05/04/2024 00:00

Intimação

Número do processo: 0703546-18.2021.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ADRIANA CRISTINA PEREIRA DE ANDRADE DO COUTO REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de reparação por danos morais, alicerçada por pleito antecipatório da tutela, proposta por ADRIANA CRISTINA PEREIRA DE ANDRADE DO COUTO em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes devidamente qualificadas.

Afirma ser beneficiária do plano de saúde da ré – plano empresarial matrícula nº 313677093 - que possui cobertura ambulatorial e hospitalar.

Narra que, após anos sofrendo com obesidade mórbida, realizou a cirurgia de gastroplastia (bariátrica), por indicação médica.

Informa que, após o procedimento, perdeu aproximadamente 30 kg.

Em decorrência, surgiu a necessidade de se realizar cirurgia reparadora, diante do excesso de pele decorrente da gastroplastia.

Relata, todavia, que os procedimentos cirúrgicos reparadores não foram autorizados, integralmente, pela requerida.

Sustenta que não são de cunho estético, pois representam a continuidade do tratamento necessário após a intervenção cirúrgica.

Aduz a necessidade de realizar as seguintes cirurgias: plástica mamária feminina não estética, com prótese, dermolipectomia abdominal, dermolipectomia braquial e dermolipectomia crural, com demais tratamentos pós-operatório e com OPME, conforme relatório médico em id. 83002103.

Pedido final de imputação, à requerida, da obrigação de realizar os procedimentos e, ainda, sua condenação ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de reparação pelos danos morais sofridos.

Decisão sob id. 83095056 deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.

Citada, a ré ofereceu contestação em id. 84814987.

Aduz a ausência da obrigatoriedade de cobertura das cirurgias reparadoras solicitadas pela autora, uma vez que não estão previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de terem finalidade estética.

Acrescenta que o referido rol é taxativo, de forma que não seria possível ampliá-lo para abranger os procedimentos pleiteados pela requerente.

Defende, assim, ter sido manifestamente legal a conduta de negativa de cobertura das cirurgias pretendidas, inexistindo também o alegado dano moral.

Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica em id. 87099152.

Decisão em id. 122454636 suspendeu o curso da demanda em razão da afetação do Tema 1.069/STJ com a seguinte questão: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”.

Publicado o acórdão paradigma, relativo ao Tema Repetitivo 1.069 do STJ, os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório.

DECIDO.

O feito encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de quaisquer outras provas, frente ao conteúdo jurídico predominante, no que tange à questão de direito material controversa, o que atrai a incidência do disposto no artigo 355, inciso I, do CPC.

Postula-se, no presente feito, provimento judicial que imponha à demandada a obrigação de autorizar e custear os seguintes procedimentos: plástica mamária feminina não estética, com prótese, dermolipectomia abdominal, dermolipectomia braquial e dermolipectomia crural, com demais tratamentos pós-operatório e com OPME, conforme relatório médico em id. 83002103, bem como, ainda, a sua condenação ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais.

Não há controvérsia sobre a existência de contrato entre as partes e existência da doença que acomete a autora.

As partes apenas discutem se o tratamento buscado (cirurgias reparadoras como continuidade do tratamento da obesidade) estaria no rol de cobertura obrigatória determinado pela Agência Nacional de Saúde - ANS.

O cerne da controvérsia reside, portanto, em se estabelecer se há ilicitude na postura do plano de saúde em negar cobertura aos procedimentos cirúrgicos requeridos pela demandante.

De início, insta salientar que resta configurada a relação de consumo entre as partes, na medida que o requerido presta serviços para a autora, por meio de contraprestação pecuniária.

Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), em especial, as que tratam do direito pleno de informação sobre normas eventualmente restritivas aos benefícios prometidos pela prestadora de serviços. É fato incontroverso que a autora foi portadora de obesidade severa, motivo pelo qual foi submetida a cirurgia bariátrica, que lhe proporcionou a perda de aproximadamente 30 kg, fato que ocasionou excesso de pele em algumas regiões do corpo, sendo necessária a intervenção cirúrgica reparadora.

Como se depreende dos artigos 196 e 1º, inciso III, da Constituição Federal, o direito à saúde traduz preceito fundamental e decorre do postulado da dignidade da pessoa humana.

Em razão da necessidade de efetivação desses direitos e garantias fundamentais, no âmbito do setor privado, editou-se a Lei nº 9.656/98, que, no art. 12, inciso II, alínea “e”, disciplina que faz parte dos planos básicos de assistência à saúde, quando incluir internação hospitalar, a cobertura de “toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro”.

Em 2022, após o Superior Tribunal de Justiça firmar o entendimento de que o rol da ANS seria taxativo, houve alteração legislativa, por intermédio da edição da Lei nº 14.454/2022.

O referido diploma normativo alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e incluiu o § 12, que disciplina o caráter exemplificativo do rol da ANS: “Art. 10 (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.” (Sem destaque no original).

O rol apresentado pela Resolução da ANS, portanto, seria de natureza exemplificativa, o que implica dizer que não poderá impedir a realização do tratamento adequado, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato - assistência integral à saúde do consumidor.

Em recente decisão, o egrégio Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069, destacou as seguintes balizas: “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (Sem realces no texto original).

A hipótese fático - jurídica em julgamento evidencia a necessidade das cirurgias reparadoras indicadas, conforme relatório médico sob id. 83002103, o que torna injurídica a conduta da parte ré de não autorizar os procedimentos cirúrgicos objeto da lide.

No entanto, a referida negativa, pautada em interpretação contratual e jurídica acerca da obrigatoriedade, ou não, como exposto, não sinaliza ato ilícito gerador do dever compensatório moral.

Não se vislumbram, por conseguinte, vicissitudes aptas a violarem os predicados intimistas da peticionária, mesmo porque inexistente prejuízo direto e imediato, com a negativa, ao seu estado de saúde.

A respeito, o e.

TJDFT já se pronunciou: “APELAÇÃO.

CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA.

LIPODISTROFIA BRAQUIAL E CRURAL.

RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA.

NATUREZA REPARADORA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS.

INOCORRÊNCIA. 1.

O STJ firmou orientação no sentido de que os planos de saúde devem cobrir as cirurgias plásticas pós-bariátrica reparadoras ou funcionais, por decorrerem do tratamento de obesidade mórbida, enfermidade de cobertura obrigatória.

Tema 1069. 2.

A cirurgia de lipodistrofia braquial e crural não carrega natureza unicamente estética, devendo ser custeada pelo plano de saúde 3.

Impõe-se igualmente a cobertura da correção mamária pós bariátrica, se demonstrado o caráter reparador, e não estético. 4.

Não obstante a obrigatoriedade do custeio, deve-se afastar a condenação em danos morais pela negativa de cobertura, se não evidenciada a piora do quadro clínico da beneficiária.

Precedentes do STJ. 5.

Deu-se parcial provimento ao recurso. (Acórdão 1828453, 07114701220238070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7ª Turma Cível, data de julgamento: 6/3/2024, publicado no DJE: 22/3/2024.

Pág.: Sem Página Cadastrada.)” (Texto original sem destaques).

Ante o exposto, confirmo a tutela antecipada concedida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos apenas para DETERMINAR à empresa demandada que autorize e custeie, integralmente, as cirurgias pleiteadas, quais sejam: plástica mamária feminina não estética, com prótese, dermolipectomia abdominal, dermolipectomia braquial e dermolipectomia crural, com demais tratamentos pós-operatório e com OPME, em sintonia com o expositivo médico no id. 83002103.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido compensatório a título de danos morais, pela fundamentação antes expendida.

Resolvo o mérito da demanda, com suporte no artigo 487, inciso I, do CPC.

Em razão da sucumbência recíproca e equivalente - duas pretensões de direito material deduzidas, uma acolhida e outra improvida -, condeno ambas as partes a suportarem, à razão de 50% para cada, os encargos sucumbenciais (custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% do valor atribuído à causa), tudo em sintonia com os ditames do artigo 86 do CPC.

Transitada em julgado, sem outros requerimentos, arquivem-se os autos, com baixa na Distribuição.

Sentença registrada eletronicamente.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília - DF, data e horário conforme assinatura eletrônica.

Documento assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a), conforme certificado digital.
21/11/2023 07:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/11/2023
17/11/2023 14:05

Expedição de Outros documentos.
17/11/2023 14:05

Expedição de Certidão.
03/08/2023 09:13

Juntada de Petição de petição
29/04/2022 02:20

Publicado Decisão em 29/04/2022.
29/04/2022 02:20

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/04/2022
27/04/2022 10:23

Expedição de Certidão.
26/04/2022 19:45

Recebidos os autos
26/04/2022 19:45

Expedição de Outros documentos.
26/04/2022 19:45

Processo Suspenso por depender do julgamento de outra causa, de outro juízo ou declaração incidente
22/04/2022 19:18

Conclusos para decisão para Juiz(a) LUIS CARLOS DE MIRANDA
22/04/2022 19:14

Expedição de Certidão.
29/04/2021 15:08

Juntada de ficha de inspeção judicial
20/04/2021 02:51

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 19/04/2021 23:59:59.
12/04/2021 02:34

Publicado Decisão em 12/04/2021.
10/04/2021 02:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/04/2021
09/04/2021 02:32

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 08/04/2021 23:59:59.
08/04/2021 14:51

Recebidos os autos
08/04/2021 14:51

Expedição de Outros documentos.
08/04/2021 14:51

Processo suspenso por Recurso Especial Repetitivo (STJ - Tema #{numero_tema_controversia})
07/04/2021 14:11

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
07/04/2021 13:25

Juntada de Petição de petição
26/03/2021 13:52

Publicado Decisão em 26/03/2021.
26/03/2021 13:52

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2021
25/03/2021 14:55

Juntada de Petição de especificação de provas
24/03/2021 16:44

Recebidos os autos
24/03/2021 16:44

Expedição de Outros documentos.
24/03/2021 16:44

Decisão interlocutória - recebido
24/03/2021 13:33

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
24/03/2021 13:26

Juntada de Petição de réplica
12/03/2021 02:31

Decorrido prazo de ADRIANA CRISTINA PEREIRA DE ANDRADE DO COUTO em 11/03/2021 23:59:59.
09/03/2021 21:44

Juntada de Petição de petição
06/03/2021 02:26

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 05/03/2021 23:59:59.
06/03/2021 02:26

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 05/03/2021 23:59:59.
05/03/2021 02:33

Publicado Certidão em 04/03/2021.
05/03/2021 02:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/03/2021
05/03/2021 02:32

Publicado Decisão em 04/03/2021.
05/03/2021 02:28

Publicado Decisão em 05/03/2021.
05/03/2021 02:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/03/2021
03/03/2021 16:19

Recebidos os autos
03/03/2021 16:19

Expedição de Outros documentos.
03/03/2021 16:19

Decisão interlocutória - recebido
03/03/2021 02:33

Decorrido prazo de ADRIANA CRISTINA PEREIRA DE ANDRADE DO COUTO em 02/03/2021 23:59:59.
03/03/2021 02:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/03/2021
02/03/2021 17:08

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
02/03/2021 16:43

Juntada de Petição de ofício entre órgãos julgadores
02/03/2021 13:09

Expedição de Outros documentos.
02/03/2021 13:09

Expedição de Certidão.
01/03/2021 18:51

Recebidos os autos
01/03/2021 18:51

Concedida a Antecipação de tutela
01/03/2021 18:34

Juntada de Petição de contestação
01/03/2021 14:18

Conclusos para decisão para Juiz(a) MARIO HENRIQUE SILVEIRA DE ALMEIDA
01/03/2021 11:52

Juntada de Petição de petição
23/02/2021 02:44

Publicado Certidão em 23/02/2021.
22/02/2021 02:37

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/02/2021
19/02/2021 14:41

Expedição de Certidão.
19/02/2021 14:03

Juntada de Petição de petição
11/02/2021 02:28

Publicado Decisão em 11/02/2021.
10/02/2021 02:33

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 10/02/2021
08/02/2021 16:25

Expedição de Outros documentos.
08/02/2021 16:18

Recebidos os autos
08/02/2021 16:18

Decisão interlocutória - deferimento
05/02/2021 18:18

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/02/2021

Ultima Atualização
05/04/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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