TJDFT - 0712735-55.2024.8.07.0020

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ESSENCIAL PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/1998.

PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, BOA-FÉ OBJETIVA E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão, em face de sentença que determinou a cobertura de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) e o fornecimento do medicamento oncológico Pembrolizumabe (Keytruda), condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A apelada, diagnosticada com carcinoma metastático, apresentou laudos médicos que comprovaram a imprescindibilidade do exame e do tratamento, sendo a cobertura negada pela operadora sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame TMB e do medicamento Pembrolizumabe pela operadora de plano de saúde em regime de autogestão é válida; (ii) estabelecer se houve abusividade na negativa de cobertura, considerando os princípios da função social do contrato, boa-fé objetiva e dignidade da pessoa humana; (iii) verificar se os danos morais estão configurados e se o valor arbitrado para a indenização é proporcional.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A exclusão contratual de cobertura de exames essenciais para o tratamento médico prescrito por profissional habilitado é abusiva, por contrariar os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de desrespeitar o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, garantidos pelos arts. 1º, III, 6º, 196 e 197 da Constituição Federal. 4.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) não se aplica às operadoras de plano de saúde em regime de autogestão, conforme a Súmula nº 608 do STJ.

Todavia, as relações jurídicas dessa natureza estão submetidas à Lei nº 9.656/1998, que assegura a cobertura de tratamentos essenciais, ainda que não previstos no rol da ANS, desde que sua eficácia seja comprovada ou recomendada por órgãos técnicos, conforme alteração introduzida pela Lei nº 14.454/2022. 5.

A negativa de cobertura de exame indispensável ao tratamento médico, especialmente em caso de doença grave, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde, uma vez que viola a legítima expectativa do consumidor de obter atendimento adequado e tempestivo. 6.

O arbitramento de danos morais se justifica diante do sofrimento emocional exacerbado causado à autora, que enfrentava um quadro oncológico avançado e foi privada de tratamento essencial.

O valor fixado pela sentença observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não caracterizando enriquecimento sem causa. 7.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde de cobertura para o exame TMB e o tratamento com Pembrolizumabe agrava a situação de vulnerabilidade da paciente, tornando-se incompatível com os princípios da equidade e da dignidade humana.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de exame ou tratamento prescrito por médico habilitado, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva, quando tal procedimento é imprescindível para a saúde do paciente, configurando violação à função social do contrato, à boa-fé objetiva e à dignidade da pessoa humana. 2.

A operadora de plano de saúde em regime de autogestão deve observar as disposições da Lei nº 9.656/1998, que garante a cobertura de procedimentos essenciais, ainda que não estejam previstos no rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada ou recomendação por órgãos técnicos reconhecidos. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial gera responsabilidade civil e obriga ao pagamento de indenização por danos morais, devendo o quantum ser arbitrado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, 6º, 196 e 197; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, I, e 35-F; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608.

TJDFT, Acórdão 1940639, 0729403-64.2024.8.07.0000, Rel.

Des.

Maurício Silva Miranda, 7ª Turma Cível, julgado em 30/10/2024, DJe 14/11/2024.

TJDFT, Acórdão 1935605, 0702381-74.2024.8.07.0018, Rel.

Des.

Lucimeire Maria da Silva, 5ª Turma Cível, julgado em 17/10/2024, DJe 04/11/2024.

TJDFT, Acórdão 1817791, 0717454-74.2023.8.07.0001, Rel.

Des.

Maria de Lourdes Abreu, 3ª Turma Cível, julgado em 15/02/2024, DJe 29/02/2024.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0712735-55.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: WYSLAINE DA COSTA ALMEIDA REU: ASSEFAZ - FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA Trata-se de ação ajuizada por WYSLAINE DA COSTA ALMEIDA, em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA.

Alega a inicial, em síntese, que: a) em 09/09/2019, a autora foi diagnosticada como portadora de CARCINOMA METASTÁTICO PARA TECIDO HEPÁTICO; b) em razão da progressão da doença, a médica responsável pelo tratamento da autora prescreveu o uso de Pembrolizumabe; c) entretanto, antes de iniciar o tratamento com Pembrolizumabe (Keytruda®), é necessário realizar o exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB); d) a realização do exame foi negada pela ré em 12/06/2024, sob justificativa de que o referido exame não se enquadrava no RN ANS 465/2021; e) a recusa abusiva causou danos morais à demandante.

Pediu tutela de urgência antecipada para determinar que a ré autorize e custeie, imediatamente, o exame e tratamento de que a autora necessita.

Ao final, pediu a confirmação da decisão liminar e ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Deferida a tutela de urgência (id. 201194679) para determinar à parte ré a obrigação de autorizar, no prazo de 48 horas, o exame de avaliação da carga tumoral (TMB), conforme solicitação (id. 200982790; id. 200980337), bem como o tratamento oncológico com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), no prazo de 5 dias, conforme a dosagem e duração a ser definida pela médica assistente.

A ré apresentou defesa, alegando, em síntese, o seguinte (id. 204165673): a) ausência de interesse de agir, visto que não houve negativa de fornecimento do medicamente Keytruda; b) inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor; c) o procedimento solicitado de avaliação de carga mutacional tumoral (TMB). não dispõe de cobertura obrigatória conforme Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, RN n° 465/2021; d) a previsão contratual de exclusões de cobertura está amparada no art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/98; e) quanto ao medicamento, Keytruda, o seu fornecimento dependia do envio do laudo do exame que demonstrasse a existência de Carga Mutacional Tumoral (TMB) em valor igual a 10; f) a negativa decorreu da ausência de envio da documentação.

Pugnou pela improcedência.

A autora apresentou réplica, reiterando os termos da inicial (id. 206987004).

As partes não requereram provas (id. 207802953 e id. 208195993).

Os autos vieram conclusos para sentença.

Rejeito a preliminar de ausência de interesse de agir.

Isso porque, o exame do interesse de agir, é feito in status assertionis.

Aqui, a autora afirma possuir um direito, que deve ser atendido pela ré.

Logo, trata-se de ação movida com base na afirmação de um direito que, abstratamente, se mostra útil e necessário.

Há, pois, necessidade e utilidade, in status assertionis.

Se, ao final, a autora não tiver o direito que alega, o caso será de improcedência, e não de ausência de interesse de agir.

A parte ré confunde injustificadamente os conceitos de carência de ação (carência do direito da autora contra o Estado, para pleitear tutela jurisdicional) com carência de razão (carência de direito da autora contra a ré, caso de improcedência, que é matéria de mérito).

Não há outras preliminares ou prejudiciais de mérito a serem analisadas, razão pela qual passo a apreciar o mérito.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Embora a Lei dos Planos de Saúde preveja a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor às relações entre as operadoras e seus beneficiários, a requerida oferece plano de saúde na modalidade de autogestão, ou seja, sem finalidade lucrativa, o que descaracteriza a relação como de consumo, pois o produto não é ofertado, livremente, no mercado.

Nesse sentido, o c.

STJ editou a Súmula n. 608, em que restou consolidado o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao caso em apreço, devendo-se observar os direitos básicos e a proteção contratual da parte autora previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Nesse passo, faz-se necessária a observância dos direitos básicos e da proteção contratual do autor previstos na Lei dos Planos de Saúde e nos artigos 6º e 47 do CDC, em especial a interpretação de cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar estabelecido pela ANS é, em regra, taxativo, de forma que somente em situações excepcionais haverá a obrigação de cobertura, pelas operadoras, de procedimentos não incorporados ao rol.

Veja-se a ementa do acórdão proferido: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13.

Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Nada obstante, a Lei n. 14.454/22 acrescentou o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, impondo às operadoras de planos de saúde a obrigação de cobertura de procedimentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que: “I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

No caso em análise, o laudo de exame imagem de id. 200980305 demonstra que a autora foi diagnosticada com “CARCINOMA METASTÁTCO PARA TECIDO HEPÁTICO, COM PROFICIÊNCIA NA EXPRESSÃO DAS ENZINAS REPARADORAS DO DNA, FAVORECENDO O TRATO GASTROINTESTINAL COMO SÍTIO PRIMÁRIO MAIS PROVÁVEL”.

OS relatórios de id. 200980337 e 200980338, atestam que a autora é portadora de adenocarcinoma moderadamente diferenciado de duodeno, evoluindo com nova progressão da doença, refratária a esquemas anteriores com platina, fluoropirimidimas e irinotecano.

Ainda, do relatório, constou a necessidade de confirmação da carga mutacional tumoral para iniciar o tratamento com imunoterapia, com possibilidade de controle de doença e qualidade de vida.

A profissional médica solicitou, com urgência, a realização de exame de Carga Mutacional Tumoral (TMB) (conforme termo de encaminhamento de id. 200982790).

Por sua vez, o laudo de id. 208198005, datado de agosto de 2024, evidencia agravamento significativo do quadro clínico da demandante, decorrente do aumento dos nódulos existentes e do surgimento de novos nódulos.

Vejam-se as conclusões do profissional médico: “A análise comparativa com os exames prévios realizado em 28.02.2024 (PET/TC) e 09.07.2024 (TC) revela: - aumento volumétrico e da extensão do hipermetabolismo do nódulo pulmonar esquerdo; - surgimento de linfonodo hipermetabólico na cadeia subcarinal e aumento volumétrico e do hipermetabolismo nos linfonodos nas cadeias infraclavicular e torácica interna direitas; - aumento/aparecimento focos de hipermetabolismo nos segmentos hepáticos VI/VII, mais extensas no estudo atual; - surgimento de linfonodos retrocrurais hipermetabólicos”.

A parte ré negou a cobertura ao procedimento, sob justificativa de que não era previsto no rol vigente da ANS (id. 200980329).

Da análise da prova documental, verifico que, no caso, o quadro clínico da demandante se enquadra nas hipóteses excepcionais que tornam obrigatória a cobertura de procedimento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS.

A situação concreta aponta a necessidade de realização do exame em questão, para confirmação da carga tumoral e início de tratamento com imunoterapia.

O exame negado à autora foi indicado por médico, o qual possui a competência técnica para tratar o paciente conforme as práticas existentes na medicina.

Não pode, portanto, o plano de saúde se sobrepor ao médico e negar o tratamento indicado pelo profissional capacitado.

Ademais, em sede de defesa, a própria ré afirma que, para autorização do fornecimento do medicamento Keytruda, pelo plano de saúde, é necessário o envio do laudo do exame que demonstrou a existência de Carga Mutacional Tumoral (TMB) em valor igual a 10.

Tal fato evidencia que o exame solicitado pela demandante é essencial para tomada de decisão relevante concernente à continuidade de seu tratamento e possível melhoria de seu quadro clínico.

Evidenciado, portanto, que a negativa de cobertura ao exame solicitado pela demandante foi indevida.

Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, é certo que, nos termos do art. 14 do Código Consumerista, a responsabilidade dos fornecedores de serviços pela reparação de danos oriundos de defeitos relativos à sua atividade é objetiva, de forma que basta a comprovação da existência de um dano ao consumidor, decorrente de uma conduta comissiva ou omissiva do fornecedor, para que haja o dever de indenizar.

Desnecessária, portanto, a valoração do elemento culpa.

Por sua vez, o § 1º, inciso I, do artigo supracitado dispõe que o serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais o modo de seu fornecimento.

Conforme consignado, houve falha na prestação dos serviços da requerida ao negar a cobertura ao procedimento solicitado pela autora.

O descumprimento contratual não gera, de forma automática, danos de natureza extrapatrimonial.

Contudo, em situações relacionadas à saúde do consumidor, a negativa de cobertura transborda o mero dissabor do cotidiano, pois traz angústia e sofrimento desnecessários em um momento de maior vulnerabilidade do indivíduo.

Trata-se, no caso, de danoin re ipsa, pois afeta o indivíduo no seu íntimo, independentemente de qualquer exteriorização da dor a qual foi submetido em razão da conduta inadequada do fornecedor do serviço.Nesse sentido: DIREITO CIVIL.

REMESSA NECESSÁRIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

PRECEDENTE.

RECUSA INDEVIDA.DANO MORAL.

DEVIDO.

QUANTUM.

PROPORCIONAL.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

INCABÍVEL A FIXAÇÃO.

RECURSO IMPROVIDO.

Sinopse fática: A controvérsia da lide se encontra centrada na análise se é devida a prestação de serviço deHome Carepelo plano de saúde gerido pelo INAS ao Autor, na condição de titular.

Cinge a controvérsia, também, em perquirir, em caso de procedência quanto ao pleito da prestação do serviço deHome Care, se a recusa do plano em atender tal demanda teve o condão de caracterizar lesão a direito de personalidade do Demandante, capaz de autorizar a compensação por danos morais. 1.

Trata-se de remessa necessária de sentença, nos termos do art. 496, I, do CPC, que julgou procedentes os pedidosiniciais para: a) condenar o requerido em obrigação de fazer, consistente em autorizar e promover o tratamento do autor em internação domiciliar (Home Care); b) condenar o réu ao pagamento de R$ 5.000,00 ao autor, a título de indenização por danos morais. 2.

A saúde é direito fundamental previsto nos arts. 6º e 196 do texto constitucional e está intimamente relacionada ao direito à vida (art. 5º, caput, da CF) e à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF). 3.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firmado no sentido de que o serviço de home care consiste em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, não podendo ser cerceado pelo plano de saúde.3.1.

Precedente: "(...)3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes.(...)"(STJ. 3ª Turma.

REsp 2017759-MS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi). 4.A Lei 14.454/22, alterou a Lei 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde ainda incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, §§10 e 12 da Lei n. 14.454/22). 4.1.

Pela normativa apresentada, de fato, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS não pode mais ser considerado taxativo.

Dessa forma, conclui-se pela abusividade da recusa da operadora de plano de saúde da autorização da continuidade do tratamento do autor em internação domiciliar.

Ademais, omédico assistente é quem reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica a ser aplicada ao paciente. 4.2.

Jurisprudência: "(...) 4.

O tratamento deve observar o indicado pelo médico assistente, considerando que a jurisprudência majoritariamente assentou que o rol de procedimentos constante na ANS é exemplificativo, bem como os termos da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022.(...)" (07107786520238070016, Relator: Mario-Zam Belmiro, 4ª Turma Cível, DJE: 15/12/2023). 5.

Quanto ao dano moral, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, vai além do simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade do paciente, e a de seus familiares, por extensão, trazendo-lhes injustos transtornos. 5.1.

Jurisprudência:"(...)9.

No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete a beneficiária, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade da paciente, sobretudo no que se refere à sua integridade física. 10.

Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide e a anseios de razoabilidade que o Direito exige, mediante o cotejo dos precedentes judiciais análogos do c.

STJ e deste e.

Tribunal, bem assim analisando casuisticamente os autos no tocante à ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento domiciliar (home care) e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, pessoa de idade bastante avançada, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na r. sentença para reparação pelos danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais) não merece redução, porquanto atende ao critério bifásico e se revela moderado. (...)". (07016282820218070017, Relator: Sandra Reves, 2ª Turma Cível, PJe: 30/9/2022.) 5.2.

Em atenção às circunstâncias específicas que envolvem a lide, levando em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e a ocorrência de negativa indevida de custeio de tratamento domiciliar (home care) e dos reflexos do ato ilícito na vida da paciente, bem como diante do prolongamento do sofrimento e sentimento de angústia que naturalmente acomete a pessoa com saúde debilitada, o valor fixado na sentença para reparação pelos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não merece qualquer alteração. 6.

Deixa-se de majorar os honorários com base no §11 do art. 85 do CPC, por não ser a remessa necessária espécie de recurso. 7.

Remessa necessária improvida.(Acórdão 1854597, 07139001720228070018, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 24/4/2024, publicado no DJE: 13/5/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Portanto, presentes a conduta, o nexo causal e o dano, a parte requerida deverá indenizar a requerente.

O Código Civil, em seu artigo 944, estabelece que a indenização é medida pela extensão do dano, sem qualquer limitação legal, a fim de prestigiar a sua reparação integral.

Contudo, para evitar o subjetivismo exacerbado no momento do arbitramento, a doutrina e a jurisprudência cuidaram de traçar os critérios a nortearem o magistrado na fixação de quantia indenizatória justa e proporcional.

No aspecto subjetivo, deve-se tomar em consideração a situação econômica das partes, de modo que a reparação estabelecida não seja inócua diante da capacidade patrimonial dos envolvidos, nem excessivamente elevada, a ponto de significar a ruína do indenizador ou o enriquecimento indevido do indenizado.

Sob o ângulo objetivo, prepondera a natureza, a repercussão e a gravidade do dano, bem como o grau de culpa do seu causador.

Diante dos parâmetros acima alinhados, a indenização no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) bem atende às particularidades do caso, mostrando-se um valor razoável e ponderado frente à situação econômica das partes e ao abalo suportado pela autora. 3.

DISPOSITIVO ANTEO EXPOSTO,julgo PROCEDENTES os pedidos para, confirmando a antecipação de tutela deferida: a) Impor à ré a obrigação de autorizar, no prazo de 48 horas, o exame de avaliação da carga tumoral (TMB), conforme solicitação (id. 200982790; id. 200980337), bem como o tratamento oncológico com o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), no prazo de 5 dias, conforme a dosagem e duração a ser definida pela médica assistente.

Para o caso de descumprimento, fixo multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais); b) condenar a ré a pagar à autora o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente a partir desta data (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e acrescido de juros de mora a contar da citação (art. 405 do Código Civil).

Quanto aos juros moratórios, incidirá o percentual de 1% ao mês desde a citação até a data limite de 29/08/2024.

Com o advento da Lei n.º 14.905/2024, que alterou as regras de incidência de juros e correção monetária (art. 389, parágrafo único e art. 406 do Código de Processo Civil), a partir de 30/08/2024, incidirá a taxa SELIC, observando-se o seguinte: a) de 30/08/2024 até a presente data, incidirá a taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária; b) a partir da publicação da sentença, incidirá sobre o valor da condenação, exclusivamente, a taxa SELIC (que já incorpora a correção monetária e os juros moratórios).

Declaro resolvido o mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC.

Em face da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação, nos termos do artigo 85,caput e § 2º do CPC.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

BRASÍLIA, DF, 1 de outubro de 2024 14:16:42.

BRUNA OTA MUSSOLINI Juíza de Direito Substituta

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL 1ª Vara Cível de Águas Claras Número do processo: 0712735-55.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Certifico que a CONTESTAÇÃO apresentada pela parte requerida é TEMPESTIVA.

Fica a parte AUTORA intimada a apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias úteis. (documento datado e assinado digitalmente)

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 1VACIVAGCL Número do processo: 0712735-55.2024.8.07.0020 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) CERTIDÃO Para ciência da parte autora sobre a petição retro. (documento datado e assinado digitalmente) DANIELA VILELA DE SOUZA COSTA Servidor Geral Ao(À) Sr(a) ADVOGADO(A): * Se for o caso, favor proceder à juntada de documentos nos autos (anexos) em formato PDF, para melhor visualização e agilidade na análise da demanda. * Se houver expediente/prazo em aberto para sua manifestação, pedimos encarecidamente que o faça em "RESPOSTA AO EXPEDIENTE'.

Solicitamos que não apresente manifestação em petição “avulsa”.