27/05/2025 15:26

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para 2º Grau
27/05/2025 15:24

Juntada de Certidão
27/05/2025 03:38

Decorrido prazo de Sob sigilo em 26/05/2025 23:59.
23/05/2025 09:07

Juntada de Petição de Sob sigilo
23/05/2025 03:23

Decorrido prazo de Sob sigilo em 22/05/2025 23:59.
15/05/2025 18:12

Juntada de Petição de Sob sigilo
25/04/2025 02:41

Publicado Certidão em 25/04/2025.
25/04/2025 02:41

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/04/2025
22/04/2025 18:55

Expedição de Outros documentos.
22/04/2025 18:55

Expedição de Certidão.
11/04/2025 21:02

Juntada de Petição de Sob sigilo
11/04/2025 15:44

Juntada de Petição de Sob sigilo
10/04/2025 16:07

Juntada de Petição de Sob sigilo
09/04/2025 15:28

Juntada de Petição de Sob sigilo
22/03/2025 03:11

Publicado Sentença em 21/03/2025.
22/03/2025 03:11

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/03/2025
21/03/2025 10:33

Juntada de Petição de Sob sigilo
20/03/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0718872-53.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

A.

D.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: FLORENI GOMES ALVES DE ALMEIDA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

SENTENÇA Cuida-se de ação de conhecimento ajuizada por A.

A.

D.

A., representada FLORENI GOMES ALVES DE ALMEIDA, em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., partes qualificadas.

Narra a inicial que a requerente possui 6 anos de idade e diagnóstico de síndrome de down e transtorno do espectro autista, figurando como contratante do plano de saúde operado pela primeira requerida e administrado pela segunda ré.

Afirma que, em decorrência do quadro clínico, a menor conta com prescrição médica para tratamento multidisciplinar incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, psicologia, psicomotricidade, fisioterapia e equoterapia, no entanto, o plano de saúde negou a cobertura da equoterapia, musicoterapia e psicopedagogia e tem limitado a quantidade de sessões das demais terapias, o que prejudica o desenvolvimento da criança.

Alega que a requerida justificou administrativamente que as terapias negadas não constam do rol da ANS, de modo que não são de cobertura obrigatória.

Tece arrazoado jurídico e, ao final, requer, a título de tutela de urgência, que as rés autorizem integralmente o tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões em favor da autora, conforme proposto no plano terapêutico do médico assistente, bem como as terapias que não constam no rol da ANS, quais sejam: musicoterapia, psicopedagogia, e equoterapia, a serem realizadas na Clínica Therapies.

No mérito, requer a confirmação da liminar e a condenação das rés ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.

Decisão de ID 210048166 concedeu a antecipação de tutela.

Citada, a ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. ofertou contestação (ID 212960903).

Argui preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que, nas ações de cobertura assistencial, trata-se de pleito que deve ser atendido exclusivamente pela Operadora de Plano de Saúde e não pela Administradora de Benefícios, que tem sua atuação estritamente administrativa, sem qualquer interferência na questão da assistência à saúde ou quanto à rede credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares.

No mérito, defende, em apertada síntese, não ter praticado qualquer ato ilícito.

Citada, a ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. ofereceu contestação (ID 214203907).

Sustenta, em suma, que o atendimento está sendo realizado a contento e dentro do que se encontra solicitado no último relatório do profissional médico que avaliou a autora, no qual não há prescrição de sessões de equoterapia, e que tomou todas as medidas administrativas para verificar se está ocorrendo qualquer tipo de problema com o credenciado que esteja causando impacto no tratamento da requerente.

Ambas as rés tecem considerações sobre o direito aplicável à espécie e pugnam pela improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica no ID 221284880.

Intimadas a especificarem provas, as partes nada requereram.

O Ministério Público oficiou “para que a parte ré seja obrigada a custear integralmente os tratamentos de saúde requeridos, enquanto necessários à infante e nos termos dos relatórios de Ids 210006166 e 210006152, e pela condenação solidária das demandadas em danos morais” (ID 225091503).

Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

Versando a presente ação sobre matéria de direito e de fato e revelando-se a prova como exclusivamente documental, toma assento o julgamento antecipado da lide (art. 355, I, CPC/2015).

Inicialmente, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A., uma vez que “De acordo com entendimento majoritário deste Tribunal de Justiça, há responsabilidade da operadora e da administradora do plano de saúde quanto ao dano advindo da negativa de cobertura de procedimento médico, visto que integram a mesma cadeia de consumo” (Acórdão 1739876, 0706977-03.2021.8.07.0020, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/08/2023, publicado no DJe: 30/08/2023.) Inexistindo outras questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame do cerne da questão submetida ao descortino jurisdicional.

A lide centra-se na (in)existência de obrigação da requerida em arcar com os custos inerentes ao tratamento multidisciplinar – incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, psicologia, psicomotricidade, fisioterapia e equoterapia – uma vez que não estaria contemplado no rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como estaria excluído do contrato celebrado entre as partes.

No caso em apreço, conforme cópia da carteirinha (ID 210006159), a parte autora é beneficiária do plano de saúde mantido pela requerida.

Todos os relatórios médicos acostados aos autos, subscritos por pediatra e neurologistas, indicam que a autora é portadora de Síndrome de Down, sendo que o mais recente (ID 210006166) aponta que possui também Transtorno do Espectro Autista (TEA), de modo que recomendam tratamento multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, psicologia, psicomotricidade, fisioterapia e equoterapia (IDs 210006151, 210006152 e 210006166).

Contudo, conforme documentos de ID 210006161, 210006162, 210006163 e 210006149, a cobertura não vem ocorrendo de modo integral pela parte ré.

Ocorre que não compete à ré definir o tipo de tratamento a que a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional que a acompanha poderá decidir sobre essa questão técnica.

Com efeito, faz parte das atribuições do profissional médico identificar o mal que aflige o paciente que se coloca aos seus cuidados e, por conseguinte, definir os parâmetros e meios terapêuticos necessários para debelá-lo.

Não se pode admitir que a entidade pública, por mais conscienciosa que se proponha a ser, seja capaz de albergar em um rol todas as medidas terapêuticas viáveis.

Nesse sentido, a jurisprudência afirma que não cabe à seguradora, unilateralmente, restringir os materiais, exames, métodos e tratamentos a serem aplicados, visto que tal decisão compete ao médico que acompanha o paciente.

Uma vez coberta pelo plano de saúde a morbidade que acomete o paciente, afigura-se lógica a conclusão de que todo tratamento prescrito pelo médico responsável estará, igualmente, coberto, não cabendo ao plano de saúde a análise dos procedimentos a serem adotados em cada caso concreto.

Inobstante a tese fixada pela c.

Segunda Seção do e.

STJ no julgamento do EREsp 1886929 / SP no sentido de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo”, sobreveio a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998, para dispor que referido rol é exemplificativo, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Logo, não se tem dúvidas de que não é justificável a recusa da ré de fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito pelos médicos, incluindo todas as terapias necessárias para garantir a efetiva assistência médica à beneficiário.

Neste sentido, confira-se o seguinte aresto do e.

STJ: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA.

CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 2.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido a respeito da configuração dos danos morais exige a inequívoca reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 2148570 / SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2024, DJe 18/09/2024) Em igual sentido, confira-se a jurisprudência deste e.

TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

EXAME GENÉTICO.

SEQUENCIAMENTO EXOMA COMPLETO.

TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR.

PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECUSA DA AUTORIZAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL. (...) 5.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde.

Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1º, da Lei n. 8.069/90; e art. 2º, inc.

III, e 3º, inc.

III, ambos da Lei n. 12.764/12.

Precedentes do STJ. 6.

O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde.

Precedentes do STJ. 7.

A psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3º, inc.

III, ?b?, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3º, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012. 8. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado. 9.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1888490, 07203691520228070007, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 4/7/2024, publicado no DJE: 23/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Além disso, quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, entende o STJ que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

Neste contexto, merece acolhimento o pedido autoral, confirmando-se a antecipação de tutela.

Quanto ao pedido de danos morais, segundo a jurisprudência deste E.

Tribunal de Justiça, estes podem ser definidos “como a privação ou lesão de direito da personalidade, independentemente de repercussão patrimonial direta, desconsiderando-se o mero mal-estar, dissabor ou vicissitude do cotidiano, sendo que a sanção consiste na imposição de uma indenização, cujo valor é fixado judicialmente, com a finalidade de compensar a vítima, punir o infrator e prevenir fatos semelhantes que provocam insegurança jurídica”. (Processo: 07154231220188070016, Acórdão 1120328, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Segunda Turma Recursal, julgado em 29/08/2018).

No presente caso, o fundamento fático no qual se ancora a pretensão indenizatória é representado pela ilicitude da conduta da requerida em não autorizar o tratamento multidisciplinar à autora em sua integralidade.

Ocorre que a negativa da requerida foi, como exposto, apenas em parte, uma vez que, conforme reconhecido pela autora na inicial e corroborado pelos documentos acostados aos autos, entre todas as oito terapias médicas prescritas, cinco vinham sendo prestadas.

Além disso, embora tenha alegado que as terapias ocorriam em frequência inferior à de que necessitava a requerente, os relatórios médicos acostados aos autos não a definem, recomendando que ocorram “de acordo com a fase de desenvolvimento e a necessidade da criança” (ID 210006152).

Além disso, não há notícias de desamparo à autora ou de que a ausência da prestação de três das oito terapias recomendas tenha causado prejuízos à saúde da requerente, a qual vinha sendo atendida pelos profissionais da requerida, que vem, por sua vez, cumprindo a decisão liminar deste juízo.

Conclui-se que todo o infortúnio descrito não ultrapassou o liame entre a suscetibilidade do cotidiano da vida em sociedade e a esfera do abalo moral propriamente dito, uma vez que não se pode elevar os aborrecimentos decorrentes de descumprimentos contratuais como suficientes, por si sós, a transformar tais vicissitudes a abalo aos intocáveis direitos da personalidade.

Neste contexto, não se observa ofensa a algum dos direitos da personalidade da parte autora.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos para, confirmando a decisão de ID 210048166, determinar à parte ré que autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar à autora, sem limitação de sessões, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, musicoterapia, psicologia, psicomotricidade, fisioterapia e equoterapia, conforme prescrição médica (ID 210006152 e ID 210006166) RESOLVO A LIDE com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes, pro rata, ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, com amparo no art. 85, § 2º, do CPC, vedada a compensação, nos termos do § 14 do mesmo dispositivo legal.

Transitada em julgado, arquivem-se, com as cautelas de praxe.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Nayrene Souza Ribeiro da Costa Juíza de Direito Substituta
18/03/2025 17:08

Expedição de Outros documentos.
18/03/2025 17:08

Expedição de Outros documentos.
18/03/2025 16:03

Recebidos os autos
18/03/2025 16:03

Julgado procedente em parte do pedido
12/03/2025 19:48

Juntada de Petição de Sob sigilo
19/02/2025 02:33

Juntada de Petição de Sob sigilo
07/02/2025 14:41

Conclusos para julgamento para Juiz(a) MARCIA ALVES MARTINS LOBO
07/02/2025 09:33

Juntada de Petição de Sob sigilo
03/02/2025 18:21

Expedição de Outros documentos.
03/02/2025 14:46

Recebidos os autos
03/02/2025 14:46

Outras decisões
29/01/2025 15:28

Conclusos para julgamento para Juiz(a) MARCIA ALVES MARTINS LOBO
29/01/2025 04:08

Decorrido prazo de Sob sigilo em 28/01/2025 23:59.
28/01/2025 14:59

Juntada de Petição de Sob sigilo
28/01/2025 11:49

Juntada de Petição de Sob sigilo
22/01/2025 22:48

Publicado Despacho em 21/01/2025.
22/01/2025 22:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/01/2025
22/01/2025 19:23

Publicado Despacho em 21/01/2025.
22/01/2025 19:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/01/2025
20/01/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0718872-53.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

A.

D.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: FLORENI GOMES ALVES DE ALMEIDA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

DESPACHO Ficam as partes intimadas para que especifiquem as provas que pretendam produzir em eventual e futura dilação probatória, definindo os motivos da produção de novas provas, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, sob pena de preclusão.

Ficam advertidas as partes de que deverão reiterar os pedidos de provas realizados na inicial ou na contestação, sob pena de serem desconsiderados no momento da análise da necessidade de instrução probatória.

Caso desejem produzir prova oral, deverão juntar os róis e dizer se pretendem a intimação da parte contrária para prestar depoimento pessoal, informando qual ponto controvertido pretendem esclarecer com a produção da prova oral.

As testemunhas deverão ser intimadas nos termos do art. 455 do Novo Código de Processo Civil.

Caso pretendam produzir prova pericial, deverão juntar quesitos de perícia e, se desejarem, indicarem assistente técnico.

Caso pretendam produzir novas provas documentais, que venham anexos à resposta do presente despacho.

Caso a parte já tenha formulado pedido de provas anteriormente, manifeste-se quanto a persistência no interesse na realização da prova declinada.

A ausência de manifestação será entendida como desistência da prova declinada.

Em caso de inexistir novas provas a produzir, remetam-se os autos conclusos para sentença.

Publique-se. Águas Claras, DF, 15 de janeiro de 2025 16:45:05.

MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito
17/01/2025 15:25

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/01/2025 08:55

Recebidos os autos
17/01/2025 08:55

Expedição de Outros documentos.
17/01/2025 08:54

Expedição de Outros documentos.
17/01/2025 08:54

Proferido despacho de mero expediente
15/01/2025 16:41

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARCIA ALVES MARTINS LOBO
15/01/2025 15:12

Juntada de Petição de Sob sigilo
15/01/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0718872-53.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

A.

D.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: FLORENI GOMES ALVES DE ALMEIDA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

DESPACHO Abram-se vistas ao Ministério Público pelo prazo legal (Art. 178, II, CPC).

Publique-se. Águas Claras, DF, 9 de janeiro de 2025 14:43:22.

MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito
14/01/2025 11:53

Recebidos os autos
14/01/2025 11:53

Expedição de Outros documentos.
14/01/2025 11:53

Expedição de Outros documentos.
14/01/2025 11:53

Proferido despacho de mero expediente
17/12/2024 23:44

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/12/2024 18:48

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARCIA ALVES MARTINS LOBO
14/12/2024 02:42

Decorrido prazo de Sob sigilo em 13/12/2024 23:59.
09/12/2024 12:29

Juntada de Petição de Sob sigilo
21/11/2024 02:34

Publicado Despacho em 21/11/2024.
19/11/2024 07:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/11/2024
18/11/2024 11:49

Juntada de Petição de Sob sigilo
17/11/2024 17:53

Recebidos os autos
17/11/2024 17:53

Expedição de Outros documentos.
17/11/2024 17:53

Expedição de Outros documentos.
17/11/2024 17:53

Proferido despacho de mero expediente
05/11/2024 15:42

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARCIA ALVES MARTINS LOBO
29/10/2024 02:37

Decorrido prazo de Sob sigilo em 28/10/2024 23:59.
11/10/2024 12:12

Juntada de Petição de Sob sigilo
07/10/2024 02:25

Publicado Certidão em 07/10/2024.
05/10/2024 02:23

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/10/2024
04/10/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0718872-53.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Certifico que a CONTESTAÇÃO apresentada pela 2ª requerida é TEMPESTIVA.

Certifico, ainda, que a 1ª requerida não apresentou contestação.

Fica a parte AUTORA intimada a apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis. (documento datado e assinado digitalmente)
03/10/2024 08:26

Juntada de Certidão
03/10/2024 02:18

Decorrido prazo de Sob sigilo em 02/10/2024 23:59.
01/10/2024 13:06

Juntada de Petição de Sob sigilo
12/09/2024 02:26

Publicado Decisão em 12/09/2024.
11/09/2024 15:30

Mandado devolvido entregue ao destinatário
11/09/2024 13:19

Mandado devolvido entregue ao destinatário
11/09/2024 02:38

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/09/2024
11/09/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0718872-53.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

A.

D.

A.

REPRESENTANTE LEGAL: FLORENI GOMES ALVES DE ALMEIDA REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cadastre-se o MP (art. 178, II, do CPC).

Defiro a gratuidade de justiça à Autora.

Anote-se.

Trata-se de pedido de tutela provisória antecipada de urgência visando compelir a Ré (i) à cobertura, em frequência regular, de terapias já processadas pelo plano (FONOAUDIOLOGIA; TERAPIA OCUPACIONAL; PSICOLOGIA; PSICOMOTRICIDADE; FISIOTERAPIA); e (ii) à cobertura de terapias prescritas à Autora, porém negadas pela Ré (MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, E EQUOTERAPIA).

Decido.

As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu como modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena.

São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo.

No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência.

Compulsando os autos, verifico a presença dos requisitos da tutela de urgência previstos no artigo 300 do CPC, a saber, probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. À regularidade do vínculo contratual estabelecido entre as partes, somam-se as prescrições médicas para fruição de procedimentos terapêuticos[1] voltados ao tratamento das síndromes que acometem a Autora (Síndrome de Down e TEA – vide relatórios médicos de IDs 210006166; 210006152 e 210006151).

Inobstante a prescrição médica, a Autora relata a omissão do plano de saúde em oferecer efetiva cobertura ao tratamento, seja pela morosidade em aprovar a cobertura na frequência necessária ao tratamento da parte, seja pela negativa de cobertura a algumas modalidades terapêuticas.

No último quesito, assinalo que a fruição aos métodos de MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA encontra respaldo na jurisprudência desta e.

Corte, conforme aresto abaixo: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

EXAME GENÉTICO.

SEQUENCIAMENTO EXOMA COMPLETO.

TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR.

PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECUSA DA AUTORIZAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL. (...) 5.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), bem como ao anexo da Portaria n. 849/2017, do Ministério da Saúde.

Consoante recente entendimento da Corte Superior, a obrigatoriedade de cobertura da musicoterapia é devida como parte das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme assegura ainda o art. 1º, da Lei n. 8.069/90; e art. 2º, inc.

III, e 3º, inc.

III, ambos da Lei n. 12.764/12.

Precedentes do STJ. 6.

O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que, conforme a Lei n. 13.830/2019 e manifestações do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, a equoterapia é método de reabilitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, cuja cobertura deve ser garantida pelos planos de saúde.

Precedentes do STJ. 7.

A psicopedagogia é uma terapêutica contemplada na sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, estando abarcada no art. 3º, inc.

III, ?b?, da Lei n. 12.764/2012, mas não se confundindo com o direito a acompanhamento por monitor especial, que possui a pessoa com transtorno do espectro autista incluída em classes comuns de ensino regular, previsto no art. 3º, parágrafo único, da Lei n. 12.764/2012. 8. À míngua de comprovação nos autos de disponibilidade ou existência de médico especializado, na rede prestadora e credenciada, para tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, tampouco de recusa justificada da seguradora em honrar cobertura obrigatória, é devido o reembolso integral ao segurado. 9.

Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1888490, 07203691520228070007, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 4/7/2024, publicado no DJE: 23/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Imperiosa, assim, a concessão da tutela de urgência requerida, de modo a garantir, em tempo hábil, a fruição ao tratamento ao qual a Autora demonstra elevada probabilidade do direito.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar à Ré: (i) A cobertura regular das terapias FONOAUDIOLOGIA; TERAPIA OCUPACIONAL; PSICOLOGIA; PSICOMOTRICIDADE; FISIOTERAPIA, observada a frequência prescrita pelo encaminhamento médico de ID 210006166, fls. 2. (ii) A cobertura das terapias MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, E EQUOTERAPIA, as quais haviam sido objeto de negativa integral pela parte Ré.

Prazo: 5 (cinco) dias úteis, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) até o limite de 30.000, 00 (trinta mil reais).

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO.

Intime-se com urgência.

Ademais, deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática.

Contudo, no caso de acordo firmado entre as partes, inexiste óbice para que venham aos autos os termos da avença para homologação por este juízo, desde que observados os requisitos legais.

Cite-se o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC.

Advirto que eventuais documentos devem ser anexados aos autos no formato PDF. [1] FONOAUDIOLOGIA; TERAPIA OCUPACIONAL; PSICOLOGIA; PSICOMOTRICIDADE; FISIOTERAPIA; MUSICOTERAPIA, PSICOPEDAGOGIA, e EQUOTERAPIA. Águas Claras, DF, 5 de setembro de 2024 12:53:25.

MARCIA ALVES MARTINS LOBO Juíza de Direito
10/09/2024 10:44

Expedição de Mandado.
10/09/2024 10:40

Expedição de Mandado.
09/09/2024 23:32

Recebidos os autos
09/09/2024 23:32

Concedida a gratuidade da justiça a #Oculto#.
09/09/2024 23:32

Concedida a Medida Liminar
05/09/2024 02:24

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/09/2024

Ultima Atualização
18/03/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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