TJDFT - 0713125-58.2024.8.07.0009

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0713125-58.2024.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUIZ MARIANO BATISTA REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Passo à organização e ao saneamento do processo, nos termos do art. 357 do CPC.

Partes bem representadas.

Presentes as condições da ação.

Indefiro a expedição de ofício à ANS, já que a agência não integra a relação processual e não pode discutir aspectos médicos individuais do beneficiário, além de que a controvérsia da demanda reside tão somente em se apurar se a exclusão do procedimento prescrito ao autor exime a ré de autorizá-lo e custeá-lo.

No mais, entendo que o feito está documentalmente instruído.

Preclusa a decisão, anote-se conclusão para sentença.

Datada e assinada eletronicamente. 2

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2ª Vara Cível de Samambaia Número do processo: 0713125-58.2024.8.07.0009 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUIZ MARIANO BATISTA REU: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Defiro à parte autora a gratuidade de justiça, pois vejo demonstrada a necessidade do benefício.

Mantenha-se a anotação.

Por outro lado, a enfermidade que acomete a parte não está no rol de doenças graves para as quais a Lei n. 13.105/15 concede a tramitação processual prioritária, razão pela qual a indefiro.

Retire-se a anotação.

Trata-se de ação de procedimento comum com pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie procedimento de enucleação da próstata e colo vesical com laser e hemostasia de primeira passagem, para fins de tratamento de hiperplasia prostática.

A requerida negou os procedimentos, sob a justificativa de não constarem no rol da ANS.

Decido.

Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil.

Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Quanto à probabilidade do direito, a parte autora comprovou que é beneficiária de plano de saúde fornecido pela requerida (ID n. 207469758), havendo laudo médico que atesta que os procedimentos solicitados são necessários ao quadro clínico do autor (ID n. 207469767).

O perigo de dano também está presente, uma vez que o referido relatório dispõe que o autor apresenta piora progressiva dos sintomas, mesmo com uso de medicação, e perda de qualidade de vida, além de haver a possibilidade de que a condição do requerente evolua para neoplasia maligna de próstata.

Em ID n. 210139821, foi juntada a negativa para os procedimentos, sob o argumento de que não estão previstos no rol de cobertura da ANS.

Contudo, neste momento, não verifico razoabilidade na negativa, já que está pacificado na jurisprudência que o rol da ANS é meramente exemplificativo, cabendo ao médico responsável e não ao convênio a decisão sobre o tratamento a que o paciente deve ser submetido.

Estando a moléstia coberta pelo contrato, cabe à ré custear o tratamento que melhor atenda aos interesses do paciente.

Confira-se: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NAGATIVA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA INDEVIDA.

PAGAMENTO PELO PACIENTE.

RESSARCIMENTO.

DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS.

VALOR INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

VALOR CONDIZENTE COM O TRABALHO DESEMPENHADO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O rol de cobertura mínima de procedimentos e tratamentos da ANS não é taxativo, de maneira que a seguradora deve arcar com os exames necessários e urgentes indicados pelo médico, que se mostrarem eficientes para a cura. 2.

Aresponsabilidade da seguradora pelos danos que causar ao consumidor é objetiva, na forma dos artigos 14 e 22 do Código de Defesa do Consumidor. 3.

Restando evidente que o paciente arcou com o pagamento de exame prescrito pelo médico, o qual não foi autorizado pelo plano de saúde, está configurado o defeito na prestação do serviço, o que enseja responsabilização pela despesa realizada. 4.

A indevida negativa de cobertura de exame prescrito pelo médico que acompanha o quadro clínico do autor gera danos morais passíveis de reparação pecuniária, pois atinge a esfera subjetiva deste, já debilitada pela frágil condição de saúde. 5.

O arbitramento da indenização por dano moral deve ser realizado com moderação, em atenção às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes.

Demonstrado que o valor fixado na sentença é razoável, deve ser mantido. 6.

A fixação dos honorários advocatícios de sucumbência deve observar os parâmetros definidos no art. 85 do Código de Processo Civil, a fim de que não seja arbitrado valor irrisório ou exorbitante, e que seja definido em patamar condizente com o zelo do profissional e a complexidade da demanda. 7.

Apelação da Ré conhecida, mas não provida.

Apelo Adesivo do Autor conhecido e não provido.

Unânime. (Acórdão n.1070354, 20150110814819APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/01/2018, Publicado no DJE: 02/02/2018.

Pág.: 246/256).

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

GEAP.

PRELIMINAR DE INAPLICABILIDADE DO CDC.

REJEITADA.

TRATAMENTO DE CÂNCER - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO AO PACIENTE - IMBRUVICA (140MG).

ROL DE COBERTURA DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS.

RECURSO IMPROVIDO. 1.

Apelação interposta contra sentença, proferida na ação de obrigação de fazer, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a ré: a) na obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento de uso contínuo de Imbruvica 140mg, sendo 3 comprimidos VO, por dia, na forma prescrita pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 100.000,00, e b) ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de R$ 10.000,00. 1.1.

Nesta sede, a ré apela e requer, em preliminar, o afastamento do CDC, e no mérito, sua reforma. 1.2.

Argumenta que inexiste sua obrigatoriedade no fornecimento de medicamento extra-rol da ANS e que o apelado não demonstrou a prática de ato ilícito que repercutisse em sua honra ou imagem, capaz de gerar ressarcimento por dano moral, postulando subsidiariamente, pela redução do montante fixado. 2.

Da preliminar de inaplicabilidade do CDC. 2.1.

O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado ao caso, uma vez que o fato de a GEAP ser entidade de autogestão multipatrocinada não retira o caráter de relação de consumo, diante da assistência à saúde que é a finalidade da instituição. 2.2.

Portanto, não obstante a vigência da Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, o contrato de seguro de saúde deve ser regido pelos preceitos do CDC. 2.3.

Preliminar rejeitada. 3.

Da responsabilidade de custear o tratamento de saúde. 3.1.

O direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6º e do art. 196, todos da Constituição Federal. 3.2.

Tratando-se de plano de saúde, a seguradora pode estabelecer as doenças que serão tratadas, mas não o tipo de tratamento a ser seguido, cuja incumbência é conferida ao médico assistente, conforme disposições do art. 12, I, b, II, "b" e "d", art. 35-C, I, e art. 35-E, IV, da Lei nº 9.656/98. 3.3.

O plano de saúde ao negar autorização para o fornecimento do remédio, sob a justificativa de que tal medicamento não está no rol de cobertura de medicações ambulatoriais da ANS, colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana. 3.4.

O rol de procedimentos ambulatoriais preconizado pela ANS é de natureza exemplificativa, ou seja, não esgota todos os tipos de tratamentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde, conforme se depreende da Resolução nº 387 da autarquia. 3.5.

Desse modo, tendo em vista ser imprescindível a medicação para o apelado, conforme indicação médica, a confirmação da sentença é medida que se impõe. 4.

Do dano moral - quantum fixado. 4.1.

A recusa na prestação do tratamento médico indicado, ocasionada pela negativa do tratamento prescrito por profissional credenciado ao plano de saúde vai além do mero aborrecimento. 4.2.

A dor de encontrar-se em estado de saúde debilitado, cujos recursos terapêuticos usuais foram considerados inábeis, acrescida da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir medicamento necessário para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana e que caracterizam o dano moral indenizável, in re ipsa. 4.3.

A compensação por danos morais deve ser arbitrada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4.4.

Além disso, devem ser consideradas as funções preventiva, pedagógica, reparadora e punitiva, bem como a vedação de enriquecimento ilícito. 4.5.

No caso, o valor de R$ 10.000,00 mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 5.

Por força do art. 85, §11, do CPC, e em observância ao trabalho adicional realizado em grau recursal, devem ser majorados os honorários advocatícios fixados anteriormente em 10% para 12% sobre o valor da condenação, a serem pagos pela ré. 6.

Apelação improvida. (Acórdão n.1087949, 07093525520178070007, Relator: JOÃO EGMONT 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/04/2018, Publicado no DJE: 17/04/2018.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por fim, em atenção ao § 3º do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante.

No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido.

Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da parte autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à requerida que autorize e custeie a realização dos procedimentos prescritos pelo relatório médico de ID n. 207469767, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas para garantir o resultado prático equivalente.

Intime-se a requerida, por oficial de justiça, com urgência. À luz da fundamentação exposta e do disposto pelo art. 322, §2º do CPC, entendo o primeiro pedido da exordial também como requerimento de mérito, consistente na confirmação da tutela ali especificada.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, postergo a audiência de conciliação para depois do transcurso do prazo para réplica.

Presentes os requisitos essenciais da inicial e não se tratando de hipótese de improcedência liminar do pedido, cite-se. À Secretaria: 1.

Expeça-se mandado pela via postal (AR/MP, art. 248 combinado com o 250, ambos do CPC).

Em caso de opção pelo "processo 100% digital", deverá ser observado o procedimento da Portaria Conjunta 29, de 19/04/21. 1.1.

Faça-se constar do mandado a advertência de que o prazo para oferecimento da contestação será de 15 (quinze) dias, contados da juntada aos autos do aviso de recebimento ou do mandado cumprido (art. 231, incisos I e II, c.c. art. 335, inc.

III, ambos do CPC). 1.2.

Advirta-se também a parte ré de que a ausência da apresentação de contestação no prazo assinalado implica revelia, ou seja, presunção de veracidade das alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344). 1.3.

Intimem-se também as partes de que deverão manter seu endereço atualizado junto à Secretaria deste Juízo, pois se presumirão válidas todas as intimações dirigidas ao endereço declarado na petição inicial ou em que recebeu a citação, ainda que não recebidas pessoalmente, se a modificação temporária ou definitiva não tiver sido devidamente comunicada (art. 274, parágrafo único, do CPC). 1.4.

Resultando infrutífera a citação pela via postal por "ausente três vezes" ou resultado assemelhado, tratando-se de endereço no Distrito Federal ou comarca contígua, expeça-se mandado de citação para ser cumprido por oficial de justiça. 1.4.1.

Se for o caso de expedição de carta precatória para citação, expeça-se o documento, intimando-se a parte autora a, se for o caso, recolher as custas no Juízo deprecado e comprovar o recolhimento nestes autos no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de extinção por falta de pressuposto de constituição válida (citação).

Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 1.4.2.

Deve constar da carta precatória que o prazo para a defesa começa a correr da data de juntada aos autos do comunicado do Juízo deprecante quanto ao cumprimento da deprecata, ou não havendo esse comunicado, da juntada a esses autos da carta precatória cumprida (art. 231, inc.

VI, do CPC). 1.5.

Se infrutífera a diligência por qualquer outro motivo e havendo requerimento, desde já defiro diligências de pesquisa de endereço da parte ré nos sistemas BacenJud, RenaJud, InfoSeg e Siel.

Providenciem-se as pesquisas e expeçam-se cartas de citação postal para todos os endereços não diligenciados. 1.5.1 Se for o caso, a depender do resultado das diligências nos endereços obtidos conforme item 1.5, repitam-se as diligências nos termos dos itens 1.4 a 1.4.3 supra. 1.6.

Esgotados os endereços conhecidos, certifique-se tal fato e intime-se a parte autora a indicar endereço não diligenciado onde possa ser cumprida a diligência de citação da parte ré, no prazo de 5 (cinco) dias, ou para requerer a citação por edital, sob pena de extinção por falta de pressuposto de constituição válida (citação).

Decorrido o prazo sem manifestação, retornem os autos conclusos para extinção. 1.6.1.

Postulada a citação por edital e havendo certidão de esgotamento dos endereços conhecidos nos autos (item 1.6), desde já a defiro, com prazo de 20 (vinte) dias. 1.6.2.

Expeça-se o edital para citação e publique-se na forma do art. 257 do CPC.

Deve constar do edital que o prazo para defesa passará a correr no dia útil seguinte ao fim da dilação assinalada (20 dias, art. 231, inc.

IV, do CPC).

Decorrido o prazo do edital e de eventual defesa, desde já nomeio a Defensoria Pública para o exercício do múnus da Curadoria dos Ausentes, para onde os autos deverão ser remetidos. 2.

Havendo a apresentação de documentos ou questões preliminares na mesma, intime-se a parte autora a se manifestar no prazo de 15 (quinze) dias. 3.

Após, intimem-se as partes a especificarem as provas que pretendem produzir no prazo comum de 5 (cinco) dias, devendo indicar precisamente o ponto controvertido que pretendem provar com cada modalidade requerida.

Sob pena de preclusão, caso requeiram a oitiva de testemunhas, deverão indicar o rol respectivo, apontando a relação de cada testemunha indicada com o fato que pretendem provar.

Também sob a mesma pena, caso requeiram perícia, deverão indicar a modalidade, seus quesitos e, caso queiram, assistente técnico. 4.

Tudo feito, designe-se audiência de conciliação que será realizada pelo Núcleo Virtual de Mediação e Conciliação - 1º NUVIMEC, deste Tribunal, e, após, caso não haja acordo, retornem os autos conclusos.

Datada e assinada eletronicamente. 2