TJDFT - 0713664-48.2024.8.07.0001

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 25ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0713664-48.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: REGINA VIEIRA GONCALVES REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL SENTENÇA Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por REGINA VIEIRA GONCALVES em desfavor de CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, conforme qualificações constantes dos autos.

Narra a parte autora que é segurada do plano de saúde demandado desde 2033.

Afirma que faz tratamento para controle do câncer, diagnosticado em 2009, com diversos medicamentos.

Contudo, entre os efeitos colaterais, relata descontrole do eixo adrenal-pituitário, que inclui intolerância à glicose, diarreia e inibição ou hiperprodução do hormônio cortisol.

Considerando o seu quadro de saúde, foi-lhe prescrito o medicamento Ozempic, aprovado pela Anvisa para uso de pacientes diabéticos.

O plano de saúde, todavia, recusou a cobertura.

Informa que o uso do glifage, medicamento também utilizado para tratamento de resistência à insulina, lhe causa efeitos colaterais indesejados.

Formula pedido de tutela provisória para determinar à Cassi que forneça o medicamento semaglutida, conforme especificações do laudo, sob a pena de multa diária.

No mérito, requer a procedência do pedido.

Sobreveio decisão ao ID nº 192643760 a deferir à autora a gratuidade de justiça e prioridade de tramitação em razão de doença grave e a facultar emenda à inicial para comprovar o motivo da recusa ao fornecimento do medicamento e a indicação de urgência/emergência.

Emenda à inicial ao ID nº 192774200.

Junta novo relatório médico sob ID nº 192774203.

A decisão de ID nº 192971135 concedeu em parte a tutela de urgência liminar postulada para determinar à entidade demandada que autorize o tratamento recomendado pela médica assistente – forneça o medicamento semaglutida (1,0 mg/semana Ozempic), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), em caso de descumprimento da decisão.

Citada via sistema eletrônico, a demandada informa ao ID nº 196335310 o cumprimento da tutela.

Ao ID nº 196530209, oferta contestação.

Tece considerações acerca da sua natureza jurídica, da inaplicabilidade do CDC e da taxatividade do rol da ANS.

Sustenta que o plano de saúde contratado pela autora não prevê a cobertura de medicamentos para uso domiciliar, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98 e da Cláusula nº 20 do contrato firmado pelas partes.

Alega que o fármaco requerido não possui eficácia comprovada para o tratamento de obesidade e de diabetes.

Impugna a inversão do ônus da prova.

Por fim, requer a improcedência dos pedidos autorais e a condenação da demandante em ônus sucumbenciais.

Em réplica (ID nº 197736414), a autora refuta as alegações da demandada e reitera os termos da inicial.

Manifestação da ré ao ID nº 200217971.

Sobreveio decisão de ID nº 200630818, a qual distribuiu o ônus da prova de forma ordinária, indeferiu o requerimento de produção de provas e declarou o feito saneado.

Ao final, intimou as partes para manifestação nos termos do art. 357, § 1º do CPC.

Foi juntada pelo juízo Nota Técnica do NatJus (ID nº 200630820).

A parte autora manifestou-se acerca da Nota Técnica, consoante petição de ID nº 201275433.

Requereu o julgamento antecipado da lide. É o relato dos fatos juridicamente relevantes.

Decido.

O processo comporta julgamento direto do pedido, com apoio no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que se mostra desnecessária a produção de provas em audiência, sendo a controvérsia essencialmente jurídica.

Quanto à controvérsia fática, esta pode ser dirimida pelos documentos já acostados aos autos pelas partes.

Nesse contexto, não há falar em cerceamento de defesa.

Ao contrário, preenchidas as suas condições, a providência de julgamento antecipado do mérito é medida imposta por Lei ao julgador em prol da razoável duração do processo, conforme art. 5º, LXXVIII, da CF/88, norma reiterada pelo art. 139, II, do CPC.

As partes são legítimas, há interesse processual, os pedidos são juridicamente possíveis e não há outras questões processuais pendentes, a possibilitar a cognição definitiva do mérito.

Inicialmente, cabe ressaltar que a ré é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão (instituição sem fins lucrativos), que administra a assistência à saúde de seus beneficiários.

A adesão ao plano é limitada, não se aplicando, portanto, ao caso vertente a legislação consumerista. É o que dispõe a Súmula 608 do STJ, nos seguintes termos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Trata-se de demanda movida por beneficiária em desfavor de operadora de plano de saúde, em que requer o fornecimento do medicamento semaglutida (Ozempic).

Conforme relatório médico de ID n. 192774203, a autora possui indicação médica para realizar tratamento contínuo com a substância semaglutida 1,0 mg/semana (Ozempic).

Na oportunidade, a médica Patrícia Sales (CRM 19532/DF) relata a condição da autora e a necessidade do medicamento: “Trata-se de paciente com sobrepeso, de alto risco cardiovascular, que não tolerou bem o uso de glifage XR devido a quadro de diarreia, não pode fazer uso de iSGLT2 por quadro de infecção urinária de repetição (inclusive fazendo quimioprofilaxia atualmente), e por isso com indicação clássica de controle do diabetes por aGLP1.

Como dentro desta classe o ozempic é o medicamento de maior eficácia no controle da glicada e também de maior proteção cardiovascular (estudo SELECT mostrando redução de 20% de MACE em 5 anos de acompanhamento), por isso este se torna o medicamento de primeira linha para tratamento desta paciente.

Deixo claro que há necessidade de uso imediato da medicação sob pena de se agravar o quadro de diabetes e a saúde geral da paciente.

Além disso, a paciente possui indicação de fazer uso do medicamento megestrol para evitar recidiva de câncer de endométrio, prescrito pela equipe de oncologia já há muitos anos.CID E11”.

Importa considerar também o conteúdo do relatório médico de ID nº 197736418, subscrito pela médica oncologista Aline Alves Franzin Vanzo (CRM 24644/DF), em que salienta: “Devido ao uso dessa medicação, acetato de megestrol 160mg/dia, por longo período de tempo, a paciente vem desenvolvendo como consequência, um descontrole da glicose e inibição da produção de cortisol, necessitando assim de tratamento específico para este quadro”.

Portanto, diante da prova dos autos, a autora já possui cobertura para tratamento oncológico, cujos efeitos do tratamento desencadearam a necessidade do medicamento para diabetes objeto da lide.

Acerca do medicamento, a Nota Técnica do NatJus, juntada sob ID nº 200630820, esclarece: “Semaglutida é indicada para o tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2 inadequadamente controlado, para melhora do controle glicêmico, como adjuvante a dieta e exercício: em monoterapia, quando a metformina é considerada inadequada devido a intolerância ou contraindicações; ou em associação com outros medicamentos para o tratamento do diabetes”.

Além disso, consta nos autos que a medicação possui registro ativo na ANVISA.

Restou demonstrado nos autos que não se trata de procedimento experimental ou que a eficácia do medicamento tenha sido contestada por especialistas.

Em verdade, apurou-se que a medicação é essencial à saúde da autora, sem a qual há risco à paciente, nos termos do relatório médico acostado aos autos.

Além disso, trata-se de tratamento urgente (“de uso imediato”), sob pena de se agravar o quadro de diabetes e a saúde geral da paciente (ID nº 192774203).

Aplica-se, portanto, o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/96: “"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.." No julgamento do REsp nº 1.886.929/SP e REsp nº 1.889.704/SP (Tema Repetitivo nº 1.090), a Corte Superior fixou as seguintes teses: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

O caso dos autos subsume-se à exceção da taxatividade do Rol da ANS definida pela Corte Superior, pois a operadora não prestou informação adequada e clara em sua resposta negativa genérica acerca de qual seria o substituto terapêutico eventualmente coberto pelo contrato, presumindo-se a sua inexistência, bem como há relatório médico que atesta a eficácia do tratamento prescrito.

Ressalte-se que, no caso em apreço, a paciente já fez uso de outras medicações para controle da diabetes, sem sucesso, ante os diversos efeitos colaterais causados.

A médica assistente assevera: “o ozempic é o medicamento de maior eficácia no controle da glicada e também de maior proteção cardiovascular (estudo SELECT mostrando redução de 20% de MACE em 5 anos de acompanhamento), por isso este se torna o medicamento de primeira linha para tratamento desta paciente” (ID nº 192774203).

Em que pese o uso domiciliar do medicamento, não há óbice ao custeio pelo plano de saúde demandado, visto que há previsão legal para fornecimento do medicamento em caso de continuidade de tratamento neoplásico, em especial aqueles para controle de efeitos adversos relacionados à doença. É o que dispõe o art. 12, I, c, da Lei n. 9.656/98.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; A título de exemplificação, confira-se julgado desta Corte: CIVIL.

CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINAR.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

LEI N. 9.656/1998.

MEDICAMENTO.

NEOPLASIA.

COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE.

ANS.

ROL.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Não há cerceamento de defesa, quando o julgador entende desnecessária a produção de prova para a verificação da situação fática cogitada. 2.

Em recente julgamento de Embargos de Divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704), a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: "1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." 3.

De acordo com o julgado, a cobertura de medicamentos antineoplásicos independe da natureza do rol da ANS, uma vez que "não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).

Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6)". 4.

Ademais, a Lei n. 12.880/2013 alterou a Lei n. 9.656/1998, para incluir a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso ambulatorial e domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. 5.

Portanto, diante da ressalva promovida pelo próprio eg.

STJ, bem como da expressa previsão legal, tem-se pela obrigatoriedade do fornecimento de medicamento antineoplásico de que necessita o beneficiário. 6.

Recurso não provido. (Acórdão 1867403, 07453379320238070001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 22/5/2024, publicado no PJe: 5/6/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não cabe ao plano de saúde excluir de sua cobertura um tratamento recomendado à segurada, tão somente pelo uso domiciliar, quando o medicamento não possui substituto terapêutico.

Além disso, cuida-se de medicamento de aplicação epidérmica, que dispensa a atuação de profissional de saúde, podendo ser realizado pelo próprio paciente, a justificar o uso domiciliar, o que não retira a indispensabilidade da cobertura pelo plano de saúde, máxime em se tratando de paciente oncológico, padecendo de seus mais diversos efeitos colaterais.

Desse modo, procede o pedido da parte autora quanto à cobertura do medicamento, pois configura continuidade ao tratamento de câncer e seus efeitos adversos.

Diante do exposto, confirmo a tutela de urgência e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para determinar que a ré forneça o medicamento semaglutida (1,0 mg/semana Ozempic) nos termos da prescrição médica e decisão que antecipou os efeitos da tutela.Por conseguinte, resolvo o feito, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da sucumbência, condeno a parte ré nas despesas processuais e nos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Registre-se que os honorários advocatícios devem ser corrigidos pelo índice adotado por esta Corte, desde a prolação desta sentença, e acrescidos de juros legais a partir do trânsito em julgado.

Transitada em julgado, proceda-se nos termos do art. 100 do Provimento Geral da Corregedoria desta Corte.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida a se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se em seguida os autos ao Eg.

TJDFT.

Publique-se.

Intimem-se. [assinado digitalmente] JULIO ROBERTO DOS REIS Juiz de Direito