TJDFT - 0740871-25.2024.8.07.0000

  Poder Judiciário da UniãoTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS  3ª Turma Cível 04ª Sessão Ordinária Virtual - 3TCV (20/02/2025 até 27/02/2025)      Ata da 04ª Sessão Ordinária Virtual - 3TCV (20/02/2025 até 27/02/2025), realizada no dia 20 de Fevereiro de 2025 às 12:00:00, sob a presidência do(a) Excelentíssimo Senhor(a) Desembargador(a) ROBERTO FREITAS FILHO, foi aberta a sessão, presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores:   FÁTIMA RAFAEL, MARIA DE LOURDES ABREU,  LUIS GUSTAVO BARBOSA DE OLIVEIRA, FERNANDO ANTONIO HABIBE PEREIRA,  ALVARO CIARLINI E  ANA MARIA FERREIRA DA SILVA . Lida e aprovada a ata da sessão anterior, foram julgados os processos abaixo relacionados:   JULGADOS 0033952-22.2015.8.07.0018 0738659-04.2019.8.07.0001 0730204-19.2020.8.07.0000 0705716-43.2020.8.07.0018 0706179-82.2020.8.07.0018 0738632-50.2021.8.07.0001 0708349-27.2020.8.07.0018 0717886-82.2022.8.07.0016 0015242-40.1994.8.07.0001 0720308-44.2023.8.07.0000 0002811-61.2000.8.07.0001 0706087-33.2022.8.07.0019 0705251-96.2022.8.07.0007 0729985-60.2021.8.07.0003 0707205-64.2023.8.07.0001 0740258-39.2023.8.07.0000 0741204-11.2023.8.07.0000 0708243-96.2023.8.07.0006 0741850-86.2021.8.07.0001 0747401-79.2023.8.07.0000 0748256-58.2023.8.07.0000 0747785-73.2022.8.07.0001 0712125-64.2022.8.07.0018 0749725-42.2023.8.07.0000 0707976-72.2019.8.07.0004 0750398-35.2023.8.07.0000 0722215-51.2023.8.07.0001 0753079-75.2023.8.07.0000 0753259-91.2023.8.07.0000 0711319-46.2023.8.07.0001 0702589-15.2024.8.07.0000 0728914-58.2023.8.07.0001 0705617-88.2024.8.07.0000 0708089-62.2024.8.07.0000 0709525-56.2024.8.07.0000 0709696-13.2024.8.07.0000 0022459-14.2016.8.07.0018 0712569-83.2024.8.07.0000 0715375-91.2024.8.07.0000 0716225-48.2024.8.07.0000 0719904-87.2023.8.07.0001 0717145-22.2024.8.07.0000 0719351-92.2023.8.07.0016 0710271-18.2024.8.07.0001 0718401-97.2024.8.07.0000 0718517-06.2024.8.07.0000 0711761-58.2023.8.07.0018 0703860-38.2024.8.07.0007 0719335-55.2024.8.07.0000 0726821-25.2023.8.07.0001 0702986-62.2020.8.07.0017 0702180-19.2023.8.07.0018 0720815-68.2024.8.07.0000 0721474-77.2024.8.07.0000 0709963-62.2023.8.07.0018 0706792-97.2023.8.07.0018 0721926-87.2024.8.07.0000 0722109-58.2024.8.07.0000 0722222-12.2024.8.07.0000 0722379-82.2024.8.07.0000 0722903-79.2024.8.07.0000 0707630-07.2022.8.07.0008 0724005-39.2024.8.07.0000 0733306-41.2023.8.07.0001 0712309-59.2018.8.07.0018 0724406-38.2024.8.07.0000 0716542-53.2023.8.07.0009 0703814-49.2024.8.07.0007 0730278-65.2023.8.07.0001 0709394-15.2023.8.07.0001 0720956-37.2022.8.07.0007 0726208-71.2024.8.07.0000 0713586-37.2023.8.07.0018 0721778-50.2023.8.07.0020 0726586-27.2024.8.07.0000 0713830-17.2023.8.07.0001 0705633-04.2018.8.07.0016 0702951-45.2023.8.07.0002 0702247-98.2024.8.07.0001 0728654-47.2024.8.07.0000 0748040-94.2023.8.07.0001 0712039-92.2023.8.07.0007 0729183-66.2024.8.07.0000 0729309-19.2024.8.07.0000 0729682-50.2024.8.07.0000 0702783-40.2023.8.07.0003 0729769-06.2024.8.07.0000 0714156-02.2022.8.07.0004 0711125-34.2023.8.07.0005 0726448-67.2018.8.07.0001 0730862-04.2024.8.07.0000 0731224-06.2024.8.07.0000 0722582-57.2023.8.07.0007 0731492-60.2024.8.07.0000 0702138-33.2024.8.07.0018 0731802-66.2024.8.07.0000 0728613-03.2022.8.07.0016 0732106-65.2024.8.07.0000 0732107-50.2024.8.07.0000 0732305-87.2024.8.07.0000 0732798-64.2024.8.07.0000 0707401-07.2023.8.07.0010 0700387-81.2019.8.07.0019 0733964-59.2023.8.07.0003 0733458-58.2024.8.07.0000 0733788-55.2024.8.07.0000 0703798-17.2023.8.07.0012 0700794-35.2024.8.07.0012 0751423-80.2023.8.07.0001 0734295-16.2024.8.07.0000 0734370-55.2024.8.07.0000 0734713-51.2024.8.07.0000 0745558-76.2023.8.07.0001 0700566-63.2024.8.07.0011 0729019-35.2023.8.07.0001 0736062-89.2024.8.07.0000 0708467-61.2024.8.07.0018 0704797-48.2024.8.07.0007 0707119-75.2023.8.07.0007 0736965-27.2024.8.07.0000 0737900-67.2024.8.07.0000 0706734-14.2024.8.07.0001 0738567-53.2024.8.07.0000 0738733-85.2024.8.07.0000 0738864-60.2024.8.07.0000 0738971-07.2024.8.07.0000 0739527-09.2024.8.07.0000 0739222-25.2024.8.07.0000 0739215-33.2024.8.07.0000 0739296-79.2024.8.07.0000 0702274-50.2024.8.07.9000 0739314-03.2024.8.07.0000 0739447-45.2024.8.07.0000 0706352-35.2022.8.07.0019 0739691-71.2024.8.07.0000 0722628-07.2023.8.07.0020 0739788-71.2024.8.07.0000 0739913-39.2024.8.07.0000 0740038-07.2024.8.07.0000 0740078-86.2024.8.07.0000 0726725-67.2024.8.07.0003 0717402-60.2023.8.07.0007 0740290-10.2024.8.07.0000 0740664-26.2024.8.07.0000 0740871-25.2024.8.07.0000 0740929-28.2024.8.07.0000 0701072-36.2024.8.07.0012 0740968-25.2024.8.07.0000 0708549-26.2023.8.07.0019 0701172-85.2024.8.07.0013 0747249-28.2023.8.07.0001 0741138-94.2024.8.07.0000 0741216-88.2024.8.07.0000 0741383-08.2024.8.07.0000 0702286-65.2024.8.07.0011 0741421-20.2024.8.07.0000 0741543-33.2024.8.07.0000 0703249-76.2024.8.07.0010 0722004-31.2022.8.07.0007 0741865-53.2024.8.07.0000 0741922-71.2024.8.07.0000 0727927-22.2023.8.07.0001 0742223-18.2024.8.07.0000 0703052-06.2024.8.07.0016 0742443-16.2024.8.07.0000 0742620-77.2024.8.07.0000 0710098-10.2023.8.07.0007 0742727-24.2024.8.07.0000 0742733-31.2024.8.07.0000 0700415-76.2024.8.07.0018 0710957-87.2023.8.07.0019 0742810-40.2024.8.07.0000 0742869-28.2024.8.07.0000 0742870-13.2024.8.07.0000 0716447-32.2023.8.07.0006 0723513-44.2024.8.07.0001 0743044-22.2024.8.07.0000 0743094-48.2024.8.07.0000 0743099-70.2024.8.07.0000 0743166-35.2024.8.07.0000 0708540-66.2024.8.07.0007 0703495-87.2024.8.07.0005 0700752-65.2024.8.07.0018 0743315-31.2024.8.07.0000 0743330-97.2024.8.07.0000 0743392-40.2024.8.07.0000 0743391-55.2024.8.07.0000 0743530-07.2024.8.07.0000 0743866-11.2024.8.07.0000 0733108-67.2024.8.07.0001 0700606-75.2024.8.07.0001 0744679-38.2024.8.07.0000 0751993-66.2023.8.07.0001 0745079-52.2024.8.07.0000 0745128-93.2024.8.07.0000 0748291-15.2023.8.07.0001 0745246-69.2024.8.07.0000 0700607-09.2024.8.07.0018 0745393-95.2024.8.07.0000 0745399-05.2024.8.07.0000 0745470-07.2024.8.07.0000 0745489-13.2024.8.07.0000 0712755-92.2023.8.07.0016 0745569-74.2024.8.07.0000 0745613-93.2024.8.07.0000 0745622-55.2024.8.07.0000 0745689-20.2024.8.07.0000 0703033-85.2024.8.07.0020 0745855-52.2024.8.07.0000 0745918-77.2024.8.07.0000 0746017-47.2024.8.07.0000 0708314-73.2024.8.07.0003 0702620-98.2024.8.07.9000 0707427-71.2024.8.07.0009 0746264-28.2024.8.07.0000 0746282-49.2024.8.07.0000 0746276-42.2024.8.07.0000 0739148-02.2023.8.07.0001 0736476-21.2023.8.07.0001 0709069-06.2024.8.07.0001 0724540-62.2024.8.07.0001 0722394-76.2023.8.07.0003 0720025-97.2023.8.07.0007 0747028-14.2024.8.07.0000 0747041-13.2024.8.07.0000 0747059-34.2024.8.07.0000 0704150-75.2023.8.07.0011 0747215-22.2024.8.07.0000 0717688-38.2023.8.07.0007 0703578-95.2023.8.07.0019 0747561-70.2024.8.07.0000 0706712-29.2024.8.07.0009 0710648-68.2024.8.07.0007 0700575-52.2024.8.07.0002 0716592-25.2022.8.07.0006 0707318-30.2024.8.07.0018 0706015-85.2022.8.07.0006 0700860-24.2024.8.07.0009 0709612-09.2024.8.07.0001 0705126-24.2024.8.07.0019 0703712-59.2022.8.07.0019 0705422-46.2024.8.07.0019 0704627-68.2023.8.07.0021 0701093-22.2023.8.07.0020 0742320-20.2021.8.07.0001 0706794-88.2023.8.07.0011 0733851-77.2024.8.07.0001 0732674-83.2021.8.07.0001 0725761-80.2024.8.07.0001 0706447-94.2024.8.07.0019 0706002-64.2023.8.07.0002 0715368-45.2024.8.07.0018 0707755-10.2024.8.07.0006 0705701-87.2023.8.07.0012 0702589-52.2024.8.07.0020 0723400-90.2024.8.07.0001 0717544-30.2024.8.07.0007 0713624-48.2024.8.07.0007 0719404-26.2020.8.07.0001 0708838-61.2024.8.07.0006 0702386-38.2020.8.07.0018 0712155-89.2023.8.07.0010   RETIRADOS DA SESSÃO 0709421-78.2022.8.07.0018 0748167-66.2022.8.07.0001 0704625-72.2021.8.07.0020 0741956-14.2022.8.07.0001 0720678-86.2024.8.07.0000 0009092-83.2017.8.07.0018 0748282-53.2023.8.07.0001 0737117-75.2024.8.07.0000 0746331-76.2023.8.07.0016 0725139-35.2023.8.07.0001 0739284-65.2024.8.07.0000 0710543-46.2023.8.07.0001 0708976-43.2024.8.07.0001 0714938-30.2023.8.07.0018 0721929-49.2018.8.07.0001 0731384-28.2024.8.07.0001   ADIADOS 0706809-75.2019.8.07.0018 0740688-85.2023.8.07.0001 0705353-66.2023.8.07.0013 0720616-87.2022.8.07.0009 0730363-20.2024.8.07.0000 0024398-29.2016.8.07.0018 0720711-44.2022.8.07.0001 0734214-67.2024.8.07.0000 0751141-42.2023.8.07.0001 0742685-72.2024.8.07.0000 0742395-88.2023.8.07.0001 0706006-23.2018.8.07.0020 0749513-18.2023.8.07.0001 0724971-90.2024.8.07.0003   PEDIDOS DE VISTA 0708839-04.2024.8.07.0020 0715303-23.2023.8.07.0006 0709170-25.2024.8.07.0007     A sessão foi encerrada no dia  28 de Fevereiro de 2025 às 17:40:07 Eu, EVERTON LEANDRO DOS SANTOS LISBOA, Secretário de Sessão  3ª Turma Cível, de ordem do(a) Excelentíssimo(a) Desembargador(a) Presidente, lavrei a presente ata que, depois de lida e aprovada, vai por mim subscrita e assinada.      EVERTON LEANDRO DOS SANTOS LISBOA Secretário de Sessão    

DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por ALCINA D’ARC CAMPOS MENDES, em face à decisão da Nona Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória.

Na origem, processa-se ação de conhecimento com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A.

ALCINA, com 81 anos de idade, é segurada da UNIMED e foi diagnosticada com espondiolistese e estenose absoluta do canal vertebral, condição caracterizada pelo estreitamento do canal vertebral, que pode comprimir a medula ou raízes nervosas, ocasionando fortes dores e dificuldade de locomoção.

O médico assistente prescreveu o tratamento cirúrgico e a ser realizado por meio de videoendoscopia, além de outros procedimentos descritos no relatório médico.

Porém, a operadora de planos de saúde recusou a cobertura da cirurgia na forma proposta e sob entendimento de que não seria indicada para a condição da autora.

A questão foi submetida à junta desempatadora, conforme Resolução ANS 424/2017, a qual concluiu favoravelmente à operadora.

Sustentou que seu caso seria de urgência em razão das intensas dores e que não se submeteria à junta prevista na Resolução 424/2017 da ANS.

Cabe ao médico assistente prescrever o tratamento mais adequado ao paciente e que não seria legítima a ingerência do plano de saúde.

Por fim, o procedimento prescrito estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS e não haveria justo motivo para a recusa.

Pela decisão agravada, o juízo indeferiu o pedido de tutela provisória, sob o pálio de que não haveria irregularidade em submeter a questão à junta desempatadora, conforme normativo da ANS, e que a aferição da adequação do procedimento demandaria dilação probatória.

Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos deduzidos na origem.

Requereu a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso ratificando-se o pleito liminar.

Preparo regular sob ID 64456344. É o relatório.

Decido.

A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “A autora argumenta, em síntese, que é segurada da ré, possui 81 anos e vem sofrendo com fortes dores nos membros inferiores, o que tem provocado dificuldade de locomoção e a impedido de realizar atividades básicas.

Afirma que foi diagnosticada com espondiolistese e estenose absoluta do canal vertebral, condição que se caracteriza pelo estreitamento do canal vertebral, o que pode comprimir a medula ou as raízes nervosas que passam pela coluna, ocasionando as fortes dores que vem sentindo e a dificuldade de locomoção.

Diante desse quadro, acrescenta que o médico assistente solicitou autorização para realização de cirurgia.

No entanto, diante da não concordância do médico da requerida com parte dos procedimentos indicados, incluindo cirurgia de coluna por videoendoscopia (30715059), tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por seguimento (30715369) e a laminectomia (30715199), foi instaurada junta médica que contraindicou referidos procedimentos, desempatando o conflito em favor do plano de saúde.

Alega que todos os procedimentos estão previstos no rol da ANS e que a definição do tratamento a ser utilizado é do médico assistente, cuja recomendação não pode ser objeto de recusa pelo plano de saúde.

Requer, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize todos os procedimentos solicitados e materiais necessários. É o relatório.

Decido.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, e são: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Os elementos juntados aos autos, entretanto, não são suficientes a evidenciar a probabilidade do direito alegado pela parte autora.

Conforme documento de id 210748509, a UNIMED instaurou junta médica para a análise de cobertura da cirurgia pleiteada pela autora.

O parecer, no entanto, foi totalmente divergente da opinião do relatório médico do especialista indicado pela autora, por entender haver "risco de aumentar a instabilidade presente" na região a ser operada.

O médico desempatador frisou que os procedimentos negados são contraindicados pela presença de instabilidade que a paciente apresenta em dois níveis sem a necessária estabilização.

Sobre a controvérsia, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente do paciente beneficiário e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6º, § 1º da RN 424/2017 da ANS).

Além disso, o art. 20 da referida Resolução prescreve que: “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” Desse modo, nesta análise inicial e perfunctória dos autos, não é possível verificar a ocorrência de qualquer irregularidade nos procedimentos praticados pelo plano de saúde, diante dos regramentos acima expostos, análise que exige maior dilação probatória, o que, por si só, impede a concessão da medida liminar pleiteada pela autora, uma vez que a existência de parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde.

Assim, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão.

Portanto, em sede de cognição sumária é temerário a concessão da tutela, uma vez que, a despeito do quadro clínico da autora, é necessário apreciar se a conduta médica delineada pelo especialista indicado pela autora é ou não efetiva para o tratamento da condição clínica apresentada.

Assim, resta necessário o aguardo da marcha normal do processo a fim de que, após a dilação probatória necessária ao caso, seja determinada ou não a necessidade da cirurgia pleiteada.

No mesmo sentido entendimento deste Tribunal: (...) Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil).

Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante.

Por sua vez, a probabilidade do direito deve ser verificada a partir de dois elementos: a verossimilhança dos fatos aferida a partir da prova pré-constituída carreada aos autos e plausibilidade jurídica da pretensão, que consiste na subsunção dos fatos comprovados à norma jurídica e, consequentemente, ao direito postulado.

O deferimento da tutela, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais.

Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos.

A operadora não autorizou todos os procedimentos e materiais.

Em razão da sua negativa, o caso foi encaminhado a um especialista desempatador, em conformidade com a Resolução ANS 424/2017, de sorte que esse profissional manifestou-se desfavoravelmente ao procedimento glosado e endossando o entendimento da recorrida.

Sabidamente, cabe ao profissional de saúde, quem acompanha o paciente, a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente.

Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.

No caso em apreço, a discussão sobre a correção do procedimento escolhido pelo profissional assistente foi contestada pelo Plano de Saúde e dirimida por junta médica, que concluiu igualmente pela sua não recomendação.

Portanto, não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, houvesse, hipoteticamente, possibilidade de erro quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade.

A princípio, não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o profissional assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento.

A hipótese, ao que parece, e à luz dos elementos de convencimento carreados, remeteria a solução do imbróglio necessariamente à instrução processual e possivelmente à prova técnica.

As decisões monocráticas pelo relator são reservadas a acautelar o processo ou direito das partes de eventual risco de dano ou seu resultado útil.

A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar a concessão, os quais não se mostram presentes, o que impõe o indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado.

Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR.

Comunique-se ao juízo de origem.

Dispensadas informações.

Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal.

Após, tornem conclusos.

Intimem-se.

Brasília/DF, 30 de setembro de 2024.

LUIS GUSTAVO B.

DE OLIVEIRA Relator