TJDFT - 0738207-21.2024.8.07.0000

PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0738207-21.2024.8.07.0000 DECISÃO 1.

A ré agrava da decisão da 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria (Proc. 0706670-74.2024.8.07.0010 - id 207408419) que, em demanda de obrigação de fazer c/c indenização, deferiu tutela de urgência para que, no prazo de 60 dias, autorize e arque com os custos dos procedimentos indicados no relatório médico id 204046590, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, à quantia de R$ 20.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias.

Alega, em suma, a agravada, quando da contratação, omitiu ser portadora “hipertrofia das amigdalites”, o que levanta a possibilidade de fraude contratual, assinalando que ainda está em curso o prazo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes.

Sustenta que a transgressão dos princípios da boa-fé, transparência e cumprimento de prazos contratuais justifica a negativa do procedimento cirúrgico até a observância rigorosa do períodos de carência.

Aponta perigo de dano na probabilidade da irreversibilidade da decisão agravada.

Requer a concessão do efeito suspensivo, até o julgamento do recurso. 2.

Por ora, reputo consistentes os fundamentos da decisão agravada (id 207408419 – autos principais): (...) os autos versam sobre relação jurídica submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 469/STJ).

A autora comprovou sua vinculação ao Plano de Saúde, na condição de paciente e consumidor, a partir da carteirinha do plano (ID 204046584) e da apresentação do contrato em ID 204047547.

Por sua vez, a negativa do plano está evidenciada nos documentos de ID 204046594 e ID 204047545.

Por sua vez o relatório do médico que assiste a paciente (...), datado de 12 de junho de 2024, é expresso em afirmar a necessidade dos procedimentos indicados à autora (ID 204046590) para tratamento das enfermidades que a acometem.

A requerente, além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, comprovou, documentalmente, a relevância da fundamentação, calcada em expressa recomendação médica.

Infere-se, pois, a necessidade de provimento imediato e que assegure, na forma devida, os procedimentos indicados, o que, segundo se extrai dos elementos informativos acostados aos autos, asseguraria à paciente a redução dos riscos de agravamento de seu quadro clínico, conforme relatório médico.

A controvérsia cinge-se em averiguar, em primeiro plano, se configura lícita a recusa do plano de saúde em custear os procedimentos solicitados, em virtude da necessidade de completar a carência.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

UNIMED.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS.

PLANO SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

LIMITAÇÃO.

ATENDIMENTO.

INTERNAÇÃO.

PROBABILIDADE DIREITO E URGÊNCIA.

ASTREINTES.

LIMITAÇÃO.

REDUÇÃO.

DECISÃO CONFIRMADA. 1.

A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2.

Confirma-se a Decisão que antecipou os efeitos da tutela a fim de determinar a internação em UTI de beneficiário de plano de saúde em período de carência com quadro de lesão coronariana grave, tendo em vista o relatório médico apontar a urgência da internação para manutenção da vida do paciente. 3.

A cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98. 4.

Conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Ou seja, não é possível a imposição de limitação do tempo de internação indispensável ao tratamento do paciente usuário do plano de saúde, ainda que o usuário esteja cumprindo período de carência. 5.

A multa (astreintes) constitui instrumento legal de coerção utilizável pelo Juiz a qualquer tempo como medida de apoio apta a conferir efetividade à prestação jurisdicional, não se mostrando excessiva a sua fixação em consonância com a finalidade para a qual foi instituída. 6.

A limitação do valor da multa (astreintes) não é obrigatória, cabendo ao magistrado fixar quando entender que o montante final pode chegar a valor exorbitante, o que não é o caso. 7.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1267995, 07078950420208070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 22/7/2020, publicado no DJE: 7/8/2020.

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Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de tratamento médico, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.

Portanto, em cognição sumária e não exauriente, tenho que se mostra ilegítima a recusa da operadora ré em autorizar os procedimentos médicos prescritos, de modo que se afigura necessária a providência liminar, sob pena de prejuízo irreparável e ineficácia máxima da tutela final.

Trata-se de procedimento médico essencial à paciente, contudo, como não apresentada a necessidade de realização de imediato, poderá ser concedido maior prazo para o cumprimento da decisão liminar.

Assim, sem prejuízo da análise definitiva que será realizada por ocasião da sentença, registro que se afiguram presentes os requisitos autorizadores da concessão da medida pleiteada, nos moldes do art. 300 do CPC, limitada, todavia, aos elementos estritamente necessários ao satisfatório atendimento das necessidades da requerente, nos termos da prescrição médica.

Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a ré, NO PRAZO DE 60 DIAS, garanta a autorização, custeio e EFETIVA realização dos procedimentos indicados no relatório médico de ID 204046590, nos moldes e prazos da prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada, por ora, à quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias. (...).

Ressalto que, à primeira vista, a agravante não observou o procedimento previsto na RN ANS 558/22, quando verificados indícios de fraude pela omissão de doença preexistente na declaração de saúde: Art. 15.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de conhecimento de DLP por ocasião da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a operadora deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário, conforme descrito no inciso V do art. 18 desta Resolução, e poderá: I - oferecer CPT ao beneficiário pelos meses restantes, a partir da data de recebimento do Termo de Comunicação, até completar o período máximo de vinte e quatro meses da assinatura contratual ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde; ou II - oferecer o Agravo, na forma do art. 7º desta Resolução; ou III - solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do beneficiário à CPT. (...). §3º Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor. 3.

Indefiro a liminar.

Informe-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões.

Colha-se o parecer da Procuradoria de Justiça.

Intimem-se.

DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator