TJDFT - 0729069-30.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0729069-30.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: EDNEIDE CAETANO DE SOUZA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo por instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão proferida na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por EDNEIDE CAETANO DE SOUZA.

A decisão agravada deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar ao réu que promova o fornecimento da medicação Jemperli (dostarlimabe), conforme prescrição médica (ID 202865002): “Deferida a tutela antecipada para determinar à requerida UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL que forneça à autora EDNEIDE CAETANO DE SOUZA o medicamento Jemperli (dostarlimabe), conforme prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00.

O autor informa a recalcitrância da ré no cumprimento da ordem (id. 202605924), embora tenha sido intimada (id. 201571732).

A ré também não demonstra a observância da decisão.

Considerando a ausência de prazo fixado na decisão anterior, concedo o prazo de 48 horas para que a ré cumpra a decisão.

Majoro a multa diária para R$ 5.000,00, observando-se o mesmo limite anteriormente fixado.

Intime-se.” Em suas razões recursais, o agravante requer seja recebido o recurso com efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão agravada.

Explica que a controvérsia gira em torno da obrigatoriedade de o plano de saúde fornecer tratamento não coberto contratualmente, não previsto no rol da ANS e que não possui indicação descrita na bula registrada na ANVISA para tratamento da moléstia de que padece a parte autora (uso off-label), apenas com lastro no relatório do médico assistente.

Defende que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir o que não está previsto nos procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704).

Alega que a Agência Nacional de Saúde Suplementar, ao regulamentar o inciso I do art. 10 da Lei n. 9.656/981, estabeleceu que a cobertura é restrita aos medicamentos e/ou produtos para a saúde que estejam registrados/ regularizados e suas indicações constem da bula/manual junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA ou disponibilizado pelo fabricante.

Sustenta que o tratamento prescrito não está previsto contratualmente, nem no rol da ANS, bem como não possui indicação descrita na bula registrada na ANVISA (uso off-label), e não há manifestação nem da ANVISA e nem da CONITEC sobre o tema. É o relatório.

O agravo está apto ao processamento, uma vez que tempestivo.

O recurso está preparado (ID 61552462).

Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC.

Na origem, cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada na qual a autora requer que a ré forneça imediatamente o tratamento com o fármaco Jemperli (dostarlimabe), conforme prescrição médica.

Narrou a autora que: i) é beneficiária do plano de saúde requerido desde abril de 2021; ii) em 2024 recebeu diagnóstico de câncer no endométrio (CID-10 C54) com metástases pulmonares, abdominais e ósseas; iii) a médica que lhe assiste prescreveu tratamento com os medicamentos Jemperli, carboplatina e paclitaxel; iv) a requerida negou fornecimento do Jemperli sob o argumento de que a ANS não prevê cobertura para medicamentos off label.

A taxatividade do rol da ANS tem sido objeto de discussão constante nas Cortes de Justiça do país.

Em recente julgamento de embargos de divergência (EREsp 1.886.929 e 1.889.704) sobre o tema, concluído em 08/06/22, a Segunda Seção do STJ definiu as seguintes teses: “1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desta feita, restou consolidado o entendimento de que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não constantes na lista.

De acordo com as teses, a regra da taxatividade, contudo, prevê exceções.

A primeira se evidencia no item 2, em que se pontua que a operadora está desobrigada de arcar com o tratamento “se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”.

A segunda exceção, no item 4, dispõe que “não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente”, desde que preenchidos alguns requisitos.

De acordo com o relatório médico acostado aos autos a médica enfatizou que a paciente está tratando de doença avançada e recorrente e, por isso, a prescrição encontra-se na bula do Jemperli e detém registro na Anvisa.

A propósito (ID 201005290): “Enfatizo que a paciente está tratando de doença avançada e recorrente, foi assim aprovado pela ANVISA e encontra-se na bula do Jemperli.” Ademais, em anterior protocolo médico, o laudo médico assim enfatizou (ID 201005289) “A paciente Edneide Caetano de Souza, 52 anos, é portadora de diagnóstico de adenocarcinoma de endométrio, grau 3, CID-10 C54.

A tomografia computadorizada de tórax, revelou nódulos pulmonares bilaterais compatíveis com metástases.

Outro detalhe muito importante é a dosagem do marcador tumoral sérico CA 125, que continuou elevado mesmo após a cirurgia sendo que a última dosagem foi de 93,90 Ul/mL (valor normal até 35 Ul/mL).

O PET-CT com 18FDG revelou rápida progressão de doença, apresentando em 19/05/2021 múltiplos inúmeros nódulos pulmonares sólidos não calcificados distribuídos de forma aleatória bilateralmente, com aumento do metabolismo, associado a espessamento nodular cissural e septal bilateral, também com aumento do metabolismo, alterações de aspecto secundário.

Pequenos linfonodos hilares pulmonares bilaterais hipermetabólicos sugerindo acometimento secundário.

Linfonodos hipermetabólicos retroperitoneais e pélvicos nas cadeias paraaórticas esquerda, interaortocaval, ilíaca comum direita e ilíaca interna direita, consistentes com acometimento secundário.

Linfonodo inguinal esquerdo, com aumento do metabolismo, sugerindo acometimento secundário.

Lesão óssea hipermetabólica de aspecto misto no púbis direito, consistente com acometimento secundário, onde apresenta muitas dores. Áreas de aspecto nodular mal definida e heterogênea na parede lateral direita da vagina, com aumento do metabolismo, de aspecto indeterminado, portanto apresenta doença disseminada.

Foi submetida à tratamento quimioterápico com CARBOPLATINA + PACLITAXEL.

A paciente apresentou sinais de neuropatia periférica devido aos quimioterápicos.

Iniciou a manutenção com o Acetato de Megestrol e vinha bem, sem sintomas.

Nos exames de rotina teve sinal de progressão de doença.

O PETCT de 27/12/2022 revelou o surgimento de novos pequenos nódulos caracterizando a recidiva da doença.

Iniciou com o protocolo Lenvatinibe + Pembrolizumabe recentemente à cada 21 dias, estando atualmente no 3° ciclo do tratamento, deverá realizar o tratamento até a progressão de doença.

A paciente queixa-se de intensas dores na região acometida de metástases da doença.

A Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde classificam as neoplasias malignas como doenças crônico-degenerativas.

As doenças agudas são curáveis, mas as doenas crônicas não.

São apenas passíveis de controle, pois não importa o tempo do diagnóstico, para o resto da vida terá de fazer exames periódicos para monitorar a doença.

Sempre existe a possibilidade de recidiva, ou seja, o retorno da doença no mesmo local de origem ou em outros órgãos, portanto, a paciente não pode perder este plano de saúde, pois para ter novo plano teria que passar por uma carência de 2 (dois) anos conforme as normas da ANS (Agência Nacional de Saúde), período que poderia colocar a sua vida em risco.

A paciente tem doença metastática não podendo interromper o tratamento com a perda do convênio o que pode acarretar a sua morte.

Solicito encarecidamente que a paciente seja mantida no plano de saúde.” Considerando as diversas vias de tratamento utilizadas, sem sucesso, tem-se que o caso se enquadra na exceção perfilhada no item 4 da tese firmada pelo STJ, de que, esgotados os procedimentos do rol, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico.

Na mesma linha, colha-se precedente deste TJDFT acerca da viabilidade da concessão do medicamento “Jemperli” para os casos de neoplasia maligna do endométrio, tal qual o caso da autora, conforme a seguir transcrito: “PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

JEMPERLI.

NEOPLASIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO.

ROL ANS.

TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES RECONHECIDA NO EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RECURSO ESPECIAL Nº 1.886.929/SP.

CASO CONCRETO.

TRATAMENTO DE CÂNCER EM FASE AVANÇADA.

DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DO USO DO MEDICAMENTO.

NEGATIVA FORNECIMENTO.

USO OFF LABEL.

APLICAÇÃO SEM INDICAÇÃO NA BULA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

INTERFERÊNCIA INDEVIDA. 1.

Conforme entendimento já consagrado nesta e.

Corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la.

Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2.

O fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente.

Precedentes. 3.

Em recente decisão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência no Recurso Especial nº 1.886.929/SP, fixou entendimento no sentido de considerar taxativo o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, com exceções conforme peculiaridade do caso. 4.

O referido entendimento não alterou as diretrizes legais e jurisprudenciais do próprio Tribunal da Cidadania no sentido de que, no tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada, no atendimento ambulatorial, à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; e, no âmbito da internação hospitalar, ao custeio de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, entre outros, na à luz dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "d", e 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Precedentes. 5.

Tendo em vista que a beneficiária comprovou sua doença e a necessidade do tratamento médico pleiteado, não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o medicamento sob o argumento de estar o medicamento quimioterápico pleiteado fora das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS. 6.

Agravo de instrumento desprovido.” (07010825320238070000, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, DJe: 19/4/2023).

Quanto aos requisitos para aplicação da exceção, não há indícios de indeferimento da ANS quanto à incorporação do medicamento ao seu rol (item 4) e o medicamento é aprovado pela ANVISA.

Por fim, o art. 17 do Decreto 27.231/2006 estabelece a cobertura a serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados por médico assistente.

INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo de origem, sem necessidade de informações.

Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC.

Após, retorne o feito concluso.

Publique-se; intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 18 de julho de 2024 13:49:33.

JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador