024, Acórdão 1748328, 0738725-76.2022.8.07.0001, Relator(a): SANDRA REVES, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/08/2023, publicado no DJe: 03/09/2023 e Acórdão 1826122, 0719067-32.2023.8.07.0001, Relator(a): MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/02/2024, publicado no DJe: 13/03/2024).

Assim, na primeira etapa da quantificação, estabeleço o valor básico em R$ 7.250,00, correspondente à média encontrada em casos análogos.

Na segunda etapa, considero as peculiaridades do caso concreto de que há apenas um autor.

No Acórdão nº 1748328, a quantia de R$ 10.000,00 foi fixada em prol de dois autores também menores de idade, mas há necessidade de atualização do valor.

Já no Acórdão nº 1826122 a mesma quantia foi fixada em favor de um só autor, sendo o julgado mais recente o menor valor encontrado.

Assim, chego à quantificação final de R$ 8.000,00.

Ressalto que a fixação dos danos morais em valor inferior ao pleiteado não configura sucumbência parcial da parte autora.

Ressalto que a quantificação em valor inferior ao pleiteado não acarreta sucumbência parcial.

Ante o exposto, confirmo a decisão Id. 215988175, que deferiu a tutela de urgência, e julgo PROCEDENTE o pedido inicial, para: (i) condenar a ré a fornecer o medicamento SOMATROPINA ao autor, na forma como prescrita pelo médico assistente; e (ii) condenar a ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de compensação por danos morais.

Desde a data do vencimento e até 29 de agosto de 2024, o valor da condenação será corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês.

Após 29 de agosto de 2024, haverá correção monetária pelo IPCA e juros de mora da taxa SELIC, deduzido o índice IPCA, conforme o art. 406, § 1º do Código Civil, com redação da Lei nº 14.905/2024.

Em razão da sucumbência, arcará a ré com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º do CPC.

Por conseguinte, resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, deverá a Secretaria certificar a tempestividade, o recolhimento de eventuais custas e preparo, ressalvada eventual gratuidade de justiça, e, se o caso, intimar a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. *Assinatura e data conforme certificado digital*

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 19VARCVBSB 19ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0746215-81.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

R.

G.

REPRESENTANTE LEGAL: ROBERTA RIBEIRO FERREIRA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO Dê-se ciência ao autor acerca da petição de ID 219390276.

Por considerar que não há pontos controvertidos a serem fixados e, uma vez que não há preliminares a serem resolvidas, intime-se o Ministério Público pelo prazo de 10 dias.

Após, faça-se conclusão para sentença, pela ordem.

ANA BEATRIZ BRUSCO Juíza de Direito Substituta BRASÍLIA/DF. (datado e assinado eletronicamente)