TJDFT - 0753249-13.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0753249-13.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO: VITORIA RIBEIRO DA SILVA D E C I S Ã O 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de São Sebastião (ID 218142096 do processo n. 0717572-89.2024.8.07.0009) que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por Vitoria Ribeiro da Silva, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado para “determinar que a parte ré autorize e custeie o tratamento da autora com o imunobiológico omalizumabe (Xolair), conforme relatório médico”.

Em suas razões recursais (ID 67264015), sustenta a agravante que, “de acordo com relatório médico apresentado pela agravada, esta não se enquadra nos critérios exigidos pela Diretrizes de Utilização Terapêutica, Classe 65, Item 11, que regula a cobertura de tratamentos específicos dentro do rol de procedimentos da operadora de saúde”.

Alega que “a DUT n. 65.11 define claramente as condições e as indicações terapêuticas para os medicamentos que podem ser cobertos, levando em consideração a atividade da urticária em 7 dias (UAS7) maior ou igual a 28” e, no caso, “a parte agravada apresenta UAS7 21”.

Aduz não ter negado o fornecimento do medicamento.

Menciona ter aduado “dentro da legalidade e em conformidade com os procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”.

Ressalta que “o Superior Tribunal de Justiça entendeu, por meio do julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, que o rol de procedimentos fixado pela ANS, previsto por Resolução Normativa, não é meramente exemplificativo, tratando-se de cobertura mínima obrigatória”.

Entende que, “por o plano de saúde possuir caráter de assistência suplementar, as operadoras não podem ser compelidas a cobrir todo e qualquer procedimento requerido, sob pena de violação do mutualismo”.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso a fim de suspender a decisão impugnada.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para indeferir o pedido de tutela de urgência formulado pela autora na origem.

Preparo recolhido (ID 52213126). É o relato do necessário.

Decido. 2.

O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo.

Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Na hipótese, reputam-se ausentes tais requisitos.

Extrai-se dos autos de origem que a autora ajuizou ação de obrigação de fazer contra a ora agravante, requerendo autorização e custeio, de imediato, pela operadora de plano de saúde ré do medicamento omalizumabe (Xolair) para o tratamento de urticária crônica espontânea, de acordo com a prescrição do médico assistente.

O Juízo a quo deferiu o pedido de tutela de urgência, sob os seguintes fundamentos: Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de realização dos tratamentos elencados na inicial, consoante relatório médico juntado aos autos.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Os serviços a serem prestados não se resumem ao rol taxativo da normatização da ANS, devendo ser entendido de forma mais ampla, na forma da Lei n. 9656/1998, que regulamenta os serviços de saúde suplementar.

No caso em questão, todavia, em revista às Resoluções Normativas da ANS, nota-se que o uso do medicamento pleiteado pela autora encontra-se previsto no anexo II, item 65.11 da Resolução Normativa ANS n. 465, de 24 de fevereiro de 2021. (...) Assim, já decidiu o colendo Tribunal de Justiça do Distrito Federal sobre o medicamento em questão, no uso para urticária crônica espontânea: (...) Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a necessidade de realizar os procedimentos para tratamento de sua saúde, preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré autorize e custeie o tratamento da autora com o imunobiológico OMALIZUMABE (Xolair) conforme relatório médico de ID 216341400, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Sobre o assunto, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Embargos de Divergência n. 1.886.929 e 1.889.704, sob o rito dos recursos especiais repetitivos (Tema n. 990), entendeu pela taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS. É válido citar as teses fixadas no referido julgado: 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Após, foi editada a Lei n. 14.454/22, que altera a Lei n. 9.656/98, para estabelecer “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”, não sendo suficiente, assim, a alegação genérica pela operadora de plano de saúde de inexistência de previsão de determinado tratamento no aludido rol para impor empecilho ao atendimento pleiteado pelo beneficiário.

Não se descuida que a apreciação dos casos que envolvem os contratos de saúde suplementar, principalmente quando se trata de cobertura contratual, exige cautela do órgão julgador, que deve pautar o julgamento em uma interpretação equilibrada das normas que regem a matéria.

Na hipótese, contudo, revela-se incontroverso nos autos a relação jurídica contratual existente entre as partes (ID 216339889), bem como a situação de que a autora é portadora de doença autoimune conhecida como urticária crônica espontânea.

Verifica-se, ainda, que o plano de saúde réu, negou a o fornecimento do medicamento prescrito para o tratamento da doença da autora (ID 216339893).

De acordo com relatório médico, a paciente já fez uso de vários medicamentos para o tratamento da enfermidade (urticária crônica espontânea - CID L50.0), todos sem êxito, sendo lhe indicado o uso do fármaco omalizumabe (Xolair) (ID 216341400).

Transcreve-se a justificativa: A paciente acima apresenta urticária crônica espontânea, CID: L50.0.

Já fez uso de vários medicamentos como, corticoide orais e antihistaminicos, como Bilastina e Fexofenadina, na dose usual e dose quadruplicada.

Todos sem sucesso.

UAS7 = 21 Solicito início do medicamento imunobiológico OMALIZUMABE (Xolair), pois tem ótima eficácia e segurança no tratamento desta enfermidade tão difícil, atrapalhando a qualidade de vida e deixando o paciente altamente inseguro em todas as situações.

SOBRE A URTICÁRIA CRÔNICA O termo urticária crônica espontânea refere-se ao quadro cutâneo de prurido recorrente de duração superior a 06 semanas.

Afeta 1% da população dos Estados Unidos com similar prevalência em outros países.

Acomete tanto adulto como crianças, com predomínio em pacientes do sexo feminino, entre 30 e 50 anos de idade.

Para a maioria dos pacientes, a UCE é autolimitada, e a remissão espontânea ocorre em 30 a 50% dos casos, num período de 02 a 05 anos.

Contudo, em até 20% dos pacientes o quadro clínico persiste por mais de 05 anos.

O quadro clínico pode ser puramente cutâneo ou associado ao quadro sistêmico.

O quadro cutâneo, restrito ao extrato da pele, se manifesta por prurido (coceira) e placas avermelhadas, de variados tamanhos e distribuição em várias partes do corpo.

As placas podem assumir curso flutuante ao longo do dia, sem deixar marcas ou cicatrizes.

O ato de coçar, decorrente do prurido, pode assumir caráter mais severo provocando ressecamento da pele e escarificação subsequente, deixando cicatrizes.

Ocorre ainda comprometimento das atividades da vida diária como sono, trabalho e atividades escolares.

As manifestações sistêmicas são aquelas que extrapolam o extrato da pele e se manifestam como dores de cabeça, fadiga, palpitações, dores articulares e sintomas gastrointestinais.

Ressalta-se ainda a relação com doenças da tireóide e outras de cunho imunológico.

O diagnóstico da UCE é baseado em dados do histórico clínico e no registro dos episódios de lesão de pele e prurido por um período superior a 06 semanas de duração e exclusão de outras enfermidades por meios de exames laboratoriais.

A biópsia de pele não é rotineiramente indicada, exceto quando necessário ao diagnóstico das urticárias por vasculite.

TRATAMENTO DA URTICÁRIA CRÔNICA Segundo Schaefer (2017), a abordagem terapêutica de primeira linha é o largo emprego de antihistamínicos (Anti – H1) em altas doses (Grau de Evidencia A).

Cerca 50% dos pacientes respondem a essa classe de medicamentos.

A Academia Européia de Alergia e Imunologia Clinica (EAACI: European Academy of Allergology and Clinical Immunology) e Organização Mundial de Alergia (WAO: World Allergy Organization) recomendam em seus Guidelines (2018) que essas drogas (anti-histamínicos) sejam a primeira opção de tratamento, sugerindo escalonamento de doses até 04 vezes o recomendado, por período variável de ate 08 semanas de acompanhamento.

Sob esse prisma, O Colégio Americano de Alergia Asma e Imunologia (ACAAI: American College of Allergy, Asthma, and Immunology) recomenda em seu guideline o início do tratamento com drogas Anti- H1, podendo-se utilizar altas doses, ou associar outra droga dessa mesma classe, ou associar Anti-H2 ou, ainda, associar antagonista de receptor de leucotrieno.

Os Anti-H1 recomendados para tratamento inicial e que já foram utilizados pela paciente, conforme informado no processo são: Bilastina, Rupatadina, Levocetirizina, Fexofenadina.

O processo informa ainda o uso de Hidroxizine e de Prednisona.

Diante da manutenção dos sintomas com uso de Anti-H1, as opções, de acordo com os guidelines, são as seguintes: omalizumabe, ciclosporina e outras medicações supressoras ou antiinflamatórias, como Dapsona e Sulfassalazina SOBRE OMALIZUMABE Trata-se de medicamento imunobiológico, que é anticorpo monoclonal dirigido contra moléculas de IgE (Imunoglobulina do Tipo E).

Essas moléculas são as responsáveis pela ativação dos mastócitos, que uma vez sinalizados, deflagram toda a cascata de reações liberando histamina, promovendo prurido (coceira).

O medicamento se apresenta em 150mg de pó para solução.

Na hipótese, o fornecimento do fármaco requerido, omalizumabe, a princípio, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, haja vista a previsão no Anexo II do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, item 65.11.

Logo, não se evidencia, de plano, a probabilidade do direito alegado pela ora agravante no tocante à regularidade da recusa de autorização e custeio vindicado pela parte autora.

Por outro lado, no que se refere ao perigo de dano grave ou de difícil reparação, vale pontuar que a simples menção aos supostos efeitos patrimoniais decorrentes da r. decisão agravada não se revelam suficientes para concessão do efeito suspensivo requerido.

Na verdade, no caso, o risco de dano pertence à autora, haja vista a suspensão dos efeitos da decisão ter o potencial de prejudicar o tratamento e a saúde da paciente.

Ainda, não há falar em irreversibilidade da tutela provisória deferida na origem, tendo em vista que eventuais valores desembolsados pela agravante para tanto podem ser objeto de ressarcimento em caso de improcedência dos pedidos deduzidos na petição inicial, nos termos do art. 302, I, do CPC.

Tais fatos indicam, ao menos nesse juízo de cognição sumária, a ausência dos requisitos autorizadores da concessão do efeito suspensivo ao recurso.

Por fim, anote-se que a matéria será analisada com a profundidade necessária quando do julgamento pelo e.

Colegiado. 3.

Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pleiteado.

Publique-se.

Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC.

Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Após, retornem conclusos.

Brasília, 13 de dezembro de 2024.

Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora