TJDFT - 0709473-97.2024.8.07.0020

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS João Egmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0709473-97.2024.8.07.0020 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: A.

M.

M.

C., BRADESCO SAUDE S/A REPRESENTANTE LEGAL: GABRIELA CAMARGO MAGALHAES APELADO: BRADESCO SAUDE S/A, A.

M.

M.

C.

REPRESENTANTE LEGAL: GABRIELA CAMARGO MAGALHAES D E C I S Ã O Cuida-se de duas apelações, interpostas por A.M.M.C. e BRADESCO SAÚDE S.A., contra sentença proferida nos autos da ação para fornecimento de medicamento, ajuizada contra BRADESCO SAUDE S/A.

Na inicial, a autora requereu o fornecimento do tratamento com sistema integrado automatizado de bomba de insulina com monitorização contínua da glicose (CGM), nos termos descritos no relatório médico juntado aos autos, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de alcance do tratamento, no valor de R$10.000,00.

Narrou possuir 12 anos de idade e ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada, bem como ter sido diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, CID: E10.9.

Aduziu ter feito uso de insulinas glargina e ultrarrápida por contagem de carboidratos e correção de glicemia, em tratamento intensivo, mas, ainda assim, segue com variabilidade glicêmica, com episódios de hipoglicemias e hiperglicemias, razão pela qual a médica assistente prescreveu tratamento com sistema integrado automatizado de bomba de insulina com monitorização contínua de glicose (CGM).

Alegou ter a ré, entretanto, recusado o seu fornecimento, de forma abusiva, sob o argumento de não haver cobertura deste tipo de equipamento pelos planos de saúde (ID 70373525) A decisão de ID 70373536 deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar à requerida que autorize a cobertura ou custeie o tratamento solicitado pela autora, consistente na utilização do equipamento denominado bomba de infusão de insulina e seus respectivos insumos, nos moldes do relatório médico constante do ID 196032711.

A obrigação deverá ser cumprida no prazo de 15 (quinze) dias úteis, contados a partir da intimação desta decisão, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, bem como sem prejuízo de prorrogação do prazo em caso de demonstração de indisponibilidade do equipamento solicitado no mercado.

Considerando a necessidade de fornecimento de insumos cuja aquisição não é única, deverá a parte autora mensalmente apresentar relatório/pedido médico atualizado, diretamente à requerida, para fins de recebimento dos insumos na quantidade necessária, evitando-se falta ou excesso na sua aquisição pela operadora de saúde, uma vez que se trata de medicamento de alto custo”.

Na sentença, o juízo ratificou a decisão a qual deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, nos termos do inciso I do artigo 487 do CPC, para condenar a parte ré a fornecer o tratamento com sistema integrado automatizado de bomba de insulina com monitorização contínua da glicose (CGM), conforme relatório médico juntado aos autos, enquanto perdurar a prescrição médica.

Diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios no importe de 10% do valor atualizado da causa (R$ 30.000,00), nos termos do §2º do artigo 85 do CPC, na proporção de 50% para cada uma delas (ID 70373711).

Na apelação, a autora requer a reforma da sentença para ser a requerida condenada ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00.

Requer, ainda, a condenação da ré/apelada ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais deverão ser arbitrados e majorados, em razão do presente recurso, em percentual entre 15% e 20% sobre o valor da causa.

Argumenta ser evidente a ocorrência de dano moral decorrente do descumprimento contratual pois, de forma ilegítima, negou a cobertura do tratamento prescrito.

Considerando dever ser a saúde da menor tratada como prioridade, de acordo com o relatório médico, não podendo a operadora se eximir do dever de prestar a assistência requerida, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

Tal conduta configura prática abusiva, em flagrante violação ao Código de Defesa do Consumidor, especialmente ao disposto no artigo 51, inciso IV.

Sustenta não ter a decisão levado em consideração a circunstância fática e a condição física da recorrente, a qual estava sofrendo com picadas de injeções diárias, sem conseguir controlar o seu índice glicêmico, pois dependia do tratamento o qual foi negado para estabilizar sua glicemia.

Por fim, salienta, ter a negativa da cobertura afetado a menor e toda sua família, lhes causando imensa dor, ansiedade, um abalo psicológico desnecessário, além dos prejuízos físicos devido seu quadro já debilitado que necessitava de imediata intervenção. (ID 70373713).

Sem preparo em razão da gratuidade de justiça.

Contrarrazões no ID 70373720.

Por sua vez, o réu requer a reforma da sentença exclusivamente quanto à autorização de cobertura e o custeio do tratamento, pleiteando a improcedência do pedido formulado pela autora nesse ponto.

Argumenta que, embora seja notória a melhora na qualidade de vida que a apelada poderia alcançar com o uso do equipamento, o tratamento pleiteado possui natureza ambulatorial e domiciliar, não estando expressamente previsto no rol de procedimentos da ANS.

Sustenta, ainda, não possuir o referido tratamento caráter emergencial ou de urgência, razão pela qual não haveria obrigação de cobertura contratual.

Sustenta ser relevante destacar a existência da previsão dos tratamentos cobertos pela ANS justamente para evitar que as seguradoras sejam obrigadas a custear qualquer tipo de procedimento.

Assim, o Juízo a quo, ao autorizar o tratamento, optou por desconsiderar o rol de procedimentos estabelecido pela ANS.

Ademais, entende que autorizar o custeio do tratamento com base no relatório médico de ID 196032711, emitido por médica integrante do Sistema Único de Saúde, “em razão da necessidade de reduzir o risco de complicações” não possui respaldo jurídico, haja vista se encontrar desacompanhado de estudos científicos os quais comprovem amplamente a eficácia do tratamento.

Por fim, reitera a atuação da Bradesco Saúde em estrita observância ao contrato firmado entre as partes e aos dispositivos legais aplicáveis à matéria, afastando qualquer hipótese de ilegalidade ou abusividade (ID 70373714).

Preparo recolhido (ID 70373716).

Contrarrazões no ID 70373721.

No ID 72852121, sobreveio pedido de medida cautelar incidental formulado pela autora, com o qual pretende seja determinado à apelante Bradesco Saúde S/A o fornecimento imediato de todos os insumos necessários ao funcionamento da bomba de insulina, em quantidade suficiente para 03 meses de tratamento, sob pena de multa diária.

Afirma estar a ré fornecendo os insumos de forma irregular e descontínua, comprometendo a eficácia do tratamento, o qual foi interrompido nesta semana e obrigou a menor a retornar ao uso das canetas de insulina método anterior e notoriamente menos eficaz para o seu caso clínico, expondo em risco de complicações a saúde da menor. É o relatório.

Decido.

O art. 1.012, caput, do CPC estabelece que: “A apelação terá efeito suspensivo”.

Já o § 1º do dispositivo em comento dispõe as hipóteses em que a sentença começa a produzir efeitos imediatamente após sua publicação: “§ 1o Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: I - homologa divisão ou demarcação de terras; II - condena a pagar alimentos; III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado; IV - julga procedente o pedido de instituição de arbitragem; V - confirma, concede ou revoga tutela provisória; VI - decreta a interdição.” No caso, é possível verificar que a sentença confirmou a decisão a qual deferiu a antecipação da tutela, determinando o custeio pela ré do tratamento com bomba de infusão de insulina e seus respectivos insumos em favor da autora, enquanto durar a prescrição médica, de modo que a sentença começou a produzir efeitos imediatamente.

Haja vista não ter sido atribuído efeito suspensivo aos apelos interpostos, nos termos do § 4º do art. 1.012 do CPC, plenamente vigente a obrigação de fornecimento de insumos necessários ao funcionamento da bomba de insulina embasada em pedidos médicos atualizados, razão pela qual não há interesse na reiteração de tal pedido nesta sede.

O descumprimento da obrigação de fazer determinada na decisão concessiva da tutela de urgência, que fora confirmada na sentença, depende de reconhecimento pelo magistrado de primeiro grau, de modo que o requerimento incidental se afeiçoa a cumprimento provisório de sentença e deve ser processado em autos autônomos, para que a questão seja apreciada e resolvida pelo órgão jurisdicional de primeiro grau no legítimo exercício da competência que lhe é atribuída como Juiz Natural, nos termos do artigo 5º, inciso LIII, da Constituição Federal e do artigo 516, inciso II, do Código de Processo Civil.

No mesmo sentido, cumpre colacionar os seguintes julgados desta Corte: “APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA CONFIRMADA NA SENTENÇA.

NECESSIDADE DE INSTAURAÇÃO DO CUMPRIMENTO PROVISÓRIO EM AUTOS PRÓPRIOS.

AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA.

REEMBOLSO COM VALOR LIMITADO.

INOVAÇÃO NA DEMANDA E SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

NÃO CONHECIMENTO.

Ação de Obrigação de Fazer c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

MÉRITO. plano de saúde. recusa de cobertura de tratamento.

Transtorno de Espectro autista (TEA).

Resolução Normativa n. 539 da Ans. dever de cobertura do método indicado pelo médico assistente. reconhecimento. danos morais não configurados.

INDENIZAÇÃO.

NÃO CABIMENTO. 1.

O descumprimento da obrigação de fazer determinada na decisão concessiva da tutela de urgência, que fora confirmada na sentença, depende de reconhecimento, de modo que o requerimento incidental se afeiçoa a cumprimento provisório de sentença deve ser processado em autos autônomos, para que a questão seja apreciada e resolvida pelo órgão jurisdicional de primeiro grau no legítimo exercício da competência que lhe é atribuída como Juiz Natural, nos termos do artigo 5º, inciso LIII, da Constituição Federal e do artigo 516, inciso II, do Código de Processo Civil. 2. É vedada a ampliação do objeto da demanda em contestação e sua reiteração nas razões recursais. 2.1.

No âmbito do efeito devolutivo dos recursos somente se encontram inseridas as matérias efetivamente suscitadas e decididas no juízo a quo. 2.2.

Não é permitido à parte recorrente discutir questões que não foram oportunamente debatidas e decididas, pois, ao fazê-lo no recurso, incorre em inadmissível inovação e supressão de instância. 3.

A Resolução Normativa n. 539 da Ans, que entrou em vigor em vigor no dia 1º de julho de 2022, alterou a Resolução Normativa n. 465 da Ans, para impor a cobertura do método indicado pelo médico assistente, nos casos de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 3.1.

De acordo com o artigo 6º, § 4º, da Resolução Normativa n. 465 da ANS, alterada pela Resolução Normativa n. 539, a operadora do plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista. 4.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio de comunicado nº 95, de 23 de junho de 2022, divulgado em sua página eletrônica e publicado na edição 118 do Diário Oficial da União, informou às operadoras de planos de saúde, a necessidade de manutenção da cobertura de tratamento a beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CID’s que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84), em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, já iniciados por mera liberalidade ou por decisão judicial, sob pena de caracterização de negativa de cobertura. 4.1.

Assegurada ao paciente, na tutela de urgência, posteriormente confirmada na sentença, a cobertura do tratamento prescrito pelo médico sem limitação do número de sessões, deve a operadora do plano de saúde autorizar e custear as sessões para evitar a caracterização de negativa de cobertura. 5.

Constata-se não estar evidenciada hipótese apta a justificar a condenação do apelante ao pagamento de indenização por danos morais em favor dos apelados, seja pela não demonstração da ocorrência de dano extrapatrimonial, seja pela interpretação razoável do objeto contratado pela seguradora de plano de saúde, considerada, até então, a divergência interpretativa a respeito de suas obrigações e a inexistência de comando normativo expresso sobre o tema. 6 Apelação cível parcialmente conhecida e, nesta extensão, parcialmente provida.

Sucumbência redistribuída.

Honorários recursais majorados.” (Acórdão 1609796, 0723103-88.2021.8.07.0001, Relator(a): Carmen Bittencourt, 1ª Turma Cível, publicado no DJe: 06/09/2022.) -g.n. “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

ALEGAÇÃO DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

VIOLAÇÃO À DIALETICIDADE.

INSUBSISTÊNCIA.

MÉRITO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER FIXADA EM DECISÃO CONCESSIVA DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ATRASO NO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO.

MULTA COMINATÓRIA.

CUMPRIMENTO PROVISÓRIO.

CABIMENTO.

SENTENÇA REFORMADA. 1.

Extrai-se claramente das razões recursais a motivação do inconformismo a respeito do resultado do julgamento, o que suficiente a afastar a alegação de violação ao princípio da dialeticidade. 2.

O cumprimento provisório de sentença funda-se em título judicial precário, suscetível de ser modificado ou anulado em sede recursal, hipótese em que os atos executivos praticados ficam sem efeito, devendo as partes serem restituídas ao estado anterior. 2.1. “III - A anterior jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 1200856/RS, Corte Especial, Relator Sidnei Beneti, DJe 17.9.2014, Tema n. 743/STJ) assentava que era inadmissível a execução provisória de multa cominatória (astreintes), fixada em tutela provisória, antes da confirmação desta em sentença de mérito.

IV - Tal precedente qualificado foi superado (overruling) com o advento do CPC/2015, que passou a admitir a imediata execução da multa cominatória, consagrando sua exigibilidade imediata. É dizer, não há mais respaldo legal para a exigência de confirmação em sentença de mérito para que haja a execução provisória da multa cominatória, conforme a redação do art. 537, § 3°, CPC/2015: "§ 3º A decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte." Precedente citado: REsp 1958679/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/11/2021, DJe 25/11/2021. (...).” (AREsp n. 2.079.649/MA, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 7/3/2023, DJe de 10/3/2023.). 2.2.

Na hipótese, é cabível o cumprimento provisório da decisão concessiva da tutela de urgência, porque notadamente o Banco não se desincumbiu de comprovar a impossibilidade ou justa causa para o descumprimento da obrigação fixado pelo Juízo a quo nos autos de n°0714234-21.2021.8.07.0007, não havendo que se falar, portanto, em enriquecimento ilícito do exequente, dada a finalidade coercitiva da astreinte. 3.

Recurso conhecido e provido.” (0713241-70.2024.8.07.0007, Relator(a): Maria Ivatônia, 5ª Turma Cível, publicado no DJe: 27/11/2024.) -g.n.

Com estas considerações, INDEFIRO o pedido de tutela cautelar incidental em que a apelante pretende obter a satisfação do direito reconhecido na sentença, que confirmou a tutela de urgência inicialmente concedida para assegurar o fornecimento de bomba de insulina e seus insumos.

Operada a preclusão desta decisão, aguarde-se a remessa dos autos para apreciação dos apelos.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 13 de junho de 2025 17:38:48.

JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador