TJDFT - 0725568-42.2023.8.07.0020

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS.

RECURSO INOMINADO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

TÉCNICA ROBÓTICA.

RECUSA INDEVIDA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

DEVER DE REEMBOLSAR AS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Trata-se de recurso inominado interposto pela ré/recorrente em face da sentença que a condenou a reembolsar as despesas médicas e hospitalares suportadas pela autora/recorrida, no valor de R$10.000,00, e a pagar indenização por danos morais, no valor de R$5.000,00. 2.

A ré/recorrente pugna pela concessão de efeito suspensivo e, no mérito, argumenta que o equipamento solicitado não está expressamente especificado no rol da ANS, assim como que a técnica robótica é excluída da cobertura solicitada.

Aduz que o reembolso deve ocorrer nos limites do contrato e que inexiste dano moral indenizável, ante a ausência de conduta ilícita. 3.

Recurso próprio, regular e tempestivo.

Contrarrazões apresentadas (ID 61429944). 4.

Efeito suspensivo.

Nos Juizados Especiais o recurso tem efeito meramente devolutivo, e somente se concede o efeito suspensivo em caso de possibilidade de dano irreparável (art. 43, da Lei 9.099/95), hipótese diversa dos autos.

Preliminar rejeitada. 5.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista (Súmula 608 do STJ), devendo a controvérsia ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990). 6.

A autora/recorrida é beneficiária do plano de saúde da ré/recorrente e o médico cirurgião do aparelho digestivo prescreveu intervenção cirúrgica pela plataforma robótica, sob os seguintes fundamentos: “A PACIENTE NECESSITA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO URGENTE, POIS PACIENTE ESTÁ SEM VIA ALIMENTAR E POR ISSO SE ALIMENTANDO APENAS COM LÍQUIDOS, O QUE É INADEQUADO PARA A MESMA, E HÁ O RISCO AUMENTADO PARA EPISÓDIO DE BRONCOASPIRAÇÃO.

SOLICITO AUTORIZAÇÃO PARA CIRURGIA PELA PLATAFORMA ROBÓTICA, A QUAL SE FAZ EXTREMAMENTE INDICADA NESTE CASO POR SE TRATAR DE CIRURGIA DE REOPERAÇÃO NA TRANSIÇÃO ESÔFAGOGÁSTRICA E REOPERAÇÃO NO HIATO ESOFÁGICO” (ID 61429909). 7.

Sobre a matéria, em junho de 2022 o Superior Tribunal de Justiça assim decidiu: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

STJ. 2ª Seção.

EREsp 1886929-SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740). 8.

Posteriormente, em superação legislativa da jurisprudência (reação legislativa), foi editada a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para incluir o §12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde”. 9.

A superação do precedente judicial pela via legislativa, no entanto, não isentou o consumidor de demonstrar a imprescindibilidade do procedimento.

No mesmo sentido: Acórdão 1885801, 07602252220238070016, Relator(a): DANIEL FELIPE MACHADO, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 1/7/2024, publicado no PJe: 9/7/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada. 10.

No caso, em consonância com a exigência legal, a recorrida inseriu o laudo do médico assistente que atestou a necessidade de o procedimento ser realizado por meio da técnica robótica, de modo que não cabe à operadora de saúde imiscuir-se no tratamento eleito pelo médico assistente. 11.

Conforme consagrado na jurisprudência, "(...) o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica” (Acórdão 1806262, 07234237020238070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 24/1/2024, publicado no DJE: 7/2/2024). 12.

Destarte, considerando que a autora comprovou a doença que a acomete e a necessidade do tratamento médico prescrito, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS, não cabe ao plano de saúde recusar a respectiva cobertura.

Ademais, evidenciada a urgência do procedimento prescrito, configura-se cabível o reembolso integral das despesas médicas-hospitalares indicadas. 13.

Por outro lado, constata-se que a ré/recorrente não inviabilizou a efetiva realização do procedimento médico, porquanto parte das despesas foi coberta pelo plano de saúde.

O pagamento feito pela autora/recorrida consistiu nas despesas vinculadas à técnica robótica e, embora o desacordo entre as partes quanto ao reembolso do valor, o procedimento foi realizado conforme a prescrição médica e não gerou desdobramentos negativos.

Os elementos processuais não indicam violação a direito pessoal da autora, de forma que deve ser afastada a condenação da ré ao pagamento de danos morais.

No mesmo sentido: Acórdão 1296267, 07151766020208070016, Relator(a): ALMIR ANDRADE DE FREITAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 27/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada. 14.

RECURSO CONHECIDO.

PRELIMINAR REJEITADA.

PARCIALMENTE PROVIDO para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, mantidos os demais termos e fundamentos da sentença. 15.

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, ante a ausência de recorrente vencido, a teor do que dispõe o artigo 55 da Lei n.º 9.099/95.