TJDFT - 0723742-07.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des.

João Egmont Número do processo: 0723742-07.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: CAMILA HERCULANO DOS SANTOS FARIAS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, contra decisão na ação de obrigação de fazer nº 0723742-07.2024.8.07.0000, ajuizada por CAMILA HERCULANO DOS SANTOS FARIAS.

A decisão proferida deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte ré autorize e custeie a internação da parte autora para tratamento de crise de depressão associada ao autoextermínio, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária (ID 194742768): “Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por CAMILA HERCULANO DOS SANTOS FARIAS, representado(a) por RIBANALDO FARIAS DE SOUSA,, na qual a parte autora requer a sua internação, em caráter de urgência, no Hospital Brasiliense para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica.

Alega a parte autora, em síntese, ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela parte ré.

Afirma que no dia de hoje, após atendimento e avaliação médica, verificou-se a necessidade de sua internação, em caráter de urgência, para tratamento de crise de depressão associada ao auto extermínio, conforme relatório médico.

Os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

Os requisitos para o deferimento da tutela provisória de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC.

São eles: a) probabilidade do direito; e b) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso vertente, a parte autora demonstrou ser titular/beneficiário(a) do plano de saúde ofertado pela ré, bem como a necessidade de internação, em caráter de urgência, para tratamento de crise de depressão associada ao auto extermínio, conforme documentos colacionados à inicial.

A saúde é direito fundamental do ser humano (arts. 6º e 196 da CF) e deve ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar.

A parte ré, ao ofertar, de forma suplementar, serviço de atendimento à saúde, assumiu a responsabilidade de promover o custeio e a cobertura dos procedimentos médicos necessários relacionados ao plano-referência.

Nos casos de urgência e emergência, a cobertura dos atendimentos dos usuários de plano de saúde tem carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, sendo obrigatória a cobertura de atendimento pela operadora de plano de saúde, após ultrapassado esse prazo, nos termos dos artigos 12 e 35-C da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca do tema, confira-se: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

PROBABILIDADE DO DIREITO.

PERIGO DE DANO.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

RISCO À VIDA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Presentes os pressupostos que assim autorizam (artigo 300 do CPC), justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, além do fato de que não há falar em irreversibilidade da medida, na espécie. 2.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1357417, 07510462020208070000, Relator: CRUZ MACEDO, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 21/7/2021, publicado no DJE: 3/8/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada).

Assim, demonstrada a qualidade de titular/beneficiária da parte autora, bem como a premente necessidade de tratamento de crise de depressão associada ao auto extermínio, tem-se por preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Com efeito, não se vislumbra, ainda, risco de irreversibilidade da medida, haja vista a possibilidade de a parte ré cobrar da parte autora os gastos com o procedimento, caso, ao final, a tutela provisória seja revogada.

Ademais, ainda que se tratasse de medida irreversível, sua concessão seria cabível, pois prevalece o entendimento de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado nº 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF).

Por todos esses fundamentos, notadamente por estarem preenchidos os requisitos legais, a concessão da tutela provisória de urgência, inaudita altera parte, é medida de rigor.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, para DETERMINAR que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE A INTERNAÇÃO da parte autora para tratamento de crise de depressão associada ao auto extermínio, incluindo-se tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC.

Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da parte autora, deverão ser analisados pelo juízo natural.

ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO, nos termos do artigo 43 do Provimento Geral da Corregedoria nº 12, de 17 de agosto de 2017.

Após, remetam-se os autos ao juízo competente.

Intime(m)-se.

Notifique-se o Hospital Brasiliense.” A agravante requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja revogada a decisão agravada.

Alega que a internação solicitada pela agravada restou negado em decorrência da ausência de cumprimento do período de carência de 180 dias.

Sustenta que agiu com amparo na lei e no contrato firmado entre as partes, não havendo ato ilícito.

Informa que, tendo aderido aos serviços da agravante em 22/04/2024, na data em que buscou expediente de internação, em 25/04/2024, a recorrida contava com apenas 3 dias de plano.

Argumenta que a beneficiária sempre soube que haveria de cumprir o período de carência, não sendo esta cláusula contratual desconhecida pela recorrida.

Discorre que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, o que foi devidamente cumprida pela operadora.

Acrescenta que, considerando a necessidade do cumprimento dos prazos carenciais, durante esse período o plano de saúde somente possui obrigatoriedade de prestar atendimentos de urgência e emergência nas 12 primeiras horas de atendimento, após o paciente deve ser encaminhado ao SUS ou custear o atendimento com recursos próprios (ID 60126754). É o relatório.

O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e a agravante recolheu o preparo nos IDs 60126758/60129259.

Além disto, os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5º, CPC).

Segundo o art. 1.019, inciso I, do CPC, o Relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Este não é o caso dos autos.

O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, determina a fixação do prazo máximo de vinte e quatro horas de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Dessa forma, nos casos graves de urgência e emergência é dever da operadora do seguro-saúde levar a efeito os procedimentos médicos prescritos, independentemente do período de carência.

Vale ainda destacar o teor do art. 35-C da Lei nº 9.658/98, que impõe a obrigatoriedade à cobertura para os casos de urgência e emergência: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” Aliás, a questão já foi objeto de amplo debate nesta Corte, prevalecendo o entendimento de que não pode ser exigido o cumprimento de período de carência superior a 24 horas, relativo a procedimentos médicos e/ou hospitalares, nos casos de urgência e emergência.

Confira-se: “[...] 2.1.

O autor demonstrou que necessitava de internação em UTI para monitorização contínua e suporte clínico, considerando apresentava sonolência decorrente da ingestão de medicações em quantidades desconhecidas. 3.

Uma vez demonstrada a situação emergencial, é abusiva a recusa ao atendimento médico-hospitalar. 3.1.

O período de carência não pode ser imposto como condição para o tratamento emergencial solicitado, na medida em que a cobertura do atendimento, nos casos que impliquem em risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, é obrigatória, nos termos do art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998. 3.2.

Precedente: "(...) Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida".“[...] (REsp. nº 466.667-SP, Rel.

Min.

Aldir Passarinho Junior, 4ª Turma, DJe 17/12/2007). (07058679720198070000, Relator: João Egmont, 2ª Turma Cível, DJE: 22/07/2019) – g.n. “[...] 3.

A operadora de Plano de Saúde, na modalidade autogestão, ainda que não se submeta às regras do direito do consumidor, é obrigada a custear a internação do paciente quando o tratamento for de caráter urgente, de acordo com o relatório médico, a despeito do prazo de carência previsto no contrato.

Inteligência dos arts. 12, V, c e 35-C da Lei 9.656/98.

Precedentes. 4.

Recurso da ré conhecido e parcialmente provido.” (00117677020178070001, Relator: Cesar Loyola 2ª Turma Cível, DJE: 25/07/2018) – g.n. “[...] 2 - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do art. 35-C, II, da Lei n.º 9.656/98. 3 - Em se tratando de atendimento de urgência, que implica risco imediato de vida para o paciente, não se aplica o prazo geral de carência de 180 (cento e oitenta) dias estabelecido na alínea "b" do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98, possuindo este diploma legal dispositivo específico para os casos de urgência, insculpido na alínea "c" do mesmo dispositivo legal. [...]” (00087284720178070007, Relator: Angelo Passareli, 5ª Turma Cível, DJE: 07/08/2018) – g.n.

Em conclusão, tem-se que as operadoras de planos privados de saúde não estão obrigadas a custear integralmente todo e qualquer atendimento médico prescrito a seus beneficiários durante o período de carência do contrato, mas tão somente aqueles previstos nas situações acima descritas (em casos de urgência ou de emergência).

No caso, as partes firmaram contrato de plano de saúde, o qual teve início em 22/04/2024 (ID 194742244).

Ocorre que na data de 25/04/2024, ainda em período de carência, a requerente necessitou de atendimento emergencial e procurou o Hospital Brasiliense, em razão de quadro de depressão, com sintomas físicos de taquicardia, agorafobia, náuseas, inquietação, agressividade, automutilação e tentativa de autoextermínio.

Ao ser atendida, o médico que lhe assistiu elaborou relatório com a seguinte anotação: “solicitada internação psiquiátrica com urgência” (ID 194742746).

A cobertura foi negada pelo plano de saúde, sob o argumento da existência de período de carência de 180 dias para internação psiquiátrica (ID 194742747).

Porém, o quadro clínico da agravada demandava intervenção médica de emergência e, neste contexto, aplicam-se à hipótese os arts. 12 e 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico as primeiras 12 horas do atendimento: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

LEGALIDADE.

SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA.

MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

NÃO OCORRÊNCIA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

Precedentes. [...] 3.

Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: ‘É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado’.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) – g.n.

Desta forma, a decisão agravada deve ser mantida neste instante processual.

INDEFIRO o pedido liminar.

Comunique-se ao Juízo da origem, dispensando as informações.

Intime-se a parte agravada para contrarrazões (1.019, II, CPC).

Após, ao Ministério Público para parecer, nos termos do art. 1.019, III, CPC (ID 199463575).

Feito isso, retornem os autos conclusos para elaboração de voto.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília/DF, 11 de junho de 2024.

Desembargador JOÃO EGMONT Relator