TJDFT - 0733183-09.2024.8.07.0001

  Poder Judiciário da UniãoTRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS  5ª Turma Cível 41ª Sessão Ordinária Virtual - 5TCV período (28/11/2024 a 05/12/2024)      Ata da 41ª Sessão Ordinária Virtual - 5TCV período (28/11/2024 a 05/12/2024), realizada no dia 28 de Novembro de 2024 às 13:30:00, sob a presidência do(a) Excelentíssimo Senhor(a) Desembargador(a) MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS, foi aberta a sessão, presentes os Excelentíssimos Senhores Desembargadores: ANA MARIA CANTARINO, MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS, FABIO EDUARDO MARQUES, LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, MARIA LEONOR LEIKO AGUENA e ANGELO CANDUCCI PASSARELI. O (a) Excelentíssimo(a) Senhor(a) Procuradora de Justiça KATIE DE SOUSA LIMA COELHO tomou ciências da Sessão de Julgamento Virtual.

Aprovada a ata da sessão  anterior, foram julgados 165 processos abaixo relacionados:   JULGADOS 0710315-53.2019.8.07.0020 0700921-23.2022.8.07.0018 0705423-05.2022.8.07.0018 0733905-82.2020.8.07.0001 0701406-09.2024.8.07.0000 0705608-29.2024.8.07.0000 0722954-24.2023.8.07.0001 0708840-68.2023.8.07.0005 0720132-62.2023.8.07.0001 0709122-67.2023.8.07.0018 0714599-91.2024.8.07.0000 0707346-60.2022.8.07.0020 0715986-44.2024.8.07.0000 0716602-19.2024.8.07.0000 0716760-74.2024.8.07.0000 0701533-45.2023.8.07.0011 0703565-93.2023.8.07.0020 0719481-96.2024.8.07.0000 0719558-08.2024.8.07.0000 0700810-56.2023.8.07.0001 0741452-42.2021.8.07.0001 0701067-16.2024.8.07.9000 0720426-83.2024.8.07.0000 0700823-67.2024.8.07.0018 0721679-09.2024.8.07.0000 0736116-86.2023.8.07.0001 0005909-73.2008.8.07.0001 0722429-11.2024.8.07.0000 0722651-76.2024.8.07.0000 0723049-23.2024.8.07.0000 0751630-79.2023.8.07.0001 0706039-10.2022.8.07.0008 0714504-35.2023.8.07.0020 0716546-02.2023.8.07.0006 0723770-72.2024.8.07.0000 0723792-33.2024.8.07.0000 0701776-46.2024.8.07.0013 0701320-63.2023.8.07.0003 0724854-82.2023.8.07.0020 0741635-76.2022.8.07.0001 0704564-22.2022.8.07.0007 0726300-49.2024.8.07.0000 0726556-89.2024.8.07.0000 0708372-11.2017.8.07.0007 0727463-64.2024.8.07.0000 0740190-41.2023.8.07.0016 0702189-44.2024.8.07.0018 0728011-89.2024.8.07.0000 0752289-88.2023.8.07.0001 0736474-45.2023.8.07.0003 0738380-76.2023.8.07.0001 0729009-57.2024.8.07.0000 0729216-56.2024.8.07.0000 0701414-71.2020.8.07.0017 0702544-21.2023.8.07.0008 0729770-88.2024.8.07.0000 0702410-27.2024.8.07.0018 0725209-52.2023.8.07.0001 0730643-88.2024.8.07.0000 0738785-83.2021.8.07.0001 0736395-43.2021.8.07.0001 0730840-74.2023.8.07.0001 0732417-56.2024.8.07.0000 0731682-23.2024.8.07.0000 0731798-29.2024.8.07.0000 0702199-88.2024.8.07.0018 0705144-02.2024.8.07.0001 0732029-56.2024.8.07.0000 0707258-94.2023.8.07.0017 0732495-50.2024.8.07.0000 0738398-91.2023.8.07.0003 0719396-21.2022.8.07.0020 0711234-21.2023.8.07.0014 0732719-85.2024.8.07.0000 0732785-65.2024.8.07.0000 0775244-68.2023.8.07.0016 0732858-37.2024.8.07.0000 0748623-34.2023.8.07.0016 0733020-32.2024.8.07.0000 0701935-91.2024.8.07.9000 0703401-97.2024.8.07.0019 0733353-81.2024.8.07.0000 0703380-67.2023.8.07.0016 0733425-68.2024.8.07.0000 0720275-27.2023.8.07.0009 0748078-09.2023.8.07.0001 0734036-21.2024.8.07.0000 0734195-61.2024.8.07.0000 0704456-81.2022.8.07.0010 0734345-42.2024.8.07.0000 0734527-28.2024.8.07.0000 0734780-16.2024.8.07.0000 0734929-12.2024.8.07.0000 0735248-77.2024.8.07.0000 0722343-53.2023.8.07.0007 0744577-47.2023.8.07.0001 0704416-44.2023.8.07.0017 0703418-31.2022.8.07.0011 0712816-10.2024.8.07.0018 0736020-40.2024.8.07.0000 0703413-11.2024.8.07.0020 0713326-84.2018.8.07.0001 0713669-70.2024.8.07.0001 0736246-45.2024.8.07.0000 0717976-83.2023.8.07.0007 0746751-63.2022.8.07.0001 0736546-07.2024.8.07.0000 0736709-84.2024.8.07.0000 0736762-65.2024.8.07.0000 0736850-06.2024.8.07.0000 0736924-60.2024.8.07.0000 0718742-17.2024.8.07.0003 0737118-60.2024.8.07.0000 0737187-92.2024.8.07.0000 0703936-53.2024.8.07.0010 0737271-93.2024.8.07.0000 0737326-44.2024.8.07.0000 0737368-93.2024.8.07.0000 0709111-38.2023.8.07.0018 0708879-71.2023.8.07.0003 0737655-56.2024.8.07.0000 0713367-18.2023.8.07.0020 0737682-39.2024.8.07.0000 0737887-68.2024.8.07.0000 0738014-06.2024.8.07.0000 0738032-27.2024.8.07.0000 0702099-51.2024.8.07.0013 0764502-81.2023.8.07.0016 0708129-87.2024.8.07.0018 0702215-62.2024.8.07.9000 0709369-65.2024.8.07.0001 0738517-27.2024.8.07.0000 0704227-80.2024.8.07.0001 0738846-39.2024.8.07.0000 0705068-69.2024.8.07.0003 0739110-56.2024.8.07.0000 0739452-67.2024.8.07.0000 0739164-22.2024.8.07.0000 0710013-15.2023.8.07.0010 0704426-66.2024.8.07.0013 0739383-35.2024.8.07.0000 0722276-09.2023.8.07.0001 0705313-84.2023.8.07.0013 0702202-17.2022.8.07.0017 0702187-74.2024.8.07.0018 0739722-91.2024.8.07.0000 0739849-29.2024.8.07.0000 0711200-67.2023.8.07.0007 0724385-75.2023.8.07.0007 0731922-37.2023.8.07.0003 0700654-17.2023.8.07.0018 0709735-21.2022.8.07.0019 0741634-26.2024.8.07.0000 0700861-79.2024.8.07.0018 0701491-06.2022.8.07.0019 0704340-22.2020.8.07.0018 0740650-28.2023.8.07.0016 0703148-24.2024.8.07.0015 0714515-36.2024.8.07.0018 0742678-80.2024.8.07.0000 0713424-69.2023.8.07.0009 0705910-49.2024.8.07.0003 0750019-91.2023.8.07.0001 0733183-09.2024.8.07.0001 0710925-30.2023.8.07.0004   PEDIDOS DE VISTA 0705855-29.2023.8.07.0005     A sessão foi encerrada no dia  06 de Dezembro de 2024 às 08:14:57 Eu, PATRÍCIA QUIDA SALLES, Secretária de Sessão  5ª Turma Cível, de ordem do(a) Excelentíssimo(a) Desembargador(a) Presidente, lavrei a presente ata que, depois de lida e aprovada, vai por mim subscrita e assinada.      PATRÍCIA QUIDA SALLES Secretária de Sessão    

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 9VARCIVBSB 9ª Vara Cível de Brasília Número do processo: 0733183-09.2024.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA ANTONIA DAS GRACAS DE PAULA REU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A SENTENÇA I - Relatório Trata-se de processo de conhecimento proposto por MARIA ANTÔNIA DAS GRAÇAS DE PAULA em face de SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, partes qualificadas nos autos.

A parte autora alega, conforme emenda substitutiva de ID 207296427, que é segurada da operadora de plano de saúde requerida e portadora de cardiopatia isquêmica, em uso de vários medicamentos.

Narra que apresentou quadro de descompensação de insuficiência cardíaca, tendo sido recomendada internação de urgência para cateterismo.

Afirma que o plano de saúde negou o pedido sob o argumento de que há carência para o procedimento.

Defende que a negativa é abusiva e que o prazo de carência não pode ser aplicado quando a cirurgia e o tratamento são de urgência e com risco para a paciente.

Sustenta que o episódio lhe causou prejuízos extrapatrimoniais.

Diante das referidas alegações, a parte autora formulou os seguintes pedidos: a) antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera pars, a fim de que seja determinada a internação para cirurgia de cateterismo em caráter de urgência, nos termos do laudo médico; b) no mérito, a confirmação da tutela de urgência com a determinação de custeio da internação e do procedimento cirúrgico de cateterismo, nos termos do laudo médico; c) condenação da parte ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais; d) gratuidade de justiça.

Procuração anexada ao ID 207227204.

Decisão interlocutória, ID 207306453, concedendo à parte autora os benefícios da justiça gratuita e deferindo o pedido de tutela de urgência.

Devidamente citada, a parte ré contestou o pedido ao ID 208272749.

Em preliminar, arguiu a necessidade de retificação do polo passivo e a ausência de comprovação da necessidade de gratuidade de justiça.

No mérito, defendeu a legalidade da cláusula contratual que trata sobre a cobertura parcial temporária e a respectiva negativa de custeio do pleito inicial.

Discorreu sobre o mutualismo nos contratos de planos de saúde.

Sustentou a inexistência de ato ilícito e a ocorrência de mero dissabor.

Requereu o acolhimento das preliminares e a improcedência dos pedidos.

Procuração colacionada ao ID 208234995.

Intimada, a parte autora se manifestou em réplica ao ID 208635884.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

II - Fundamentação Inicialmente, adentro na análise das questões preliminares suscitadas.

No que tange ao pedido de retificação do polo passivo, verifico que o contrato de plano de saúde foi firmado entre a parte autora e a operadora SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A, de modo que o termo MEDSÊNIOR constitui tão somente o nome fantasia utilizado pela operadora.

Nesse sentido, procedo à retificação do polo passivo para que conste SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S/A.

Em tempo, destaco que a própria SAMEDIL compareceu espontaneamente aos autos e contestou o feito, bem como a requerente se manifestou em réplica, motivo pelo qual inexiste violação aos princípios constitucionais do contraditório e da ampla defesa.

Ato contínuo, no que diz respeito à indevida concessão da justiça gratuita, anoto que, conforme o disposto no art. 98, caput do Código de Processo Civil (CPC), a gratuidade de justiça será concedida à pessoa natural ou jurídica com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios.

Essa norma concretiza o direito de acesso à Justiça a fim de que a hipossuficiência econômica não seja um obstáculo ao menos favorecido na busca da tutela estatal para a proteção dos seus direitos.

No caso em apreço, a parte autora, ao formular o pedido, comprovou a existência dos requisitos objetivos, ao passo que a parte ré não se desincumbiu do ônus que lhe cabia, qual seja, provar a suficiência financeira da demandante.

Assim, afasto a preliminar invocada.

Como destinatário da prova, vislumbro, com base na documentação acostada aos autos, elementos hábeis e aptos a propiciar a formação de convencimento do órgão julgador, possibilitando, portanto, a apreciação do mérito.

Nesse sentido, procedo ao julgamento conforme o estado do processo, pois não há a necessidade de produção de outras provas, uma vez que a questão jurídica controvertida é eminentemente de direito e se encontra suficientemente plasmada na documentação trazida, o que atrai a normatividade do artigo 355 do Código de Processo Civil.

No caso concreto, o meio de prova adequado ao deslinde da controvérsia é unicamente documental, de forma que cada parte trouxe (ou deveria ter trazido) seu arcabouço probatório, estando, inclusive, precluso o prazo para apresentação de referido método de prova, nos termos do art. 434 do CPC.

No mais, o juiz, como destinatário final das provas, tem o dever de apreciá-las, independentemente do sujeito que as tiver promovido, indicando na decisão as razões da formação de seu convencimento, consoante disposição do artigo 371 do CPC, ficando incumbido de indeferir as provas inúteis ou protelatórias, conforme dicção do artigo 370, parágrafo único, do mesmo diploma normativo.

A sua efetiva realização não configura cerceamento de defesa, não sendo faculdade do magistrado, e sim dever, a corroborar com o princípio constitucional da razoável duração do processo – artigo 5º, inciso LXXVIII da Constituição Federal c/c artigos 1º e 4º do CPC.

Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passo ao exame do mérito.

No caso dos autos, observo a existência de relação jurídica entre os litigantes comprovada pela carteira de plano de saúde e pelo contrato de prestação de serviços de plano privado de assistência médico-hospitalar apresentados aos ID´s 206976683 e 207727203.

O laudo médico colacionado ao ID 207227201 assim descreve o quadro clínico da requerente: Paciente portadora de cardiopatia isquêmica, evoluiu recentemente com perda de fração de ejeção (FE=55% em 10/2023 para 29% em 04/2024), além de dilatação importante do átrio esquerdo.

Na semana passada, apresentou descompensação de IC, sendo detectada fibrilação atrial e entrado com rivaroxabana.

Cintilografia = FEVE=32% com área isquêmica CD: enc para internação de urgência para CATE, pois, houve perda da função do VE antes da detecção da FA.

Após CATE, sugiro programar ECO-TE e programar CVE.

Munida do relatório médico, a Sra.

Maria Antônia das Graças solicitou o custeio da internação e da cirurgia de cateterismo à operadora, a qual, por sua vez, negou o requerimento, sob o argumento de que a beneficiária ainda está em vigência de Cobertura Parcial Temporária de 24 (vinte e quatro) meses, a qual expira em 09 de novembro de 2025, conforme se depreende da leitura da documentação juntada ao ID 207276502.

Nesse diapasão, a controvérsia consiste em verificar a possibilidade de a operadora do plano de saúde custear procedimentos durante o período de cobertura parcial temporária.

Desde já, registro que as particularidades que norteiam o caso concreto deverão ser examinadas à luz das disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do C.

Superior Tribunal de Justiça.

Em que pese a aplicação do CDC, a prova documental acostada aos autos já permite conhecimento aprofundado a respeito da controvérsia no que tangencia ao campo dos fatos, de maneira que inexiste ensejo para a inversão do ônus da prova.

Pois bem.

A Resolução Normativa DC/ANS nº 162/2017 conceitua doenças ou lesões preexistentes (DLP) como “aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução ", ao passo que a cobertura parcial temporária é definida como “aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal”.

Do cotejo dos autos, observo ao ID 207227203, p. 32 que a parte autora declarou ser portadora de doença/lesão preexistente do coração.

A seguir, transcrevo o excerto da manifestação: Detalhamento informado pelo beneficiário: Doença(s) selecionada(s): Doença coronariana com necessidade de angioplastia ou cirurgia cardíaca? I25.

Infarto do Miocárdio: I21, I219, I25, I252 - DAC e Infarto do Miocárdio - realizada cirurgia de revascularização do miocárdio há 16 anos devido IAM e angioplastia com implantação de 1 stent há 10 anos.

Diante dessa informação, a parte ré adicionou ao ajuste a cláusula 6.1 que prevê o período de carência de 24 (vinte e quatro) meses para Doenças e lesões preexistentes com opção de Cobertura Parcial Temporária - CPT.

Sobre o tema, o art. 11 da Lei nº 9.656/98 dispõe que não é possível a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos após o período 24 (vinte e quatro) meses de vigência contratual, o que permite concluir que é possível fixar o limite máximo da CPT em 2 (dois) anos.

Portanto, a cláusula 6.1 do contrato firmado entre as partes está em conformidade com a legislação de regência.

Todavia, conforme consignado na decisão interlocutória que deferiu o pedido liminar, a recusa de custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, ainda que a enfermidade esteja compreendida no contrato e no rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, não é admitida em situação de emergência ou urgência, em que o atendimento é obrigatório, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

Na situação sub examinem, o laudo médico anexo à exordial evidencia a situação de urgência do quadro clínico da demandante em razão da perda de fração da ejeção e da dilatação importante do átrio esquerdo, bem como da descompensação de IC.

Imprescindível salientar que cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido.

Compete às operadoras avaliar os aspectos administrativos e formais da solicitação com o fito de evitar a ocorrência de fraudes, sem, contudo, adentrar no mérito do procedimento médico recomendado.

Destaco que a parte ré não se desincumbiu do ônus probatório de demonstrar que a situação da parte autora não configurava urgência ou emergência.

Desta feita, impõe-se ao concreto o entendimento sedimentado pelo C.

Superior Tribunal de Justiça, qual seja: "Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. [...] Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência." (AgInt no REsp n. 1.870.652/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024.) É certo que a saúde é direito fundamental previsto nos artigos 6º e 196 do texto constitucional e está intimamente relacionada ao direito à vida e à dignidade da pessoa humana, na esteira do preconizado, respectivamente, pelos artigos 5º, caput, e 1º, III, ambos da Constituição Federal.

O artigo 196 da Carta Magna assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual é garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Imprescindível registrar que os contratos de saúde devem ser interpretados, sobretudo, pela ótica de sua função social, sob pena de macular o seu objetivo principal de prestar assistência à saúde ao seu beneficiário.

Assim, os mencionados ajustes devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde.

Ante o exposto, constata-se que a conduta da parte ré consistente na negativa do custeio da cirurgia de cateterismo em caráter urgente é abusiva e afronta os princípios da boa-fé, da dignidade da pessoa humana e a da garantia constitucional de acesso à saúde, razão pela qual deve ser compelida a proceder com a cobertura pleiteada.

Passo a apreciar o pedido de indenização por danos morais.

Para a sua configuração, é imprescindível que a situação concreta apresente circunstâncias fáticas que demonstrem que o ilícito material teve o condão de gerar consequências que extrapolem os meros aborrecimentos e transtornos decorrentes do inadimplemento contratual.

Neste sentido, destaco o seguinte julgado proferido pelo e.

Superior Tribunal de Justiça: (...). 1.

O mero inadimplemento contratual não enseja, por si só, indenização por dano moral. "Salvo circunstância excepcional que coloque o contratante em situação de extraordinária angústia ou humilhação, não há dano moral.

Isso porque, o dissabor inerente à expectativa frustrada decorrente de inadimplemento contratual se insere no cotidiano das relações comerciais e não implica lesão à honra ou violação da dignidade humana" (REsp n. 1.129.881/RJ, relator Ministro MASSAMI UYEDA, 3ª Turma, unânime, DJe 19.12.2011). 2.

Agravo regimental a que se nega provimento (STJ - AgRg no AgRg no Ag 546608 / RJ - 4ª Tuma - Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI - julgado em 03/05/2012).

No caso em questão, o ocorrido, de maneira estanque, não malogrou o direito de personalidade da parte autora, porque se avizinha mais a meros dissabores do viver cotidiano.

Destaco que, na situação em apreço, a recusa da operadora ré não foi injustificada, pois se baseava na cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual não é possível lhe imputar a prática de ato ilícito.

Nesse sentido é o entendimento deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE COBRANÇA.

DOENÇA CORONÁRIA PREEXISTENTE AO CONTRATO.

CARÊNCIA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR EMERGENCIAL.

CATETERISMO.

RECUSA DA OPERADORA.

REEMBOLSO DOS GASTOS CUSTEADOS PELA AUTORA.

CABIMENTO.

REPETIÇÃO DE INDÉBITO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS NÃO VERIFICADOS. 1.

A sentença julgou improcedente o pleito autoral sob o fundamento de que a doença cardíaca apresentada pela autora é preexistente à contratação, sendo admitida a recusa, pelo plano de saúde, do custeio de tratamento de doença preexistente durante o período de vigência da cobertura parcial temporária, salvo em situação de emergência ou urgência (o que não teria ocorrido). 2.

Entretanto, compulsando os autos, é possível constatar (a partir do quadro clínica da autora) que o procedimento de cateterismo requerido não era eletivo, uma vez que consta de sua ficha médica que após sua realização ?ficou evidenciado lesão grave em coronaria sendo necessario procedimento de Angioplastia Cardiaca?.

Por conseguinte, não há de se aceitar a exclusão de cobertura de sua doença (preexistente à data de contratação do plano) pois, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de emergência, consoante artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98. 3.

O cateterismo e a angioplastia são dois procedimentos cardiovasculares que, embora sejam frequentemente realizados em conjunto, possuem finalidades diferentes.

Enquanto o primeiro faz o diagnóstico de obstruções nas artérias, o segundo permite o tratamento.

A angioplastia sempre será precedida do cateterismo cardíaco. 4.

Neste sentido, somente seria possível o diagnóstico de emergência (e consequentemente, o dever de custeio pelo plano de saúde, ainda que vigente a cobertura parcial temporária) após a realização do cateterismo.

Demonstrada - ainda que posteriormente - lesão coronariana grave, deve a operadora custear ambos os procedimentos, tanto o de diagnóstico, quanto o tratamento em si. 5.

Se na presente hipótese fosse exigido a demonstração de urgência de maneira prévia ao requerimento (na literalidade do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98), restaria inviabilizada a própria função social do contrato, ante a restrição desproporcional dos direitos fundamentais à vida e à saúde da paciente.

Isto é, estaria sendo afirmado que a autora não poderia realizar exame para diagnosticar a gravidade de sua doença no coração, restando nenhuma outra alternativa - quando em carência parcial temporária - para fazer valer a previsão do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98 (direito de exigir a cobertura para tratamento de doença em hipótese de emergência), senão quando transparecesse sua condição por meio de sinais externos, como princípio de infarto ou ataque cardíaco, o que seria de extrema insensatez. 6.

O entendimento adequado à hipótese somente pode ser extraído a partir de uma interpretação teleológica do art. 35-C, inciso I, da lei 9656/98 que, ao conceder uma exceção à cláusula limitativa de cobertura estabelecida no contrato pela operadora (no caso, de cobertura parcial temporária), também conferiu, implicitamente, os meios necessários para a sua consecução.

Em outras palavras, se há o dever de cobertura em caso de emergência e a única forma de confirmá-la se dá através da realização de um determinado exame, este deve ser custeado pela operadora - conjuntamente com o tratamento interventivo - especialmente quando confirmado, posteriormente, a situação grave a qual a autora se encontrava, sob pena de inviabilizar a aplicação do artigo em comento, da Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde. 7.

O sentido a ser atribuído à norma (fruto da intepretação do texto legal) deve ser sempre aquele que não impeça a sua finalidade (fins sociais e as exigências do bem comum, vide art. 8º do CPC e art. 5º da LINDB), posto que o dispositivo legal (seja qual for) não é um fim em si mesmo. 8.

O dever de reembolso do procedimento em questão deriva também do princípio da boa-fé objetiva, em especial do dever anexo de colaboração/cooperação que deve estar presente durante todas as fases do contrato.

Verificado (ainda que posteriormente) que a autora possuía uma lesão grave no coração e que o exame realizado era necessário para seu diagnóstico, este deve ser custeado pelo plano, sobretudo porque a partir dele, foi realizado procedimento que evitou o agravamento de sua doença, que poderia levar a frustração do fim do contrato (em razão de sua morte). 9.

Deve-se privilegiar a boa-fé objetiva da autora (que solicitou exame da qual restou demonstrado a situação de emergência) e reconhecer o descumprimento do dever anexo de cooperação/colaboração por parte da operadora, que negou cobertura a exame necessário para diagnosticar a gravidade da doença daquela e, consequentemente, restringiu a averiguação da aplicação do artigo 35-C, inciso I, da lei 9656/98. 10.

A despeito do reconhecimento do dever de reembolso, este não deverá se dar em dobro conforme pretende a apelante.

A repetição do indébito prevista no art. 42 do CDC se aplica aquele que cobrou o consumidor indevidamente.

No caso, houve tão somente recusa de cobertura pelo plano, onde a autora optou por realizar o referido exame em hospital particular sem o referido convênio, assinando inclusive termo de confissão de dívida.

Eventual ilegalidade/abusividade da cobrança deve ser discutida por meio de ação judicial própria, haja vista que o nosocômio não integra o polo passivo da demanda. 11.

Por fim, em relação aos danos morais, não obstante restar configurada a obrigatoriedade do plano de saúde custear o exame prescrito à autora, inexiste ofensa aos direitos da personalidade desta a ensejar a almejada compensação.

A recusa do plano de saúde não foi injustificada, porquanto amparada em cláusula contratual que estipula a exclusão de cobertura de procedimentos relacionados a doença preexistente à contratação (durante o período de vigência da cobertura parcial temporária), embora tenha deixado de considerar os fatores já pontuados acima. 12.

Assim, a recusa da ré foi baseada em interpretação razoável do contrato e da legislação, diante do impasse jurídico.

Havendo dúvida plausível na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento/exame não pode ser configurada conduta ilícita capaz de ensejar a reparação por danos morais. 13.

Deu-se parcial provimento ao apelo para condenar solidariamente as rés a reembolsarem a autora pelos gastos realizados com o exame de cateterismo. (GRIFEI) Acórdão nº 1881418, Processo de Conhecimento nº 0706763-64.2020.8.07.0014, 3ª Turma Cível, Relatora Ana Maria Ferreira da Silva, Data de Julgamento: 26/06/2024.

Publicado no DJE: 05/07/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

MÉDICO NÃO CONVENIADO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

MATERIAL PARA CURATIVOS.

LIMITAÇÃO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

O plano de saúde de autogestão não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, súmula 608/STJ. 2.

O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 estipula o reembolso nos atendimentos de urgência e emergência, quando a operadora não oferecer o serviço próprio, ou por contratados, credenciados ou referenciados.

Constatado que o médico que realizou a cirurgia de urgência não é credenciado, o reembolso de seus honorários deve ser integral, ainda que o contrato estipule tabela para reembolso, por se tratar de indenização por danos materiais, em razão da inexecução do contrato.

Precedentes do STJ. 3.

Cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição.

Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, caso retrata o caso dos autos.

Entendimento diverso frustraria a finalidade principal de um plano de saúde, que é a de fornecer ao beneficiário a satisfação com o tratamento de saúde para doença incluída no seu contrato. 4.

Demonstrada a ocorrência de complicações pós-cirúrgicas, a limitação de fornecimento de material para curativos pós cirúrgico (conjunto de placa e bolsa para estomia intestinal) com base na diretriz constante na RN ANS nº 465/2021 Anexo IV - Proposta de Protocolo de Utilização - PROUT, se mostra abusiva e o plano deve reembolsar integralmente o valor despendido pela autora. 5.

Não se vislumbra, lesão aos direitos de personalidade da autora/apelante apta a lhe causar dano extrapatrimonial indenizável, porque a recusa por parte do plano de saúde não foi injustificada, tratando-se de dúvida plausível na interpretação do contrato interpretação contratual. 4.

Apelações das partes desprovidas. (GRIFEI) Acórdão nº 1884239, Processo de Conhecimento nº 0704621-28.2022.8.07.0011, 2ª Turma Cível, Relator Renato Scussel, Data de Julgamento: 26/06/2024.

Publicado no DJE: 09/07/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.

Acrescento que a requerida foi cientificada da decisão liminar em 13/08/2024 e, após dois dias, procedeu com a autorização da internação (ID 208272751).

Ademais, consta nos autos que a solicitação foi feita em 09/08/2024 (ID 208272750) e a internação foi efetivada em 15/08/2024, de modo que não foi relatado qualquer prejuízo à saúde da requerente durante esse período.

Saliento que a documentação de ID 206976686 sequer possui data e não possui o mesmo número de protocolo da resposta da operadora ao ID 207276502, assim não é possível concluir que a solicitação mencionada na prova diz respeito ao procedimento de cateterismo.

Friso que somente acontecimentos capazes de romper com o equilíbrio psicológico do indivíduo devem ser considerados para tanto, sob pena de ocorrer uma verdadeira banalização do instituto.

A propósito, a preciosa lição de Sílvio de Salvo Venosa: Não é também qualquer dissabor comezinho da vida que pode acarretar a indenização.

Aqui, também é importante o critério objetivo do homem médio, o 'bonus pater familias': não se levará em conta o psiquismo do homem excessivamente sensível, que se aborrece com fatos diuturnos da vida, nem o homem de pouca ou nenhuma sensibilidade, capaz de resistir sempre às rudezas do destino.

Nesse campo, não há fórmulas seguras para auxiliar o juiz.

Cabe ao magistrado sentir em cada caso o pulsar da sociedade que o cerca.

O sofrimento como contraposição reflexa da alegria é uma constante do comportamento humano universal. (...) O dano moral abrange também os direitos da personalidade, direito à imagem, ao nome, à privacidade, ao próprio corpo etc.

Por essas premissas, não há que se identificar o dano moral exclusivamente com a dor física ou psíquica.

Será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo; uma inconveniência de comportamento ou, como definimos, um desconforto comportamental a ser examinado em cada caso. (Direito civil: responsabilidade civil. 3. ed.

São Paulo: Atlas, 2003, v. 4, p. 33).

Portanto, a tendência da mais autorizada doutrina (e jurisprudência) é de uma análise restritiva quanto à definição de dano moral, exatamente para evitar a banalização do instituto, que demorou décadas para obter consagração definitiva no direito pátrio.

Improcede, portanto, o pedido de danos morais.

III – Dispositivo Ante o exposto, confirmando a decisão liminar e com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para determinar que a parte ré custeie o procedimento cirúrgico indicado, bem como todo o custo com a internação da parte autora e demais tratamentos necessários em conformidade com a orientação médica de ID 207227200.

Ato contínuo, julgo IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.

Em face da sucumbência recíproca, condeno cada parte ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º do Código de Processo Civil e com a advertência de ser vedada a compensação (§14, art. 85, CPC).

Estando a requerente sob o pálio da Justiça Gratuita, suspendo, em seu favor, a exigibilidade dos ônus de sucumbência, na forma do § 3º do art. 98 do CPC.

Transitada em julgado, remetam-se os autos ao arquivo e dê-se baixa na Distribuição.

Sentença registrada nessa data.

Publique-se e intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 26 de agosto de 2024 16:34:42.

GRACE CORREA PEREIRA Juíza de Direito 3