TJDFT - 0713483-50.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABEMACICLIBE.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRESENÇA DE PROBABILIDADE DE DIREITO E PERIGO DE DANO.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DA PROCEDIMENTOS DA ANS.

DIREITO À SAÚDE.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREVALÊNCIA. 1.

O CPC dispõe em seu artigo 300 acerca do instituto da tutela de urgência, destacando que sua concessão ocorrerá quando houver demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo. 2.

Mostra-se indevida a operadora de plano de saúde recusar cobertura de determinado tratamento indicado pela médica assistente, sob alegação de que a documentação enviada não atende aos critérios da Diretriz de Utilização estabelecida pela ANS para o procedimento em questão, porque a enumeração feita pelo referido órgão é de natureza meramente exemplificativa. 3.

Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2051 da ANS, o tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral está incluído no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde. 4.

A saúde, de inquestionável relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição da República à condição de direito fundamental.

Conclui-se, portanto, que diante de confrontos entre o bem “vida” e questões de natureza econômico-financeiras de empresas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível. 5.

Agravo de instrumento conhecido e improvido.

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) : 0713483-50.2024.8.07.0000 DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência nº 0704732-14.2024.8.07.0020, ajuizada por SANDRA MALHEIROS DOS SANTOS, que deferiu “a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, contados de sua intimação, a realização do tratamento feito com o medicamento ABEMACICLIBE, dose de 150mg/m2 - dose total de 300mg/dia (2cp de 150mg) a cada 28 dias, nos exatos termos prescritos pela médica que acompanha a autora, ID 189098671, sob pena de multa equivalente ao 1 vez e meia o valor médio dos medicamentos, a contar do 6º dia que descumprir esta decisão, cujos valores serão revertidos em favor da autora, sem prejuízo da concessão de outras medidas necessárias E EQUIVALENTES postas à disposição deste Juízo para cumprimento desta decisão (art. 139, IV do CPC), inclusive com possibilidade de bloqueio de recursos para compra direta do medicamento por parte da autora” (ID 189107033 na origem).

Em suas razões (ID 57537623), a ré agravante aduz, em suma, a necessidade de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, ao argumento de que poderá ser obrigada a custear tratamento que poderá alcançar um alto custo sem, posteriormente, receber os valores respectivamente despendidos, o que lhe causaria prejuízo irreparável.

Afirma que a ausência da probabilidade do direito se faz evidente, pois não existe cobertura contratual para o medicamento Verzenios, haja vista que não se enquadra aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização - DUT, definidos pela ANS.

Salienta que a liminar foi cumprida imediatamente, de forma integral.

Alega que a urgência/emergência não podem ser presumidas, devem ser atestadas pelos médicos, devidamente capacitados e inteirados do caso, subsidiados por exames clínicos que corroborem com a indicação, o que não há para o presente caso.

Sustenta que o contrato firmado entre as partes, em total consonância com a Lei Federal e ao determinado pela ANS, não cobre o medicamento Verzenios requerido.

Ressalta que o contrato é tipicamente de seguro, não sendo vedado o estabelecimento de cláusulas limitativas de responsabilidade.

Expõe que o Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais inexistentes, ou seja, obrigações extracontratuais, sob pena de inviabilizar a operação das Operadoras de Saúde que prestam essa espécie de serviço, em nítido prejuízo a toda sociedade.

Menciona que, conforme o próprio laudo médico da agravada, a indicação foi baseada em estudo.

Impugna o documento de ID 189098673, uma vez que não foi traduzido e, portanto, não deve ser considerado, nos termos do artigo 192, parágrafo único do CPC.

Argumenta que não há reconhecimento oficial da eficácia do fármaco para tratamento do tipo de câncer portado pela agravada; sequer o estudo indicado é conclusivo nesse sentido, tendo em vista que ainda está em curso.

Frisa que o custeio do medicamento deve ser mensal, assim como a contraprestação também é realizada pela agravada, pois não há certeza de que o segurado irá permanecer no plano ao longo desse ano de antecipação.

Ressalta a exclusão contratual de acordo com o inciso VI do artigo 10 da Lei 9656, que dispõe que os planos e seguros de saúde não estão obrigados a custear medicamentos para tratamento domiciliar, como no caso dos autos.

Destaca que a resolução normativa nº 465 é clara ao dispor que o rol da ANS não é exemplificativo para as coberturas básicas, na qual se encontra a cobertura da agravada, mas sim quando a cobertura for especial e de alta complexidade, onde se tem um pagamento de prêmio elevado.

Aponta que, no julgamento do REsp 1.733.013/PR, ocorreu a superação do entendimento de que o rol da ANS seria exemplificativo, passando-se a entender que o referido rol é taxativo, devendo ser aplicado tal entendimento aos casos que discutam tal matéria.

Cita a decisão proferida em 08/06/2022 no EREsp 1.886.929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, por maioria, que estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; e que a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol.

Impugna, ainda, os documentos de ID’s 189098662, 189098666 e 189098671, visto que se tratam de documentos unilaterais e totalmente parciais, não se prestando a comprovar o direito alegado pela agravada, posto que o medicamento é de cobertura expressamente excluída.

Aduz que o rito de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é realizado de forma contínua pela ANS, por meio de procedimento detalhado na Resolução Normativa nº 470/2021 e na Lei n.º 14.307/2022.

Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, requer a reforma da decisão agravada, ante a ausência da probabilidade do direito, na forma prevista no artigo 300 do CPC.

Preparo regular (IDs 57537624 e 57537625). É o relatório.

DECIDO.

A concessão de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento.

A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da medida de urgência, com fulcro nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do CPC.

Imprimindo análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, tem-se que os fundamentos erigidos pela parte agravante não refletem a plausibilidade do efeito suspensivo vindicado.

Na hipótese em julgamento, não vislumbro verossimilhança das alegações da ré agravante, uma vez que não se sustenta a negativa de cobertura do medicamento pleiteado sob a alegação de não estar inserido no rol da ANS.

Cumpre ressaltar que a jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente.

Dessa forma, afigura-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico assistente.

Portanto, cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área.

Nesse sentido: “PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

COBERTURA CONTRATUAL.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

ACÓRDÃO RECORRIDO ALINHADO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

I - Na origem, trata-se de ação ajuizada por M.

M., representado por seus genitores, G.

M.

L.

F. e M. de F.

M. contra a Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul objetivando o tratamento prescrito pelo médico sem limitação e, ao final, condenar ao reembolso dos valores despendidos.

II - Na sentença, julgaram-se procedentes os pedidos.

No Tribunal a quo, a sentença foi mantida.

Esta Corte conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial.

III - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência.

Nesse sentido: (AgInt no AREsp n. 963.896/PR, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 18/4/2017 e AgInt no REsp n. 1.926.257/PI, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 8/11/2021.) IV - Agravo interno improvido.” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.030.078/MS, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 1/12/2022.) Destarte, se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la.

No caso, o receituário e o relatório médico apresentados pela autora agravada, atualmente com 36 anos, registram a necessidade da medicação ABEMACICLIBE 150 mg, 2x/dia e LETROZOL 2,5 mg/dia para a continuidade do tratamento de carcinoma mamário invasivo à direita (IDs 189098666 e 189098671 - origem).

Conforme informado pela agravante à paciente, o medicamento VERZENIOS (ABEMACICLIBE) foi recusado por não preencher os critérios da DUT 65 da RN 465 da ANS (ID 189098670 – origem).

Quanto à argumentação recursal acerca da inexistência de urgência para o atendimento do pedido, razão não assiste à agravante.

Verifica-se que a médica assistente da autora agravada fundamenta o uso do medicamento pleiteado no alto risco de recidiva (ID 189098671 - origem), restando patente o risco de dano inverso, inteligência do §3º do art. 300 do CPC.

Dessa forma, não há como afastar a obrigação do plano de saúde de fornecer o medicamento à autora nesse momento processual, sobretudo diante do diagnóstico da doença grave.

Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, pois, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência do direito, nada impede que a ré agravante pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento.

Nesse contexto, em juízo de cognição sumária, verificam-se presentes os requisitos para o deferimento da tutela antecipada concedido nos autos de origem, razão pela qual deve ser mantida integralmente a eficácia da decisão ora recorrida.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e recebo o recurso em seu efeito meramente devolutivo.

Dê-se ciência ao Juízo de origem.

Dispenso informações. À parte agravada para apresentar resposta.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília – DF, 5 de abril de 2024.

ANA CANTARINO Relatora