TJDFT - 0713358-82.2024.8.07.0000

Número do processo: 0713358-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DANIELA GERINO PEREIRA D E S P A C H O Em atenção ao disposto no art. 10 do CPC, intime-se a parte embargante para, no prazo de 5 (cinco) dias, manifestar se persiste o interesse recursal, tendo em vista que o feito principal fora sentenciado.

Brasília, DF, 19 de julho de 2024 14:38:43.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

GASTROPLASTIA.

INFORMAÇÃO DOENÇAS PREEXISTENTES.

NECESSÁRIA.

LEI 9.656/98.

RESOLUÇÃO 162/2007, ANS.

INFORMAÇÕES NÃO PRESTADAS.

RESCISÃO UNILATERAL.

POSSÍVEL.

NEGATIVA PROCEDIMENTO.

CABÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

DECISÃO REFORMADA. 1.

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. 2.

O beneficiário tem o dever legal e contratual de declarar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador no momento da celebração do contrato, sob pena de rescisão unilateral do contrato por fraude.

Inteligência do art. 11, caput da Lei nº 9.656/1998 e do art. 2º Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS. 3.

No caso dos autos, resta clara a contradição entre as informações constantes do relatório médico e da guia de solicitação, de um lado, e as informações prestadas na declaração de saúde, por outro; evidenciando que a parte autora tinha conhecimento de doenças preexistentes no momento da contratação do plano de saúde, mas, apesar disso, prestou declaração falsa de que não era portadora das referidas enfermidades, o que pode vir a configurar má-fé e legitimar a rescisão unilateral do contrato pela operadora do plano de saúde, autorizando a negativa de realização do procedimento. 4.

Recurso conhecido e não provido.

Decisão mantida.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0713358-82.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DANIELA GERINO PEREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Nona Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória nº 0708220-34.2024.8.07.0001, concedeu tutela provisória para determinar o custeio do procedimento de gastroplastia pleiteado.

A agravante alega, em suma, que nos contratos de plano de saúde, faz-se necessário que o beneficiário do plano preencha a declaração de saúde, informando o seu real estado clínico sem omitir qualquer patologia, sob pena de incorrer em cobertura parcial temporária (CPT), com a interrupção da garantia dos procedimentos de alta complexidade relacionados à doença omitida.

Afirma que a CPT não se confunde com carência, não se lhe aplicando o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998.

Sustenta que a má-fé da agravada restou comprovada pela recusa na implementação da CPT, o que comprovaria que teria omitido doença preexistente e procurado o plano com o objetivo de tratar doença preexistente, de modo que o cancelamento do contrato teria se dado por fraude no momento da contratação.

Subsidiariamente, alega que o prazo para cumprimento da decisão é excessivamente exíguo, e o valor fixado das astreintes é excessivo e desproporcional, merecendo ser excluído ou reduzido.

Sustenta estarem presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Requer o conhecimento do recurso e a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de que seja revogada a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, para que o prazo para cumprimento da obrigação seja estendido e a multa excluída ou reduzida.

Preparo recolhido no ID 57500290. É o relatório.

DECIDO.

Os indicadores (IDs) especificados nesta decisão se referem aos autos principais.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão.

Diz a norma: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação.

Diz a norma: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso dos autos, entendo presentes os requisitos, conforme será demonstrado a seguir.

Transcrevo os trechos pertinentes da decisão agravada (ID 188869550): Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória, proposta por DANIELA GERINO em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, partes qualificadas nos autos.

Narra a parte autora que enfrenta problemas de saúde e sua equipe médica recomendou a cirurgia de gastroplastia para tratamento da obesidade mórbida e diversas comorbidades a ela associadas.

Argumenta que no dia 28/02/24 recebeu telefonema informando do seu desligamento do plano de saúde pela operadora, a contar de 01/03/24.

Aduz que a conduta da ré é ilegal, por não ser possível a interrupção do plano no curso de tratamento por doença grave, além de não ter havido antecedência mínima, nem motivação para tanto.

Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cumprindo à parte autora, que pugna pelo deferimento da tutela antecipada, demonstrar, de plano, que o pedido preenche os requisitos.

A probabilidade do direito vindicado está presente, pois, o documento de ID 188822273 parece demonstrar a necessidade do tratamento de doença grave, sendo de conhecimento público se tratar a gastroplastia de procedimento incluído no rol da ANS.

Ainda a autora comprovou estar adimplente com o plano de saúde contratado junto a ré (ID 188822271).

Ademais, juntou que a carta de cancelamento, que foi datada de três dias antes do termo marcado para o cancelamento (ID 188822278).

A requerente juntou aos autos relatório médico (ID 188822273) que indica a necessidade urgente da realização do procedimento em questão, sob o risco concreto de agravamento do seu quadro clínico e aumento de risco de morte.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.082), estabeleceu a tese de que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência a beneficiário internado ou em tratamento de doença grave, até a efetiva alta, desde que ele arque integralmente com o valor das mensalidades.

Por outro lado, a medida pleiteada é urgente, especialmente em razão dos graves riscos à saúde da autora, caso o procedimento não seja realizado com urgência.

Concedo a tutela provisória e determino à ré que providencie, em 5 (cinco) dias, o restabelecimento da cobertura da autora e todas as autorizações necessárias para que ela se submeta à cirurgia bariátrica.

Fixo multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, por ora, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) em caso de descumprimento.

O prazo de cinco dias é suficiente, pois a expedição de autorizações é extremamente simples.

A multa deve ser em valor elevado, pois a recusa é absolutamente indevida e vem sendo repetida em casos análogos, sendo que não será cobrada, caso ocorra o devido cumprimento.

CITE-SE E INTIME-SE A RÉ COM URGÊNCIA, VALENDO ESTA DECISÃO COMO MANDADO.

Diante da peculiaridade do caso, deixo de designar audiência de conciliação.

Concedo o prazo de 15 dias para a parte ré apresentar defesa.

A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Além disso, aplica-se a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O art. 11, caput da Lei nº 9.656/1998 prevê: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Destaquei.) Regulamentando o dispositivo legal, foi editada a Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS, vigente à época da celebração do contrato, que assim dispunha: Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se: I - Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o inciso IX do art 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000 e as diretrizes estabelecidas nesta Resolução; (...) Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998. (Redação dada pela RN nº 200, de 2009) (Destaquei.) Assim, conclui-se que o beneficiário tem o dever legal e contratual de declarar as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador no momento da celebração do contrato, sob pena de rescisão unilateral do contrato por fraude.

No caso em tela, consta declaração de saúde preenchida pela autora (ID 191479719, pág. 12 a 19), datada de 22 de junho de 2023, em que a autora declara peso de 75 kg, altura de 176 cm, e não ser portadora de nenhuma das doença preexistentes incluídas na declaração, dentre as quais doenças cardiocirculatórias, hipertensão arterial, doenças endócrinas e metabólicas, diabetes, colesterol alto, obesidade, doenças ortopédicas, doenças do aparelho urinário ou reprodutor, incontinência urinária, doenças do aparelho digestivo e refluxo gastroesofágico.

Contudo, a autora realizou pedido de autorização de gastroplastia (cirurgia bariátrica), com base em relatório médico (ID 188822273) segundo o qual a paciente é portadora de obesidade mórbida, tendo peso de 97,80 kg e altura de 167 cm, com quadro de dislipidemia, hiperuricemia, triglicerídeos elevados, diabetes tipo II, hipertensão arterial, resistência a insulina, incontinência urinária de esforço, esofagite de refluxo, esteatose hepática, lombalgia crônica e artralgias dos joelhos, tornozelos e pés.

Na guia de solicitação de internação (ID 191479718), consta ainda informação do médico de que a paciente faz acompanhamento da obesidade há mais de cinco anos.

Resta clara a contradição entre as informações constantes do relatório médico e da guia de solicitação, de um lado, e as informações prestadas na declaração de saúde, por outro.

A autora informou incorretamente o peso e altura e declarou não ser portadora de diversas doenças preexistentes das quais a portadora, incluindo a obesidade, quanto à qual já faz acompanhamento há cinco anos.

Isso evidencia que a autora tinha conhecimento de doenças preexistentes no momento da contratação do plano de saúde, mas, apesar disso, prestou declaração falsa de que não era portadora das referidas enfermidades, o que pode vir a configurar má-fé e legitimar a rescisão unilateral do contrato pela operadora do plano de saúde, nos termos do art. 11, caput da Lei nº 9.656/1998 e do art. 5º, caput da Resolução Normativa nº 162/2007 da ANS.

Assim, entendo presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo, em face do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando da apreciação do mérito recursal.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões.

Após, voltem os autos conclusos.

Brasília, DF, 4 de abril de 2024 13:18:50.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador