TJDFT - 0712519-57.2024.8.07.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES. 1.

O deferimento da tutela provisória de urgência exige a presença de dois (2) requisitos: probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil. 2.

A operadora de plano de saúde não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade. 3.

Agravo de instrumento provido.

NÚMERO DO PROCESSO: 0712519-57.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOSE DE MEDEIROS MARIZ REPRESENTANTE LEGAL: DEYSE MARIZ WANDERLEY CAZE AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0704061-30.2024.8.07.0007 na qual o Juízo de Primeiro Grau indeferiu a tutela provisória de urgência requerida (id 191008016 dos autos originários).

O agravante destaca que a decisão agravada não levou em consideração a prescrição de dois (2) médicos assistentes.

Noticia que a ação originária foi proposta com o objetivo de obter a internação domiciliar em razão de seu delicado quadro clínico e tratamento médico.

Afirma que possui demência por corpos de Lewi, arritmia cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, fibrose pulmonar idiopática em uso de oxigênio, baixa acuidade visual por degeneração macular e glaucoma no olho esquerdo, doença de refluxo gastroesofágico secundária, hérnia de hiato, prótese de quadril, instabilidade com alto risco de queda e síndrome de fragilidade do idoso.

Informa que a médica assistente recomendou a internação domiciliar, em caráter de urgência, em razão de seu quadro clínico.

Narra que requereu o fornecimento do tratamento ao agravado, mas não há respostas até o presente momento.

Alega que existe contrato vigente de prestação de serviços de saúde entre as partes, bem como laudo médico que indica a necessidade do tratamento no âmbito domiciliar.

Sustenta que a prescrição de internação domiciliar foi feita de forma urgente e imprescindível em razão das condições ameaçadoras a sua vida.

Argumenta que o plano de saúde não pode definir qual é o melhor tratamento a ser aplicado, de modo que a escolha cabe somente ao médico assistente.

Transcreve julgados em favor de sua tese.

Destaca que os profissionais, insumos, materiais e tudo que vier a ser necessário por indicação de médico assistente a cada nova prescrição devem ser fornecidos, em virtude do caráter dinâmico do tratamento.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar ao agravado a autorização e o custeio da internação domiciliar (home care) conforme prescrição médica, sob pena de multa diária.

Pede o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

O preparo não foi recolhido porquanto a gratuidade da justiça foi deferida na decisão agravada (id 191008016 dos autos originários).

O Desembargador Plantonista indeferiu o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal (id 57375004).

Brevemente relatado, decido.

O Relator poderá deferir total ou parcialmente a antecipação dos efeitos da tutela recursal ao receber o agravo de instrumento, desde que reste evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil).

A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que os supramencionados requisitos estão presentes.

A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que indeferiu o requerimento de antecipação de tutela formulado pelo agravante para obter a autorização e o custeio da internação domiciliar.

A análise dos autos originários revela que o agravante possui noventa (90) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde agravado e apresenta múltiplas comorbidades (id 187677808 dos autos originários).

O laudo médico elaborado pela médica assistente do agravante discrimina as mencionadas comorbidades.

Veja-se (id 187677809 dos autos originários): 1.

Demência por corpos de Lewi diagnosticado há 2 anos.

Em seguimento com neurologista.

Tem alterações comportamentais graves com auto e heteroagressão que tornam a sua vigilância extremamente desafiador.

Possui disfagia para líquidos e sólidos em decorrência do quadro demencial gerando engasgos e broncoaspirações frequentes.

Necessita de vigilância constante, com elevação de cabeceira da cama e dieta adaptada constantemente por fonoterapia regular. 2.

Arritmia cardiaca. 3.

Hipertensão Arterial Sistêmica 4.

Fibrose Pulmonar Idiopática em uso de oxigêio domiciliar há cerca de 2 anos.

Faz uso diário e Intermitente. 5.

Hiperplasia Prostática Benigna com infecção do trato urinário de repetição.

Faz uso diátrio de antibioticoterapia profilática com macrodantina. 6.

Baixa acuidade visual por degeneração macular e glaucoma olho esquerdo. 7.

Doença do Refluxo Gastroesofágico secundária a Hernia de Hiato 8.

Prótese de quadril 9.

Instabilidade da marcha com alto risco de queda.

Histórico de queda em 2020 que provocou duas fraturas na coluna 10.

Dor crônica por imobilidade, rigidez e doenças osteo articulares 11.

Síndrome de Fragilidade do Idoso.

A médica assistente afirma que o agravante encontra-se em tratamento paliativo exclusivo, acamado, em delirium hiperativo evidentemente agravado pela internação hospitalar prolongada (id 187677809 dos autos originários).

O laudo médico por ela fornecido consigna a indicação urgente do tratamento de internação domiciliar (id 187677809 dos autos originários): Conclusão: Tendo em vista quadro de extrema fragilidade do paciente e alto nível de dependência de terceiros para todas as atividades, a desospitalização do paciente só pode ser realizada com programa de INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

Declaro que não há perspectiva de melhora funcional e sim de piora pelo caráter crônico e progressivio de suas comorbidades.

O sistema de internação domiciliar deverá ser composto por equipe de multiprofissional habilitada, em PERÍODO INTEGRAL para a MANUTENÇÃO DA VIDA em caráter de URGÊNCIA sendo IMPRESCINDÍVEL A SUA DISPONIBILIZAÇÃO COMPLETA composta por: • Fornecimento de medicamentos de uso contínuo e injetáveis tais como (analgésicos opioides parenterais para alívio de dou e dispneia, antibioticoterapia conforme necessidade, hidratação venosa e glicose hipertônica). • Acompanhamento com técnico de enfermagem em período integral. • Acompanhamento com nutricionista uma vez por semana (30 a 60 minutos por sessão). • Acompanhamento com psicologia uma vez por semana (1 horas por sessão). • Acompanhamento com terapia ocupacional três vezes por semana (1 horas por sessão). • Acompanhamento com fonoaudiologia cinco vezes por semana (1 horas por sessão).

Acompanhamento com fisioterapeuta cinco vezes por semana (1 horas por sessão). • Fornecimento de oxigênio domiciliar em período integral. • Fornecimento de fraldas geriátricas adultas (tamanho GG, 150 unidades por mês). • Fornecimento das medicações necessárias para tratamento clínico conforme prescrição médica.

Fornecimento de cama hospitalar Fornecimento de dieta enteral conforme prescrição nutricional com equipes necessários para sua administração.

O agravante apresentou segundo laudo médico, datado de 10.3.2024, que igualmente dispõe da indicação para suporte domiciliar em home care (190611163 dos autos originários).

O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado.

Objetiva a garantia de assistência à saúde sem limite financeiro pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, que visa à assistência médica, hospitalar e odontológica a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador por conta e ordem do consumidor (art. 1º, inc.

I, da Lei n. 9.656/1996).

A importância social e econômica deve ser considerada, bem como o interesse útil do segurado, que consiste na promoção e preservação de sua vida e saúde, nos contratos de planos de saúde e assistência e seguro saúde.

O objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.

O art. 196 da Constituição Federal dispõe que a saúde é direito de todos e dever do Estado.

O texto constitucional não define expressamente o conteúdo do direito à proteção e promoção da saúde, razão pela qual Ingo Wolfgang Sarlet indica a relevância de uma adequada concretização por parte do legislador e por parte da Administração Pública, no que for cabível.[1] A Lei n. 9.656/1998 e os demais atos regulamentares infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conferem densidade normativa ao direito constitucional à saúde no âmbito da saúde suplementar.

A viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados e o legislador revelou a sua preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde por meio do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998.

As interferências promovidas pelo Poder Judiciário no âmbito da saúde suplementar precisam ser feitas por meio de interpretações justas do contrato e da legislação aplicável de maneira a sopesar os interesses envolvidos.

O art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado por esta e previsto em Resolução Normativa estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde.

O art. 4º, inc.

III, da Resolução Normativa n. 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define a internação domiciliar (home care) como o conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Esse tratamento não foi incluído como cobertura básica obrigatória pela referida resolução.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704.

O referido entendimento, contudo, foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente.

Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada ao paciente, uma vez que cabe ao médico responsável definir o tratamento necessário e a sua periodicidade.

Os médicos assistentes do agravante indicaram o tratamento de internação domiciliar (home care) em razão de suas comorbidades e de seu estado clínico.

Ressalto que os profissionais, por sua formação técnica, possuem condições de avaliar o estado de saúde do paciente e indicarem o tratamento adequado.

O perigo de dano está demonstrado pela frágil condição de saúde que ele apresenta.

Destaco que inexiste a irreversibilidade da medida, uma vez que o agravado terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedor da demanda.

Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A discussão dos autos gira em torno da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, quando o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Precedentes.

Súmula nº 568/STJ. 4.

Na hipótese, rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care exigiria o reexame de fatos e provas dos autos, o que esbarra na Súmula nº 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.390.930/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13.12.2023, DJe de 15.12.2023.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE).

DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO.

RELATÓRIO DO MÉDICO QUE PRESCREVE E JUSTIFICA A NECESSIDADE DO ATENDIMENTO HOME CARE.

ABUSIVIDADE. 1.

O Rol de Procedimento e Eventos em Saúde é atualmente regulamentado pela RN 465/2021, vigente desde 01/04/2021.

Estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados, nos termos do art. 35 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, observada as segmentações assistenciais contratadas. 2.

No tocante à exclusão/limitação de cobertura ao tratamento domiciliar necessário à melhoria da saúde do paciente, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 3.

Os serviços de home care (internação domiciliar) são desdobramento do tratamento de internação hospitalar - prevista contratualmente.

Não podem ser limitados pela operadora do plano de saúde.

Por esse motivo, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar.

O plano de saúde não pode negar o serviço sob o argumento de ausência de previsão contratual se a modalidade de internação hospitalar foi contratada. 4.

No caso, o autor, com 74 anos de idade, é portador de neoplasia em cólon sigmoide com colostomia, doença de Parkinson há 3 anos com dificuldade motora grave, dor crônica, HAS e depressão em tratamento.

Já havia sido admitido pelo Programa de Internação Domiciliar e posteriormente foi hospitalizado por alteração de comportamento como hiporresponsividade, sonolência e desorientação.

Não é plausível a argumentação de que o autor, após ter sido internado em ambiente hospitalar e apresentar piora no seu quadro clínico, obtenha avaliação inferior à que foi submetido anteriormente. 5.

O relatório médico prescrito pelo geriatra atesta a necessidade de técnico de enfermagem 24h, em razão do risco de queda e manipulação da colostomia.

O descumprimento das recomendações pode acarretar piora clínica, com risco de internações frequentes e até de morte. 6. É certo que devem ser observados critérios técnicos que levam à indicação de internação domiciliar, conforme a complexidade clínica do paciente.

Todavia, a operadora não pode interferir sobre a prescrição da terapêutica mais adequada, a qual cabe somente ao médico responsável pelo acompanhamento do caso definir o tratamento adequado e sua periodicidade. 7.

Não há o risco de dano irreparável à agravante.

A medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, o autor poderá ser validamente compelido a ressarcir os valores despendidos pela ré com os serviços de internação domiciliar. 8.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1795125, 07410959420238070000, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6ª Turma Cível, data de julgamento: 29.11.2023, publicado no PJe: 14.12.2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante o exposto, defiro o requerimento de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que o agravado autorize e custeie internação domiciliar (home care) do agravante nos termos prescritos pelo médico assistente.

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações.

Ao agravado para, caso queira, apresentar resposta ao recurso.

Intimem-se.

Brasília, 3 de abril de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] CANOTILHO, José Joaquim Gomes; MENDES, Gilmar Ferreira; SARLET, Ingo Wolfgang; STRECK, Lênio Luiz (Coords.).

Comentários à Constituição do Brasil.

São Paulo: Saraiva, 2014. p. 1932.