TJDFT - 0753566-94.2023.8.07.0016

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS.

RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA.

DESPESAS MÉDICAS DEVIDAMENTE ADIMPLIDAS.

REEMBOLSO DEVIDO.

EXCEPCIONALIDADE.

DESCONTO DE COPARTICIPAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1.

Trata-se de Recurso Inominado interposto por pela parte requerida, em face da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando-a a pagar R$ 15.000,00 a título de reembolso decorrente de despesas médicas não cobertas pelo plano de saúde. 2.

Na hipótese, a autora é paciente idosa, diagnosticada com neoplasia maligna do cólon, CID C18, com metástase hepática, o que demandou um novo e urgente tratamento médico (tratamento com radio cirurgia ablativa, com tecnologia de localização diária com ABC - DEEP INSPIRATION BREATH HOLD, com necessidade de radioterapia estereotáxica hepática com o intuito de otimizar o controle local da doença). 3.

Em suas razões recursais (ID 61517872), a recorrente arguiu preliminar de incompetência, alegando ser competente o foro da sede da empresa requerida, conforme art. 53, inciso III, alínea “a”, do CPC e art. 4ª, inciso I, da Lei 9.099/95, ressaltando que não se aplica o CDC, visto que o plano de saúde é de autogestão.

No mérito, sustenta que o procedimento pretendido não consta do rol da ANS, que o tratamento foi realizado em hospital não credenciado e que o relatório médico detalhado não foi entregue.

Acrescenta que a recorrida não apresentou o comprovante de desembolso da quantia, apenas nota fiscal.

Tece comentários acerca de fraudes contra planos de saúde.

Por fim, requer a reforma da sentença, afim de que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes.

Subsidiariamente, postula a redução do reembolso, decotando-se a coparticipação contratual prevista (15% de quaisquer despesas médicas). 4.

Recurso próprio, tempestivo e com preparo regular (ID 61517873 a 61517876).

Foram ofertadas contrarrazões, nas quais a recorrida pleiteia a fixação dos danos morais (ID 61517879). 5.

Cinge-se a controvérsia acerca da possibilidade de reembolso de despesas médicas, equiparadas, portanto, a reparação de dano sofrido pela parte autora/recorrida.

Assim, conforme art. 4º, inciso III, da Lei 9.099/95, o Juizado Especial Cível competente é o do domicílio do autor ou do local do ato ou fato.

Ressalte-se que o inciso I do referido artigo (domicílio do réu) não se amolda ao caso, mas sim às ações de cobrança.

Preliminar rejeitada. 6.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Lei nº 9.656/98 regulam os planos de saúde, sendo-lhes aplicados, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

No caso, cuida-se de plano de saúde de autogestão, razão pela qual não se aplica o CDC (Súmula 608 do STJ). 7.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que é devido pelo plano de saúde o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais, dentre elas a hipótese de urgência (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 8.

No caso, os documentos médicos de IDs 61517736 e 61517737 são suficientes para atestar a urgência/emergência do quadro clínico da paciente, razão pela qual é prescindível o relatório médico detalhado solicitado pela seguradora.

Nesse contexto, é assegurado à recorrida o reembolso limitado ao valor constante na tabela do plano de saúde, que não foi juntado aos autos.

Assim, o reembolso deve observar o valor despendido pela recorrida.

Ademais, os comprovantes de pagamento do tratamento estão devidamente acostados aos autos (ID 61517738 – nota fiscal e ID 61517865 – pagamento parcelado no cartão de crédito). 9.

Portanto, comprovada a situação de urgência/emergência e havendo custeio por parte da segurada, deve a seguradora efetuar o ressarcimento das despesas desembolsadas pela recorrida, subtraído o valor referente à coparticipação (15%), conforme previsão contratual (item 5.2 da guia do usuário – ID 61517755).

Consigna-se que a própria autora/recorrida, em sua réplica, concordou com o desconto da coparticipação (ID 61517864). 10.

Precedentes desta Turma Recursal: Acórdão 1743195, 07534996620228070016, Relator(a): SILVANA DA SILVA CHAVES, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 14/8/2023, publicado no DJE: 24/8/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada; Acórdão 1660702, 07300351320228070016, Relator(a): GISELLE ROCHA RAPOSO, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 6/2/2023, publicado no DJE: 16/2/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada. 11.

Nada a prover quanto ao requerimento de fixação de danos morais formulado pela recorrida, porquanto não houve interposição de recurso inominado nesse sentido, deduzindo-se o pleito em meras contrarrazões. 12.

RECURSO CONHECIDO, PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA.

NO MÉRITO, PROVIDO EM PARTE.

Sentença reformada para condenar a parte requerida/recorrente ao pagamento de R$ 12.750,00, atualizado monetariamente pelo INPC desde o pagamento (ID 61517738) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Custas recolhidas.

Sem honorários ante a ausência de recorrente vencido (art. 55 da Lei n.º 9.099/95). 13.

A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95.