TJDFT - 0737498-83.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRÚRGIA ONCOLÓGICA E ORTOPÉDICA PARCIALMENTE DEFERIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

TUMOR SINOVIAL ARTICULAR, LESÃO OSTEOCONDRAL PATELAR E TROCLEAR, DERRAME ARTICULAR E ARTROFIBROSE NO JOELHO ESQUERDO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PREVISTOS NO ROL DA ANS.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A tutela provisória, seja antecipatória ou cautelar, pressupõe a comprovação da probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. 2.

O médico assistente deixou bem claro a necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos), tendo em vista a série de lesões progressivas na área do joelho e adjacentes, caracterizadas por volumoso tumor de células gigantes sinovial articular, com exuberante espessamento e proliferação sinovial (sinovite), mais proeminentes nos recessos superior e posterior, além de lesão osteocondral patelar e troclear provocando dor, derrame articular e limitação da amplitude de movimento (artrofibrose) em joelho esquerdo. 3.

No caso, de acordo com os documentos anexados, especialmente o relatório médico, o procedimento autorizado pelo plano de saúde (sinovectomia total do joelho) não será suficiente para corrigir todas as patologias que afetam a paciente.

Além do tumor sinovial articular no joelho esquerdo, ela apresenta também uma lesão osteocondral na patela e na tróclea, bem como limitação na amplitude de movimento. 4.

A jurisprudência é sedimentada no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente, como ocorre na espécie. 5.

Resta demonstrada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde, caso o tratamento não seja realizado com a brevidade que o caso requer. 6.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des.

Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0737498-83.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: MARIA JOSE APARECIDA RAMOS AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MARIA JOSE APARECIDA RAMOS contra a decisão interlocutória proferida pela MMª.

Juíza da 1ª Vara Cível de Sobradinho que, nos autos da ação de Conhecimento n.º 0744892-75.2023.8.07.0001, indeferiu a antecipação de tutela pretendida, consistente em determinar que a parte agravada autorize e custeie todos os procedimentos cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos) prescritos pelo médico assistente.

Em suas razões recursais, a parte agravante alega que possui uma série de lesões progressivas na área do joelho e adjacentes, caracterizadas por volumoso tumor de células gigantes sinovial articular, com exuberante espessamento e proliferação sinovial (sinovite), mais proeminentes nos recessos superior e posterior, além de lesão osteocondral patelar e troclear provocando dor, derrame articular e limitação da amplitude de movimento (artrofibrose) em joelho esquerdo, acarretando incapacidade física e redução da qualidade de vida.

Argumenta que restou devidamente detalhado no relatório de pedido cirúrgico, elaborado pelo Dr.

Saulo Morais Rodrigues de Castro (Ortopedista - CRM-DF 16.166/DF), a necessidade dos seguintes procedimentos: a) osteocondroplastia com reparo, regularização e estimulo para cobertura por neocartilagem do defeito na superfície articular; b) retirada de material inflamado e da sinovia, que provoca dor e derrame articular, e dificulta a visibilização das estruturas articulares; c) tratamento cirúrgico de artrofibrose; d) release lateral da patela; e) microneurólises múltiplas; f) artrotomia; f) exérese de tumor extenso.

Informa que, por meio de uma junta médica, o plano de saúde negou parcialmente os procedimentos solicitados.

Defende que o parecer desfavorável da junta médica não é meio apto a justificar a negativa indevida por parte do plano, pois a competência para indicar os procedimentos e o melhor tratamento para a paciente é do profissional que a acompanha de perto e não do Plano de Saúde por meio de Junta Médica parcial e favorável aos seus interesses.

Aduz que, diante da presença de laudo médico atestando as suas condições, bem como da natureza progressiva da doença e os riscos de complicações irreparáveis e definitivas, podendo acarretar no comprometimento da capacidade motora e na ocorrência de uma metástase na agravante devido à evolução do seu quadro clínico, a situação de urgência e emergência está devidamente presente.

Salienta que a doença está devidamente coberta pelo rol da ANS, e que os procedimentos devidamente prescritos e justificados pelo médico em seu relatório também encontram previsão no RN 645/21.

Requer, assim, o recebimento e o processamento do presente agravo de instrumento, inclusive com a concessão da antecipação de tutela para determinar que a parte agravada autorize e custeie todos os procedimentos cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos) e os seus respectivos materiais prescritos pelo médico da paciente (IDs: Num. 207506465 e Num. 207507397).

No mérito, pugna pela confirmação da medida liminar.

Sem preparo, tendo em vista a gratuidade de justiça deferida pelo Juízo a quo.

Preparo regular (ID: Num. 63745551). É o relatório.

DECIDO.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

Segundo dispõe o art. 1.019, inciso I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, do CPC, o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação da tutela.

Portanto, nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada ou à concessão de efeito suspensivo. É importante observar que a concessão de tais medidas não é automática, sendo imprescindível a análise, no caso concreto, sobre o preenchimento ou não dos requisitos legais citados no art. 995, parágrafo único, do CPC, para o caso de efeito suspensivo (risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e demonstração da probabilidade de provimento do recurso), ou dos descritos no art. 300 do CPC, para o caso de pedido de tutela de urgência antecipada (presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo).

Em observação às premissas fixadas, em sede de cognição sumária, vislumbra-se a presença dos requisitos necessários à concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal pleiteada pela agravante.

O requisito da probabilidade de provimento do recurso está presente no presente caso.

Compulsando os autos, verifica-se que a agravante, de fato, demonstrou ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravada, com início da vigência em março de 2023 (ID: Num. 207506470 – processo originário), apresentando laudos médicos com indicação para a realização dos procedimentos cirúrgicos no joelho esquerdo.

De acordo com os relatórios médicos, a parte agravante possui “uma série de lesões progressivas na área do joelho e adjacentes, caracterizadas por volumoso tumor de células gigantes sinovial articular, com exuberante espessamento e proliferação sinovial (sinovite), mais proeminentes nos recessos superior e posterior, além de lesão osteocondral patelar e troclear provocando dor, derrame articular e limitação da amplitude de movimento (artrofibrose) em joelho esquerdo, acarretando incapacidade física e redução da qualidade de vida” (ID: Num. 207506465).

O médico assistente da agravante, Dr.

Saulo Morais Rodrigues de Castro, CRM 16166/DF, prescreveu os procedimentos e materiais listados no ID: Num. 61297334.

No entanto, o plano saúde deferiu parcialmente os procedimentos, autorizando apenas a cirurgia de sinovectomia total joelho, tendo em vista a duplicidade dos demais procedimentos, frente à cirurgia justificada: “Baseado na avaliação de Junta Médica, conforme Resolução Normativa - RN N.º 424, de 26 de Junho de 2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o (s) procedimento (s) e/ou material (is) solicitados foram autorizados parcialmente, conforme descrito abaixo: Parecer Conclusivo da Junta Médica (Embasamento Técnico): Frente aos exames de RNM de coxa e joelho esquerdo apresentando tumor de células gigantes sinovial articular, condropatia patelar e tróclea femoral com irregularidade superficial sem lesão do osso subcondral artrose grau 1 pela classificação ICRS (International Cartilage Repair Society) ou grau II pela classificação Outerbridge, demais superfícies condrais sem alterações.

Descrição do procedimento: 30101573 - EXTENS FERIM CICATR TUMOR EXER ROTAC RETALH MUSCUL Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 0 Justificativa: Procedimento em duplicidade, frente a cirurgia justificada, solicitada pelo médico assistente e, com paciente sem alterações de instabilidade femoro patelar e em artrose grau 1 para 2 sem lesão do osso subcondral, frente a literatura médica Descrição do procedimento: 30726042 - ARTROTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO JOELHO Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 0 Justificativa: Procedimento em duplicidade, frente a cirurgia justificada, solicitada pelo médico assistente e, com paciente sem alterações de instabilidade femoro patelar e em artrose grau 1 para 2 sem lesão do osso subcondral, frente a literatura médica Descrição do procedimento: 31403220 - MICRONEUROLISE MULTIPLAS Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 0 Justificativa: Procedimento em duplicidade, frente a cirurgia justificada, solicitada pelo médico assistente e, com paciente sem alterações de instabilidade femoro patelar e em artrose grau 1 para 2 sem lesão do osso subcondral, frente a literatura médica Descrição do procedimento: 30733103 - INSTAB FEMORO PATELA REL LAT RET REF REC LIGAM MED Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 0 Justificativa: Procedimento em duplicidade, frente a cirurgia justificada, solicitada pelo médico assistente e, com paciente sem alterações de instabilidade femoro patelar e em artrose grau 1 para 2 sem lesão do osso subcondral, frente a literatura médica.

Descrição do procedimento: 30733090 - TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE JOELHO Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 0 Justificativa: Procedimento em duplicidade, frente a cirurgia justificada, solicitada pelo médico assistente e, com paciente sem alterações de instabilidade femoro patelar e em artrose grau 1 para 2 sem lesão do osso subcondral, frente a literatura médica.

Descrição do procedimento: 30733014 - SINOVECTOMIA TOTAL JOELHO Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 1 Justificativa: Sem divergência Descrição do procedimento: 30733049 - OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZ RESSEC PLASTIA JOELHO Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 0 Justificativa: Procedimento em duplicidade, frente a cirurgia justificada, solicitada pelo médico assistente e, com paciente sem alterações de instabilidade femoro patelar e em artrose grau 1 para 2 sem lesão do osso subcondral, frente a literatura médica.

Descrição do material: Equipo extensor irrigador e aspiração Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: Justificativa: Descrição do material: Ponteira de ablação Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 1 Justificativa: Sem divergência Descrição do material: Ponteira de ablação Quantidade solicitada: 1 Quantidade autorizada: 1 Justificativa: Sem divergência”.

Em seguida, o médico assistente da agravante elaborou um Relatório Médico Complementar, contestando a decisão do plano de saúde e informando que não há duplicidade nos procedimentos, tendo em vista que “há a necessidade de abordagem cirúrgica por 2 equipes, sendo a primeira equipe (especialistas em joelho) responsável por artroscopia e ressecção da lesão anterior, e a segunda equipe (especialistas em tumores ortopédicos) responsável por cirurgia aberta em região posterior da coxa” (ID: Num. 207507397).

Mesmo com a resposta do médico assistente, explicando de forma justificada a necessidade e urgência na realização do procedimento, a operadora de saúde permaneceu negando a cobertura integral do tratamento, sob alegação de duplicidade dos demais procedimentos, frente a cirurgia justificada.

Pois bem.

O médico assistente deixou bem claro a necessidade da realização dos procedimentos cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos), tendo em vista a série de lesões progressivas na área do joelho e adjacentes, caracterizadas por volumoso tumor de células gigantes sinovial articular, com exuberante espessamento e proliferação sinovial (sinovite), mais proeminentes nos recessos superior e posterior, além de lesão osteocondral patelar e troclear provocando dor, derrame articular e limitação da amplitude de movimento (artrofibrose) em joelho esquerdo.

Os procedimentos cirúrgicos estão previstos no rol da ANS e a doença está em constante progressão, limitando a vida da paciente, já que foram utilizadas todas as outras terapêuticas no tratamento da doença, sem êxito, contudo.

De acordo com os documentos anexados, especialmente o relatório médico, verifica-se que o procedimento autorizado pelo plano de saúde (sinovectomia total do joelho) não será suficiente para corrigir todas as patologias que afetam a paciente.

Além do tumor sinovial articular no joelho esquerdo, ela apresenta também uma lesão osteocondral na patela e na tróclea, bem como limitação na amplitude de movimento devido à artrofibrose.

Nesse passo, deve prevalecer o parecer do médico assistente em detrimento da opinião da junta médica, pois o primeiro realiza o acompanhamento clínico da paciente e, por conseguinte, possui, em tese, maiores condições técnicas de indicar o melhor procedimento para o diagnóstico que a acomete.

Com efeito, está presente o risco à incolumidade da recorrente, ademais, a responsabilidade na escolha do tratamento adequado à paciente é única e exclusiva do profissional médico que o acompanha.

Logo, a utilidade ou não do tratamento, sua eficácia e adequação para tratamento da moléstia que acomete o recorrido é questão técnico-médica, que se insere exclusivamente no âmbito de responsabilidade do médico (Resolução nº 1.146/88 do CFM).

Dessa forma, a jurisprudência é sedimentada no sentido de que não cabe ao plano de saúde substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente, como ocorre na espécie.

Sobre o tema, confiram-se os seguintes julgados: “PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

COBERTURA CONTRATUAL.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

ACÓRDÃO RECORRIDO ALINHADO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ajuizada por M.

M., representado por seus genitores, G.

M.

L.

F. e M. de F.

M. contra a Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul objetivando o tratamento prescrito pelo médico sem limitação e, ao final, condenar ao reembolso dos valores despendidos.

II - Na sentença, julgaram-se procedentes os pedidos.

No Tribunal a quo, a sentença foi mantida.

Esta Corte conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial.

III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.

Nesse sentido: (AgInt no AREsp n. 963.896/PR, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 18/4/2017 e AgInt no REsp n. 1.926.257/PI, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 8/11/2021.) IV - Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.)” “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA.TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO.

URGÊNCIA COMPROVADA.

PRAZO DE 5 DIAS PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO.

PRAZO RAZOÁVEL. 1.

Cinge-se a controvérsia a respeito da existência ou não deobrigação de o réu/agravante fornecer órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional ao autor/agravado, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa cominatória no valor do tratamento orçado. 2.

Diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, com fito de garantir a maior possibilidade de recuperação deste ou de amenizar os efeitos da enfermidade, de modo que não compete ao plano de saúde opinar nesse sentido.

Afinal, a expertise do profissional médico que cuida da parte autora deve prevalecer, dentro da liberdade terapêutica que detém para resguardar a saúde do paciente. 3.

Aexceção de cobertura mínima prevista noartigo 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 é inaplicável, tendo em vista que a órtese está intrinsecamente ligada ao ato cirúrgico indicado ao autor/agravado, uma vez que, como apontado anteriormente, seu uso previne a realização de neurocirurgia, procedimentoque apresenta elevada taxa de morbimortalidade. 4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (Acórdão 1744361, 07411516420228070000, Relator: ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 10/8/2023, publicado no PJe: 27/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” A recusa, portanto, não se justifica, ainda mais que, de acordo com o relatório médico, o tumor que acomete a requerente afeta sua locomoção de forma significativa e pode evoluir para outras enfermidades.

Tendo em vista o risco de agravamento do caso em discussão, os cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos) e os seus respectivos materiais prescritos pelo médico da paciente devem ser autorizados e custeados na tentativa de garantir a saúde da autora/agravante, de forma célere, que vem a cada dia sofrendo com a doença diversas limitações e sofrimentos.

Assim, resta demonstrada a probabilidade do direito alegado, bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde, caso o tratamento não seja realizado com a brevidade que o caso requer.

Vale registra que no conflito entre o interesse da agravante, de ver garantida a saúde e a vida, e o da parte agravada, de caráter exclusivamente econômico, deve predominar o primeiro, ao menos até que se esclareçam as questões de fato e de direito levantadas, mediante regular instrução.

Ante o exposto, conheço do agravo de instrumento e DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para que o plano de saúde agravado autorize e custeie todos os procedimentos cirúrgicos (oncológicos e ortopédicos) e os seus respectivos materiais prescritos pelo médico da paciente, no prazo de 10 (dez) dias, na forma do relatório médico (ID: Num. 207506465 – autos originários), sem prejuízo da aplicação de multa diária pelo descumprimento, a ser fixada posteriormente.

Comunique-se ao Juízo de origem para que promova as diligências necessárias para o cumprimento da presente decisão.

Intime-se a parte agravada para os fins do art. 1.019, inciso II, do CPC.

Publique-se.

Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica).

ROBSON BARBOSA Desembargador