TJDFT - 0720356-66.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0720356-66.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DEBORA DE FATIMA MATIAS DA SILVA PAIM D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, tendo por objeto a r. decisão do i.

Juízo da 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0702831-41.2024.8.07.0010, ajuizada em seu desfavor DEBORA DE FATIMA MATIAS DA SILVA PAIM, deferiu o pedido de tutela de urgência.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por esta relatoria no ID 59671807.

Em 31/07/2024 sobreveio sentença nos autos principais (ID 205880840 dos autos originários), confirmando a tutela de urgência e julgando parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos: “Ante o exposto, CONFIRMO A TUTELA DE URGÊNCIA e julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, para: a) DECLARAR como cumpridos os prazos de carência, em razão da portabilidade para o plano de saúde administrado pela requerida; b) CONDENAR a requerida ao cumprimento de obrigação de fazer, consistente em autorizar, custear e fornecer o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus®), nos moldes e prazos da prescrição médica, enquanto se fizer necessário ao tratamento médico da autora.

Resolvo o mérito deste processo nos termos do artigo 487, I, do CPC.

Arbitro os honorários sucumbência em R$6000,00, nos termos do art. 85, §2° do CPC.

Em razão da sucumbência recíproca, o autor custeará 20% e a requerida 80% do valor dos honorários e das custas finais, nos termos do art. 86 do Código de Processo Civil, vedada a compensação.” O Ministério Público apresentou parecer no ID 63192732, da lavra da ilustre Procuradora de Justiça, Dra.

Sandra A.

S. de Albuquerque, pugnando pelo não conhecimento do recurso diante da perda superveniente de objeto recursal.

De fato, a prolação de sentença acarreta a perda de objeto do agravo de instrumento, resultando prejudicado o recurso.

Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao agravo de instrumento, com fundamento no inciso III do art. 932 do Código de Processo Civil.

Julgo prejudicado o agravo interno de ID 60618144.

Publique-se.

Comunique-se ao d. juízo de origem.

Oportunamente, arquivem-se com as cautelas legais.

Brasília, 5 de setembro de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0720356-66.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DEBORA DE FATIMA MATIAS DA SILVA PAIM D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, tendo por objeto a r. decisão do i.

Juízo da 2ª Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0702831-41.2024.8.07.0010, ajuizada em seu desfavor DEBORA DE FATIMA MATIAS DA SILVA PAIM, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos da decisão de ID 194676170, do processo de origem: “Custas recolhidas.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pretensão reparatória de danos morais, movida por DEBORA DE FATIMA MATIAS DA SILVA PAIM em desfavor de INSTITUTO UNIMED NACIONAL, em que requer em sede de antecipação de tutela seja a ré compelida determinar a Suspensão da Cobertura Parcial Temporária à Doença da Parte Autora, reconhecendo o cumprimento dos prazos de carência, garantindo a autorização, custeio e fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus®), nos moldes da prescrição médica, durante o período que for necessário, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A autora narra que é beneficiária de um contrato de plano coletivo empresarial de prestação de serviços de saúde, formalizado através de Portabilidade, modalidade de transferência na qual se aproveitam os períodos de Carência e Cobertura Parcial Temporária do plano originário.

Todavia, houve a negativa de fornecimento de medicação para tratamento de doença grave, sob alegação de que se necessita aplicar à enfermidade nova Cobertura Parcial Temporária; motivo pelo qual se pleiteia a declaração de nulidade deste novo período de Cobertura Parcial.

Decido Pontuo, de início, que os autos versam sobre relação jurídica submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 469/STJ).

A autora comprova sua vinculação ao Plano de Saúde, na condição de paciente e consumidor, a partir da carteirinha do plano e da apresentação do contrato em ID 191361038.

Por sua vez, a negativa do plano está evidenciada na resposta de ID 193683517: “Comunica que não foi/foram autorizados com base na seguinte justificativa: Negado - Beneficiário com carência de CPT", isso em 20/02/2024.

Por sua vez o relatório do médico que assiste o paciente (Dr.

Carlos Bernardo Tauil) é expresso em afirmar a necessidade e urgência da administração do fármaco ao autor ID 191361021, aos 05/07/2023 para estabilização da doença, demonstrando ainda, que outras alternativas foram aplicadas, mas sem êxito.

A requerente, além do liame jurídico regularmente estabelecido entre as partes, comprovou, documentalmente, a relevância da fundamentação, calcada em expressa recomendação médica).

Infere-se, pois, a necessidade de provimento imediato e que assegure, na forma devida, o procedimento indicado, o que, segundo se extrai dos elementos informativos acostados aos autos, asseguraria à paciente a redução dos riscos de agravamento de seu sensível quadro clínico, tendo em vista as diversas complicações acessórias já manifestadas ao longo dos anos, conforme relatório médico.

A controvérsia cinge-se em averiguar, em primeiro plano, se configura lícita a recusa do plano de saúde em conceder o medicamento solicitado, em virtude da necessidade de completar a carência.

Para tanto, o regramento previsto no art. 2º, I, da Resolução Normativa n. 438/2018 define a portabilidade de carências como o direito que o beneficiário possui de mudar de plano privado de saúde sem cumprir o período de carências ou cobertura parcial temporária.

O referido diploma normativo exige, em seu art. 3º, que o beneficiário observe os seguintes requisitos, a fim de que se possa realizar a aludida migração: Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem; IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998; V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde; VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017.

A probabilidade do direito e o risco de dano irreversível para a parte autora, parte vulnerável na relação estabelecida com a operadora, ressaem, assim, evidenciados de forma inequívoca.

No caso dos autos, observa-se que a autora, ao menos em um primeiro plano, havia preenchido tais requisitos, tanto que assinou o termo de redução de carência em ID 191361020.

Além disso, iniciou os tratamentos segundo o relatório médico, apenas sendo negado o medicamento após a utilização da segunda dose, conforme documentos de ID 191361022 e 191361023.

Diante disso, ao menos em princípio, resta configurada a probabilidade do direito da autora, até mesmo em razão da jurisprudência deste e.

Tribunal, em consonância com o c.

STJ: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

MIGRAÇÃO.

CARÊNCIA.

PORTABILIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 438/2018 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

DANOS MATERIAIS.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante o enunciado de Súmula número 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

A operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios enquadram-se no conceito de fornecedor disposto no art. 3° do Código de Defesa do Consumidor, sendo assim, respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas participam da cadeia de fornecimento do serviço na relação de consumo, conforme exegese dos arts. 7° e 14 do referido código.

Precedentes. 2.1.

A solidariedade entre a operadora de plano de saúde e a administradora de benefícios estende-se às hipóteses de falha na prestação dos serviços em prejuízo ao consumidor relativamente a problemas na origem do contrato. 3.

Cumpridos os requisitos do art. 3º da Resolução Normativa 438 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que regulamenta a portabilidade das carências previstas no art. 12, inciso V, da Lei 9.656/1998, fica o segurado que migrou de plano de saúde dispensado do cumprimento de novos períodos de carência e de cobertura parcial temporária. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a negativa, pela operadora de plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura, a ensejar reparação por dano moral. 4.1.

No caso, não vislumbro abalo aos direitos da personalidade, notadamente ante a falta de comprovação das condições do paciente no momento em que procurou atendimento hospitalar, não sendo possível constatar se se tratava de situação de emergência ou urgência previstas no art. 35-C da Lei 9.656/1998. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1836851, 07025116820228070007, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 2/4/2024, publicado no DJE: 5/4/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) - grifo nosso.

Convém destacar que não haveria, na espécie, perigo de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda poderá acarretar a responsabilização patrimonial da requerente, no que tange às despesas com os exames, medicamentos e tratamento preconizados, restando atendido, também sob tal viés, o requisito presente no art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil.

Demais disso, não se pode olvidar que os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva - com seus deveres laterais de lealdade e proteção - e da função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à sua saúde, tratamento e acompanhamento necessários à manutenção do bem jurídico mais caro ao ordenamento jurídico, de modo a preservar a dignidade e a própria vida do usuário do plano.

Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC prevêem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de que, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não venha a ficar desamparado quanto a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.

Portanto, em cognição sumária e não exauriente, tenho que se mostra ilegítima a recusa da operadora ré em autorizar o procedimento médico prescrito, de modo que se afigura necessária a providência liminar, sob pena de prejuízo irreparável e ineficácia máxima da tutela final.

Assim, sem prejuízo da análise definitiva que será realizada por ocasião da sentença, registro que se afiguram presentes os requisitos autorizadores da concessão da medida pleiteada, nos moldes do art. 300 do CPC, limitada, todavia, aos elementos estritamente necessários ao satisfatório atendimento das necessidades da requerente, nos termos da prescrição médica.

DECISÃO Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a ré, NO PRAZO DE 72 HORAS, suspenda a Cobertura Parcial Temporária à Doença da Parte Autora, reconhecendo o cumprimento dos prazos de carência, garantindo a autorização, custeio e fornecimento do medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus®), nos moldes e prazos da prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada, por ora, à quantia de R$30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo da adoção de outras medidas que se fizerem necessárias. 3.

Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide”.

Em suas razões de ID 59297580, o plano agravante/réu sustenta que no ato da contratação, a parte agravada já apresentava o quadro de saúde com comorbidades e, em que pese tratar-se de portabilidade, incidiria a Cobertura Parcial Temporária.

Aduz que “ao contrário do informado pela Agravada, a negativa não ocorreu de forma arbitrária, mas diante da clara doença preexistente, nos termos do artigo 5° da Resolução Normativa n° 558/2022 da ANS”.

Sustenta que a probabilidade do direito invocada pela autora não se observa, uma vez que esta teria omitido informação relevante para a devida avaliação de risco e implantação do plano de saúde, indo na contramão da boa-fé que é exigida nas relações contratuais, não podendo se beneficiar de sua própria torpeza.

Questiona o valor fixado a título de astreinte.

Destarte, requer seja concedido efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, indeferido o pedido por se encontrar no período de cobertura parcial temporária.

Preparo no ID 59297581. É o relatório.

Passo a decidir.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido de efeito suspensivo.

Nos termos dos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, ambos do CPC, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando configurado o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e demonstrada a plausibilidade do direito invocado nas razões recursais.

Com a devida vênia, mas, em tese, de uma análise superficial dos autos, é possível adiantar que não se verifica, primo ictu oculi, desacerto na r. decisão a quo.

Explico.

Muito embora a parte agravante alegue que a negativa do plano ocorreu de forma razoável, ante a doença preexistente e se encontrar no período de cobertura parcial temporária diante da portabilidade do plano de saúde, se faz necessário ressaltar que a hipótese dos autos, em tese, é de urgência/emergência.

Nesse aspecto, em um juízo de cognição sumária e desde logo ressaltando não haver qualquer açodamento de avançar na análise de mérito, mas, em tese, esclareceu-se que a paciente é portadora de esclerose múltipla e possui necessidade e urgência na administração do fármaco Ocrelizumabe (Ocrevus®), nos moldes da prescrição médica do Dr.

Carlos Bernardo Tauil (ID 191361025, de origem), sob pena de risco iminente de tetraplegia ou mesmo de morte.

Nessa esteira, não se olvide, em uma primeira análise e segundo remansosa jurisprudência sobre o tema, que a operadora do plano de saúde não pode invocar o período de carência para se desobrigar da cobertura para atendimentos urgentes e emergenciais, nas hipóteses em que há a fixação de períodos de carência no Regulamento do Plano de Saúde demonstrada a situação de urgência ou emergência, devendo ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C), ainda que se trate de hipótese da cobertura parcial temporária devido à existência de doença preexistente.

Nesse sentido: “PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE INTERNAÇÃO MÉDICO-HOSPITALAR.

OCLUSÃO TOTAL DA CORONÁRIA DIREITA.

CIRURGIA CARDÍACA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

CONFIGURAÇÃO.

INAPLICABILIDADE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Enunciado n° 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". 2.

Demonstrada a situação de urgência ou emergência, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 12, V, "c", e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. 3.

Não obstante o reconhecimento da cobertura parcial temporária devido à existência de doença preexistente, há a excepcionalidade de se tratar de cirurgia cardíaca em caráter de urgência. 4.

Foi indevida a negativa sob o fundamento de que o apelado/autor estava no período de carência especial para segurados com doença preexistente, pois o relatório médico foi feito em caráter de emergência, com expressa menção ao risco de morte súbita com oclusão total da coronária direita e grave debilidade da coronária esquerda. 5.

Negou-se provimento ao apelo.

Honorários recursais fixados. (Acórdão 1694154, 07036255720228070002, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 3/5/2023, publicado no DJE: 11/5/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há perigo de dano inverso, pois eventual suspensão da liminar de primeiro grau ensejaria indesejado risco de morte e/ou agravamento do estado de saúde da parte autora/agravada, ao passo que a medida concedida na origem é plenamente reversível, caso o plano de saúde agravante sagre-se vencedor ao final, permitindo cobrar pelas despesas despendidas.

Por fim, em relação a multa cominatória, tenho que aparentemente não se mostra exagerada a ponto de justificar urgência em sua redução, por decisão monocrática, razão por que entendo prudente levar o seu exame para decisão conjunta com o egrégio colegiado.

Ausentes, pois, os requisitos cumulativos imprescindíveis ao deferimento do efeito suspensivo reclamado, de rigor negar o pedido e remeter o exame do mérito ao egrégio colegiado.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo.

Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Após, encaminhem-se os autos a i.

Procuradoria de Justiça.

Publique-se.

Intime-se.

Brasília, 28 de maio de 2024.

Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator