TJDFT - 0791905-88.2024.8.07.0016

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VAFAZPUB 2ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0791905-88.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: FRANCISCA BUENO DA SILVA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA Trata-se de ação de conhecimento c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por FRANCISCA BUENO DA SILVA em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL (INAS/DF), partes devidamente qualificadas nos autos.

Narra a autora que é beneficiária do plano de saúde réu e que este lhe negou cobertura de um procedimento urgente, em violação à Lei n.º 9.656/98.

Aduz que necessita, urgentemente, da realização do procedimento cirúrgico de embolização de aneurisma, consoante relatório médico anexado aos autos.

Em sede liminar, requer seja determinado ao réu que efetue a cobertura do procedimento cirúrgico indicado.

No mérito, pugna pela confirmação da liminar, bem como seja o réu condenado ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Com a inicial vieram documentos.

O processo foi inicialmente distribuído ao 2º Juizado Especial de Fazenda Pública do DF, que determinou a emenda à inicial para retificação do valor da causa (ID 214439899).

A parte autora apresentou emenda (ID 215382632).

Em razão do alto valor atribuído à causa, foi declinada a competência e determinada a redistribuição do feito a uma das Varas da Fazenda Pública do Distrito Federal (ID 215497580).

Este Juízo firmou a competência para processamento e julgamento do feito.

A liminar foi DEFERIDA para determinar ao INAS que autorize o procedimento indicado pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (ID 215623158).

A parte autora efetuou o recolhimento das custas iniciais (ID 216027802).

Citado, o Distrito Federal apresentou contestação (ID 221444894).

Preliminarmente, apresenta impugnação ao valor da causa.

No mérito, em síntese, salienta que a autora tem direito ao atendimento médico e tratamento oferecido pelo plano de saúde, contudo, nos termos e limites de sua regulamentação.

Requer o afastamento do pedido de condenação por danos morais.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos.

Subsidiariamente, na hipótese de condenação, requer seja assegurada a cobrança de coparticipação.

Ainda, pugna pela fixação dos honorários sucumbenciais por equidade.

A parte autora apresentou réplica à contestação e informou não ter outras provas a produzir (ID 223730053).

O réu juntou documentos, informou que não houve negativa administrativa, de forma que não há interesse de agir no caso, e aduziu não ter outras provas a produzir (ID 224931789).

Após, os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O processo comporta julgamento antecipado, conforme disposto no art. 355, I, do Código de Processo Civil (CPC).

O deslinde da controvérsia dispensa a produção de outras provas, uma vez que os pontos controvertidos podem ser resolvidos com base em questões de direito e com a análise dos documentos acostados aos autos.

Em sede preliminar, a parte requerida apresenta impugnação ao valor da causa sob o argumento de que, no caso, não há pretensão patrimonial em discussão, mas, sim, a mera pretensão de acesso a uma ação ou serviço de saúde.

Requer, assim, que no valor da causa seja limitado ao valor dos danos morais, tendo em vista que o valor da obrigação de fazer é inestimável.

Contudo, razão não lhe assiste.

As teses fixadas pelo TJDFT no julgamento do IRDR n.º 2016.00.2.024562-9 (apontadas pelo requerido em sede de contestação) possuem como objetivo a fixação de competência em ações de saúde, quais sejam: a) Nos casos que envolvam pedido de internação em leito de UTI ou fornecimento de medicamento, eventual incapacidade temporária daquele que esteja acometido de alguma patologia, não afasta a competência dos Juizados Especiais da Fazenda Pública; b) As ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde não encerram, por si só, complexidade apta a afastar a competência do Juizado Especial Fazendário, ressalvada a necessidade de produção de prova complexa a atrair a competência do Juízo de Fazenda Pública; c) Considerando que as ações que têm como objeto o fornecimento de serviços de saúde, inclusive o tratamento mediante internação, encartam pedido cominatório, o valor da causa, fixado de forma estimativa, é irrelevante para fins de definição da competência.

Assim, a tentativa de aplicar as razões de decidir deste TJDFT para fixação de competência em ações de saúde para determinação do valor da causa não merece prosperar.

Isso porque o entendimento o predominante no âmbito do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o valor da causa deverá corresponder ao valor da cobertura indevidamente negada ao paciente.

Sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DOS REQUERENTES.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada.

Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/2015.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1666807/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 01/10/2021) No mesmo sentido, a jurisprudência deste TJDFT.

Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

INOVAÇÃO RECURSAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

ALIMENTAÇÃOPARENTERAL.

DESNUTRIÇÃO SEVERA.

CÂNCER.

TRATAMENTO.

COBERTURA.

NEGATIVA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

SUCUMBÊNCIA.

HONORÁRIOS.

CAUSA.

VALOR EXCESSIVO.

ARTIGO 85 § 8.

CPC.

EQUIDADE.

IMPOSSIBILIDADE.

TEMA 1.076 DO STJ.

OBSERVÂNCIA. 1.Como regra geral, o valor da causa deve corresponder ao conteúdo patrimonial ou proveito econômico perseguido pelo autor, critério que se aplica, também, aos provimentos de natureza mandamental. 2.Nos termos do verbete sumula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável em relação a operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão. 3.

Predomina a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que se apresenta como paradigma para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. 4. É indevida a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento de terapia denutriçãoparenteral(NPP) no rol exemplificativo de procedimentos da ANS e que desconsidera a modalidade de contratação firmada com o beneficiário que contempla a realização de procedimentos ambulatoriais. 5.

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento quando na hipótese de inexistência de profissionais e clínicas credenciadas na mesma base territorial, nos termos do art. 4º da Resolução Normativa nº 259/2011, alterada pela Resolução Normativa nº 268/2011, ambas da ANS. 6.

A regra da apreciação equitativa, prevista no art. 85, § 8º, do CPC, nos termos da Tese nº 1.076 do STJ, não se aplica às demandas com valor da causa fixados em valor elevado. 6.

Recurso conhecido e não provido. (grifei) No caso dos autos, o valor da causa fixado pela parte autora abrange o custo do tratamento especializado (anual), somado ao pedido de danos morais, o que atende ao previsto no art. 292, inciso VI, do CPC, e não merece retificações.

REJEITO, pois, a impugnação ao valor da causa.

Na petição de ID 224931789, o réu informou que não houve negativa administrativa quanto ao pleito autoral, de forma que não há interesse de agir no caso, o que acarreta a consequente extinção do feito sem resolução de mérito.

Contudo, razão não lhe assiste.

O interesse de agir reside no binômio necessidade- adequação, o que significa a indispensabilidade do ingresso em juízo para a obtenção do bem da vida pretendido e na pertinência entre a situação material que se tenciona alcançar e o meio processual utilizado para tanto.

Pela teoria da asserção, adotada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, deve ser analisada em abstrato, a luz das afirmações trazidas na inicial.

No caso, o processo é necessário e adequado para alcançar o bem da vida pretendido pela parte autora.

Isso porque a parte autora pretende lhe seja imediatamente fornecido o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente, e, apesar do réu informar que posteriormente houve uma reanálise da negativa administrativa, o fato é que houve a resistência inicial quanto à pretensão do autor (ID 214318924), que só foi cumprida após deferimento da liminar por este Juízo.

REJEITO, pois, a preliminar de falta de interesse de agir suscitada.

Não há outras questões preliminares a serem analisadas ou vícios processuais a serem sanados.

Estão presentes os pressupostos processuais e as condições da ação.

Passo à análise do mérito da demanda.

Ao que se depreende dos autos, a autora é beneficiária do plano de saúde, na modalidade autogestão, ofertado pela autarquia ré (ID 214318922).

A requerente foi acometida de aneurisma no segmento supraclinoide da artéria carótida interna direita e necessita ser submetida a procedimento cirúrgico de embolização de aneurisma urgentemente, consoante relatório médico de ID 214318923.

Na hipótese, é incontroverso o vínculo contratual existente entre a autora e o INAS/DF. É incontroverso também o grave quadro de saúde da autora, consoante se depreende dos relatórios médicos acostados aos autos, de forma que se revela imperiosa a imediata realização do procedimento cirúrgico prescrito para o controle e tratamento da grave moléstia que a acomete.

A controvérsia, portanto, cinge-se apenas à análise da obrigação, ou não, da operadora de saúde de fornecer cobertura de tratamento médico necessário, bem como se a recusa do procedimento pelo INAS enseja ou não indenização por dano moral.

No caso, o plano de saúde não autorizou a realização do procedimento, ao argumento genérico de que este se encontra fora da cobertura do GDF Saúde.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre destacar que o INAS, Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, autarquia distrital, atua na modalidade de autogestão e, portanto, trata-se de relação jurídica civil, submetida ao Código Civil e à lei que disciplina os planos de saúde, Lei n.º 9.656/98.

O INAS, na qualidade de plano de saúde na modalidade de autogestão, se submete ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do art. 1º, caput, da Lei n.º 9.961/2000.

Nesse sentido, o TJDFT já se posicionou que “não se pode excluir os planos de saúde na modalidade de autogestão da sujeição ao poder regulamentar da ANS, pois se trata de assistência suplementar à saúde, nos termos do 1º, caput, da Lei n. art. 9.961/2000" (Acórdão 1675329, 07108715620228070018, Relator: Roberto Freitas Filho, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023).

Quanto ao primeiro ponto controvertido, há ilegalidade na negativa do plano de saúde na cobertura do procedimento médico prescrito.

Senão vejamos.

O relatório médico de ID 214318923 evidencia, com precisão e rigor técnico, a necessidade do procedimento e, ainda, destaca a situação de urgência.

No caso, o INAS, sem qualquer critério ou rigor técnico, simplesmente se recusou a autorizar o procedimento, sob alegação genérica de que a justificativa do médico assistente não é tecnicamente satisfatória. É evidente que a recusa, em termos genéricos, caracteriza abuso de direito.

Isto porque o relatório médico acostado aos autos menciona que foi constatado aneurisma após a realização de exames e, em razão deste diagnóstico, indicou o tratamento e especificou os materiais.

Não há qualquer razoabilidade ou proporcionalidade na recusa genérica.

O laudo médico é suficiente, pois indica o motivo, a necessidade, a urgência e ainda especifica os materiais.

Logo, conforme se verifica do relatório médico, a realização do tratamento indicado é, na realidade, fundamental e de extrema necessidade para a autora.

Ademais, no caso, como dito, a recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização do tratamento da autora se fundamenta apenas na ausência de cobertura.

Ocorre que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém condições de indicar o tratamento mais adequado ao caso específico, bem como apreciar a urgência da intervenção, não sendo razoável a negativa do plano de saúde em não autorizar a realização do procedimento.

Ainda, cabe destacar que o rol trazido pela ANS não é taxativo, servindo apenas como referência, e cabe ao médico analisar qual a melhor solução para o paciente.

Nesse sentido, seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória não exaustiva não pode afastar a obrigação da ré quanto à cobertura do tratamento do autor prescrito por médico especializado.

E mais, com a recente alteração do art. 10 da lei que disciplina os planos e seguros saúde, com a inclusão dos §§ 12º e 13º, é possível que os procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico assistente não estejam previstos no rol da ANS, desde que haja evidências da eficácia científica.

Portanto, a legislação afastou os precedentes que eram no sentido da taxatividade do rol da ANS e a questão perdeu relevância.

De outra forma não poderia ser, a considerar ser notória a celeridade da ciência médica cuja evolução não pode ficar adstrita a regulamentações de seus procedimentos em rol específico de cobertura assistencial de plano de saúde, pois o direito à vida e à saúde, constitucionalmente a todos assegurados, se sobrepõe a atualizações periódicas de procedimentos médicos por órgão governamental.

Nesse sentido, a recusa do INAS em custear o referido tratamento viola a legislação dos planos de saúde.

Nesse sentido, confira-se o seguinte julgado: Processo civil.

Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

Plano de assistência a saúde.

INAS/DF.

Fibrilação atrial.

OPME.

Cateter de ecocardiograma intracardíaco.

Prescrição do médico assistente.

Recusa de cobertura indevida.

Dano moral existente.

Sentença reformada em parte.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de apelações interpostas por autor e réu contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente os pedidos para condenar o instituto de assistência à saúde réu (INAS) a fornecer ao demandante a cobertura para realização do tratamento indicado pelo médico, qual seja, a liberação do material OPME, Ecocardiograma Intracardíaco (EIC), nos termos do relatório médico de ID 61601352, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em analisar a possibilidade de cobertura de procedimento destinado a tratamento médico por plano público de autogestão (INAS/GDF-SAÚDE), bem como em aferir a existência, ou não, de dano extrapatrimonial a ser compensado ao autor.

III.

Razões de decidir 3.

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto.

Precedentes. 4.

In casu, o relatório médico descreve a eficácia do procedimento almejado (ecocardiograma intracardíaco) com exposição de diretrizes técnicas e científicas, comprovando utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico do paciente. 5.

Os danos morais, em regra, não decorrem do mero descumprimento contratual.

Porém, conforme orientação amplamente predominante, o contrato com plano de saúde não se equipara a um contrato comum de mercancia ou prestação de serviços.

Trata-se de bem precioso, a saúde, e a negativa de cobertura a um tratamento médico obviamente causa sofrimento moral, passível, portanto, de indenização.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso do réu desprovido.

Recurso do Autor provido.

Maioria. (Acórdão 1920123, 0700377-64.2024.8.07.0018, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, Relator(a) Designado(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 29/10/2024.) (grifo nosso) Deve-se atentar, também, ao fato de que a função social da prestação de serviço de saúde é dar pronto e adequado atendimento ao segurado em situação de perigo de saúde, de modo a preservar a sua integridade física e psicológica.

Portanto, no momento em que a pessoa mais precisa da utilização de seu plano de saúde, não é factível que a operadora simplesmente deixe de ofertar o tratamento necessário, especialmente nas hipóteses em que a pessoa se encontra em difícil situação.

Nesse contexto, não se afigura lícita a negativa de cobertura do tratamento médico solicitado por parte da operadora de saúde.

Em consequência, o pedido de condenação da parte requerida pelos danos morais causados também deve ser acolhido.

O dano moral, como se sabe, resulta da violação a um direito extrapatrimonial juridicamente tutelado – a exemplo dos direitos da personalidade – e tem sede constitucional no artigo 5º, V e X, da Carta Magna.

Para a sua configuração, que representa o sofrimento em razão de violação de direitos da personalidade, exige-se a caracterização de uma ofensa à integridade da vítima, nas esferas física, psíquica ou moral.

Maria Helena Diniz leciona que os direitos da personalidade “são direitos subjetivos da pessoa de defender o que lhe é próprio, ou seja, a sua integridade física (vida, alimentos, próprio corpo ou de terceiros, vivo ou morto); a sua integridade intelectual (liberdade de pensamento, autoria científica, artística e literária) e sua integridade moral (honra, recato, segredo pessoal, profissional e doméstico, imagem, identidade pessoal, familiar e social)” (DINIZ, Maria Helena.

Curso de direito civil brasileiro.

Teoria geral do direito civil. 24. ed.

São Paulo: Saraiva, 2007. v. 1.) Desta forma, infere-se que os danos morais têm o condão de lesionar, agredir, violar os direitos da personalidade do indivíduo, afetando diretamente à dignidade deste e constituindo motivação suficiente para fundamentar a condenação de quantia a título reparação indenizatória, com amparo constitucional.

No caso dos autos, como analisado alhures, em virtude de afronta à Lei n.º 9.656/1998, resta caracterizada a prática de inadimplemento contratual.

Outrossim, é possível extrair dos fatos narrados que a recusa indevida de custeio do tratamento ocorreu quando o paciente se encontrava fragilizado, haja vista o recebimento de diagnóstico que lhe apresentou a gravidade de seu quadro de saúde.

Portanto, é notável que a indevida recusa de cobertura do tratamento médico prescrito, além de configurar inadimplemento contratual, teve o condão de causar no paciente abalo psicológico, haja vista a angústia, receio, insegurança e sofrimento ante a incerteza do custeio ao tratamento necessário à preservação de sua saúde e, até mesmo, de sua vida.

Houve, assim, mácula aos atributos da personalidade do requerente, motivo pelo qual constata-se dano moral passível de compensação pecuniária.

Partilha do mesmo posicionamento os seguintes precedentes do col.

STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.941.325/PE, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 1/6/2022) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356 DO STF.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO.

SITUAÇÃO EMERGENCIAL CARACTERIZADA.

CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro.

Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284 do STF. 2.

Esta Corte de Justiça consagra orientação no sentido da necessidade de prequestionamento dos temas ventilados no recurso especial, nos termos das Súmulas 282 e 356 do STF. 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019). 4.

Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).

Incidência da Súmula 83/STJ. 5.

Agravo interno des provido. (AgInt no REsp n. 1.953.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022) (grifo nosso) Nesta mesma linha de entendimento, confira-se o seguinte julgado colhido deste eg.

TJDFT: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

ACIDENTE PESSOAL.

RECUSA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA.

EXIGÊNCIA.

CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ILICITUDE CARACTERIZADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

NÃO CABIMENTO. 1.

A relação jurídica dos administrados por entidades de autogestão não se encontra submetida às normas do Código de Direito do Consumidor, nos termos da exceção constante da Súmula n. 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça. 2.

De acordo com a Súmula n. 597 do colendo Superior Tribunal de Justiça, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. 3.

Demonstrado que a internação prescrita ao paciente ostentava caráter de urgência, mostra-se ilícita a recusa de cobertura por parte da administradora do plano de saúde, com base na necessidade de cumprimento de prazo de carência. 4.

A recusa de cobertura de procedimento em caráter de urgência configura circunstância apta a causar abalo de ordem moral passível de indenização. 5.

Arbitrado o valor da indenização por danos morais em patamar compatível com as condições pessoais das partes e a extensão do dano experimentado pela parte ofendida, tendo sido atendidos os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há razão para que seja reduzido o quantum indenizatório fixado. 6.

Apelação conhecida e não provida.

Honorários recursais majorados. (Acórdão 1423925, 07002869320228070001, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 18/5/2022, publicado no PJe: 27/5/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifo nosso) No tocante ao quantum a ser arbitrado a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo ser considerada a natureza da ofensa, a gravidade do ilícito e demais peculiaridades da hipótese, de modo a conferir valor suficiente para compensar o dano à vítima, bem como reprimir a reiteração do ilícito, sem, contudo, dar ensejo a enriquecimento sem causa.

Nessa linha, atento a todos esses aspectos, reputo como razoável arbitrar a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Passo, ainda, à análise do pedido subsidiário formulado pelo réu em sede de contestação, no sentido de seja determinada a coparticipação do autor no custeio do tratamento.

O pedido cabe acolhimento, porquanto o Decreto n.º 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, prevê o pagamento pelo beneficiário do plano de contribuição, mediante coparticipação, mormente nos artigos 25, I, e 29 da referida norma, in verbis: Art. 25.

O custeio do GDF-SAÚDE-DF far-se-á mediante: I – contribuições dos beneficiários, inclusive co-participação; (...) Art. 29.

O beneficiário pagará co-participações diferenciadas, pela utilização do mesmo evento nos diferentes níveis de rede credenciada.

Outrossim, a Portaria n.º 64, de 23 de maio de 2023, também dispõe acerca das regras de coparticipação dos beneficiários do Plano de Assistência Suplementar à Saúde dos Servidores do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, vejamos: Art. 3º Para fins de manutenção do equilíbrio econômico, financeiro e atuarial, nos atendimentos realizados pelo Plano de Saúde, a coparticipação corresponderá aos seguintes percentuais: I - Assistência médica: a) 30% (trinta por cento) para atendimento ambulatorial em geral; b) 5% (cinco por cento) para atendimento ambulatorial de quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva.

II - Assistência multidisciplinar: a) 50% (cinquenta por cento) para assistência em psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional ambulatorial; b) 5% (cinco por cento) para procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, internações, cirurgias, home care e assistência em hospital-dia. (Alínea Alterado(a) pelo(a) Portaria 106 de 13/09/2023) § 1º A coparticipação para todos os atendimentos realizados em regime de internação clínica e cirúrgica, home care e hospital-dia, será de 5% (cinco por cento), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por evento, a ser corrigido, anualmente, por ato normativo aprovado pelo Conselho de Administração do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal. § 2ºA coparticipação descrita neste artigo será limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais) por ano civil, a ser corrigido, anualmente, por ato normativo aprovado pelo Conselho de Administração do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal. § 3º O pagamento da coparticipação dos beneficiários com desconto em folha do GDF, dar-se-á em parcelas não superiores à 10% (dez por cento) da remuneração bruta do servidor, até a quitação integral do débito. § 4ºAs mensalidades e/ou coparticipações recolhidas em atraso, serão acrescidas de correção monetária pelo IPCA e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, bem como multa de 2% (dois por cento).

Sendo assim, deve ser assegurada a coparticipação do beneficiário, de acordo com o regulamento do Decreto n.º 27.231/2006.

Por fim, não há que se falar em arbitramento dos honorários de sucumbência por equidade, como pretende o réu.

A regra geral e obrigatória é a de que os honorários sucumbenciais devem ser fixados no patamar de 10% a 20% do valor da condenação, segundo o parágrafo 2° do artigo 85 do CPC.

O percentual pode ainda incidir sobre o proveito econômico ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa.

Nessa ordem de ideias, o Código de Processo Civil relegou ao parágrafo 8º do artigo 85 a instituição de regra excepcional, de aplicação subsidiária, para as hipóteses em que, havendo ou não condenação: for inestimável ou irrisório o proveito econômico obtido; ou for muito baixo o valor da causa.

O STJ, no Tema 1.076 dos recursos repetitivos, decidiu pela inviabilidade da fixação de honorários de sucumbência por apreciação equitativa quando o valor da condenação ou o proveito econômico forem elevados.

O relator dos recursos submetidos a julgamento, ministro Og Fernandes, estabeleceu duas teses sobre o assunto: 1) A fixação dos honorários por apreciação equitativa não é permitida quando os valores da condenação ou da causa, ou o proveito econômico da demanda, forem elevados. É obrigatória, nesses casos, a observância dos percentuais previstos nos parágrafos 2º ou 3º do artigo 85 do Código de Processo Civil (CPC) – a depender da presença da Fazenda Pública na lide –, os quais serão subsequentemente calculados sobre o valor: (a) da condenação; ou (b) do proveito econômico obtido; ou (c) do valor atualizado da causa. 2) Apenas se admite o arbitramento de honorários por equidade quando, havendo ou não condenação: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório; ou (b) o valor da causa for muito baixo.

No caso dos autos, o valor da condenação corresponde ao montante de R$ 10.000,00, que não é inestimável ou irrisório, o que afasta a fixação de honorários de sucumbência por apreciação equitativa, como pretende o réu.

Logo, os honorários devem ser fixados de acordo com a regra geral.

Ante o exposto, confirmo a liminar e, no mérito, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para: a) determinar ao réu que, no prazo de 10 (dez) dias, autorize o procedimento indicado pelo médico assistente em ID 214318923 ao autor, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais); b) condenar o réu ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) ao autor, a título de indenização por danos morais, tudo nos termos da fundamentação.

Resolvo o mérito da demanda, com fulcro no art. 487, I, do CPC.

Saliento que fica assegurada a contribuição do beneficiário, ora autor, mediante coparticipação, conforme regras dispostas no Decreto n.º 27.231/2006, que aprova o Regulamento do Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDF-SAÚDE-DF, e na Portaria n.º 64, de 23 de maio de 2023.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno o réu ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor da condenação, conforme disposto no art. 85, § 2º e 3º, do CPC.

O ente público, embora seja isento do recolhimento das custas, deverá ressarcir as eventualmente adiantadas pela parte autora.

Sentença sujeita à remessa necessária.

Interposta apelação, intimem-se a parte contrária para contrarrazões.

Com manifestação ou transcorrido o prazo in albis, remetam-se os autos ao TJDFT, para análise do recurso, independente de nova conclusão.

Não interposto recurso voluntário, remetam-se os autos ao TJDFT, para análise da remessa.

Transitado em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

Sentença registrada eletronicamente.

AO CJU: Intimem-se as partes.

Prazo: 15 dias para o autor e 30 dias para o INAS/DF, já incluída a dobra legal.

Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazões.

Com manifestação ou transcorrido in albis, encaminhem-se os autos ao TJDFT, independente de nova conclusão.

Não interposto recurso voluntário, remetam-se os autos ao TJDFT, para análise da remessa.

Transitado em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

BRASÍLIA, DF, assinado eletronicamente.

DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI Juiz de Direito

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2VAFAZPUB 2ª Vara da Fazenda Pública do DF Número do processo: 0791905-88.2024.8.07.0016 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: FRANCISCA BUENO DA SILVA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL DESPACHO A parte ré juntou CONTESTAÇÃO.

Intime-se a parte autora para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a contestação apresentada pela parte ré e, na mesma oportunidade, indicar as provas que pretende produzir.

Sem prejuízo, deverá a parte ré especificar as provas, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de preclusão.

As partes, ao indicar as provas que pretendem produzir, devem esclarecer sua finalidade, ou seja, exatamente o fato que pretendem provar, sendo certo que as não justificadas, inúteis ou meramente protelatórias serão indeferidas.

As partes desde já ficam advertidas de que, caso desejem produzir prova oral, depoimento da parte e/ou oitiva de testemunhas, deverão apresentar os róis e informar se pretendem a intimação da parte contrária para prestar depoimento, assim como das testemunhas, ou se estas últimas comparecerão à audiência de instrução e julgamento independente de intimação.

Se as partes tiverem interesse na produção de prova documental que não acompanhou a inicial ou a contestação, os documentos deverão ser apresentados no prazo de resposta desta decisão, sob pena de preclusão.

Após, voltem conclusos.

Ao CJU: Intime-se a parte autora.

Prazo: 15 dias.

Intime-se a parte ré.

Prazo: 10 dias, contada a dobra legal.

BRASÍLIA-DF, assinado eletronicamente.

DANIEL EDUARDO BRANCO CARNACCHIONI Juiz de Direito