TJDFT - 0709919-63.2024.8.07.0000
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Gabinete do Exmo. Sr. Desembargador Luis Gustavo Barbosa de Oliveira
Polo Ativo
Advogados
Polo Passivo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
23/09/2024 13:43
Arquivado Definitivamente
-
23/09/2024 13:43
Expedição de Certidão.
-
23/09/2024 13:42
Expedição de Certidão.
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23/09/2024 13:34
Expedição de Ofício.
-
23/09/2024 13:33
Transitado em Julgado em 20/09/2024
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21/09/2024 02:16
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 20/09/2024 23:59.
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15/09/2024 02:16
Decorrido prazo de EDILENE MACHADO DA CRUZ em 13/09/2024 23:59.
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23/08/2024 02:16
Publicado Ementa em 23/08/2024.
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22/08/2024 02:19
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/08/2024
-
22/08/2024 00:00
Intimação
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
EFEITOS ADVERSOS EM RAZÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR E NÃO INVASIVO PARA PERDA DE PESO.
HIPERPLASIA MAMÁRIA.
RELATÓRIO MÉDICO.
AUSÊNCIA DE COMPLICAÇÕES QUE PONHAM EM RISCO A VIDA.
INDICAÇÃO DE CONDIÇÕES QUE REDUZEM A QUALIDADE DE VIDA E AFETAM DE FORMA RELEVANTE A AUTOESTIMA.
TRATAMENTO DE NATUREZA ELETIVA E NÃO DE URGÊNCIA.
EVENTUAL REVERSÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO PRECÁRIA.
NECESSIDADE DE CAUÇÃO.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. 1.
A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré.
Submeteu-se ao tratamento multidisciplinar e não invasivo para perda de peso, no qual obteve êxito.
Porém sofre com efeitos adversos, devido a hiperplasia mamária, a qual lhe causa problemas dermatológicos, ortopédicos e emocionais. 2.
Ao recusar a cobertura, a operadora de planos de saúde justificou no fato do tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS e que não haveria comprovação de eficácia ou efetividade.
Muito embora, a operadora de planos de saúde não declinou a existência de qualquer outro procedimento eficaz, efetivo e seguro para o tratamento e que pudesse substituir aquele prescrito pelo médico assistente. 3.
Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição.
Lado outro, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos.
Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. 4.
No caso, o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, mas indica condições que reduzem sua qualidade de vida e afetam de forma relevante a autoestima, o que indicaria que, apesar da necessidade, o tratamento teria natureza eletiva e não de urgência.
Mesmo acolhendo as indicações médicas e para deferimento da tutela provisória, é inarredável a conclusão de que seus efeitos seriam irreversíveis.
Diante de todas essas variáveis, é possível impor à parte interessada que preste caução para o caso de sua pretensão ao final ser negada e como forma de reverter os efeitos da decisão precária. 5.
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO. -
20/08/2024 16:44
Expedição de Outros documentos.
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19/08/2024 16:09
Conhecido o recurso de EDILENE MACHADO DA CRUZ - CPF: *31.***.*20-15 (AGRAVANTE) e provido em parte
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16/08/2024 17:43
Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
-
16/07/2024 18:41
Expedição de Outros documentos.
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16/07/2024 18:41
Inclusão do processo para julgamento eletrônico de mérito
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12/07/2024 16:17
Recebidos os autos
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01/07/2024 09:46
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) LUIS GUSTAVO BARBOSA DE OLIVEIRA
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27/06/2024 12:41
Classe retificada de AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) para AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
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20/06/2024 02:17
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 19/06/2024 23:59.
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14/05/2024 17:25
Expedição de Outros documentos.
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14/05/2024 17:24
Juntada de Certidão
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14/05/2024 17:24
Classe Processual alterada de AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) para AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208)
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04/05/2024 02:16
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 03/05/2024 23:59.
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24/04/2024 11:01
Juntada de Petição de agravo interno
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03/04/2024 02:17
Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 02/04/2024 23:59.
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03/04/2024 02:17
Publicado Decisão em 03/04/2024.
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03/04/2024 02:17
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2024
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02/04/2024 18:57
Mandado devolvido entregue ao destinatário
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02/04/2024 18:13
Mandado devolvido entregue ao destinatário
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02/04/2024 00:00
Intimação
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por EDILENE MACHADO DA CRUZ, em face à decisão da Vara Cível do Riacho Fundo que indeferiu pedido de tutela provisória.
Na origem, cuida-se de ação de conhecimento ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e com pedido condenatório em obrigação de fazer e compensação por danos morais.
EDILENE alegou ser beneficiária de plano de saúde operado por AMIL.
Submeteu-se a tratamento da obesidade não invasivo, multidisciplinar e mediante acompanhamento nutricional e com endocrinologista.
Obteve êxito no tratamento, mas experimenta efeitos adversos com quadro de hiperplasia mamária com ptose no aureolo mamilar que lhe causa dores lombares, constrangimento emocional e episódios de repetição de placas eritematosa, circinadas, maceradas e com prurido moderado a intenso.
Diante do quadro clínico e emocional, os profissionais que a acompanham recomendaram cirurgia reparadora e funcional para redução da mama e em caráter de urgência.
O plano de saúde negou cobertura para o tratamento, porque não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS e não haveria evidências de eficácia ou efetividade baseados em ciência.
Pela decisão agravada, o juízo de origem indeferiu o pleito liminar e sob o pálio de que não estaria configurada a urgência.
E não haveria evidências da eficácia do tratamento baseada em ciência.
Nas razões recursais, a agravante repristinou os argumentos deduzidos na exordial e ressaltou que os relatórios dos profissionais que a acompanham denotam a urgência do tratamento e trouxe estudos científicos que atestariam sua eficácia.
Requereu a antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento para ratificar o pleito liminar e conceder a tutela provisória.
Dispensado o preparo, posto que a recorrente litiga sob o pálio da gratuidade de justiça. É o relatório.
Decido.
A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Conforme decisão de ID 186321143: EDILENE MACHADO DA CRUZ propõe ação de obrigação de fazer com pedido de compensação financeira por dano moral, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, partes já qualificadas.
A autora afirma que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, enfermaria, código de beneficiário n.º 621858129, desde 04/02/2016.
Informa que era obesa e, após avaliação médica, foi submetida a tratamento não invasivo de redução de peso, com acompanhamento multidisciplinar.
Que o tratamento teve êxito.
Que, como consequência, passou a ter incômodos físicos e mentais em decorrência da grande perda de peso.
Que apresentou quadro de hiperplasia mamária com ptose no aureolo mamilar.
Que passou a sofrer de dores lombares, a ter constrangimento emocional.
Que está a ocorrer casos de repetição de placas eritematosa, circinadas, maceradas e com prurido local moderado e intenso na região mamária.
Em razão disso, aduz que o respectivo médico prescreveu tratamento para hiperplasia mamária, por meio de intervenção cirúrgica reparadora e funcional, qual seja mastoplastia com prótese.
Que a prescrição dessa cirurgia também foi feita em relatório psicológico e por médica dermatologista, a fim de acabar com o quadro de surgimento das placas eritematosas, circinadas, maceradas e prurido local moderado.
Com efeito, menciona que requereu à ré a autorização para a realização da cirurgia, mas recebeu negativa de custeio do tratamento, sob a justificativa de não previsão do tratamento no rol de procedimentos mínimos da ANS.
Que a ré também alegou não ter encontrado comprovação de eficácia e/ou efetividade no tratamento, baseada em estudos clínicos.
Sustenta que a negativa da ré foi genérica.
Que a ré não a submeteu a apreciação de junta médica.
Que a cirurgia prescrita é tratamento continuado de obesidade, sendo defeso a negativa de cobertura.
Tece arrazoado jurídico.
Em sede de tutela antecipada de urgência, pede que a ré seja obrigada a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito.
No mérito, pede a confirmação do pedido antecipado e a condenação da ré a pagar compensação financeira por danos morais.
Acrescento que, na decisão de ID 186321143, o juízo determinou a emenda da inicial, a fim de demonstrar uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998, bem como para juntar relatório médico com detalhamento da urgência do respectivo caso, a fim de ficar caracterizado o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Emenda juntada no ID 187417793.
Decido.
A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, convence-se da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 CPC).
No caso dos autos, a autora demonstra que, desde 04/02/2016, é beneficiária do plano de saúde operado pela ré, notadamente AMIL MEDIAL 200 QC GM ADM, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, abrangência local, conforme ID 186072879 – fl. 38.
No relatório de ID 186072894 – fl. 25, o médico assistente Dr.
Oscar Junior Gomes Vieria, CRM/DF 26751, registrou que a autora fez tratamento multidisciplinar na clínica para tratamento de perda de peso, desde fevereiro/2023.
Que houve considerável perda ponderal.
Que a autora apresenta quadro de hiperplasia mamária, sendo necessária a intervenção cirúrgica para a redução das mamas.
Nessa ocasião, registrou que o quadro da autora é urgente, sem, contudo, explicar a razão dessa urgência.
No relatório de ID 186072892 – fl. 26, o Dr.
Reyner Abrantes Stival, CRM/DF 19495, relata que a autora está em preparação para a realização da cirurgia prescrita.
Não há maiores detalhes sobre eventual urgência no tratamento.
No relatório médico de ID 186072891 – fls. 27/28, a dermatologista Dra.
Cláudia Porto, CRM/DF 10137, aduz que a autora apresenta constantes episódios de placas eritematosas – distúrbio cutâneo inflamatório –, circinadas, circinadas, maceradas e prurido local moderado – coceira local.
Que esse quadro é decorrente da hiperplasia mamária.
Que a autora faz uso corrente de antifúgicos orais e tópicos.
Que a cirurgia prescrita lhe trará benefício para essa situação.
Por fim, no relatório psicológico de ID 186072890 – fl. 29, a Dra.
Giovana Bandeira de Oliveira, CRP 01/20606, registra-se que a autora faz esse tipo de tratamento desde fevereiro de 2023, em razão de queixas relativas à autoimagem e incômodo com a hiperplasia mamária.
Que a autora fez acompanhamento nutricional e com endocrinologista para conseguir mudar os hábitos e perder peso, a fim de evitar intervenção cirúrgica.
Que isso gerou desencadeou episódios de humor deprimido e crises de ansiedade, em razão de impacto emocional e dores causadas pela hiperplasia mamária.
Que essa situação estética está a impactar as relações sociais e a autoestima da autora.
Em razão do quadro apresentado, orientou a realização urgente do tratamento cirúrgico prescrito.
Feito o pedido de autorização do procedimento à ré, esta parte negou o custeio, ao argumento de que a cirurgia não consta no ROL da ANS e não localizou estudos clínicos eficazes do tratamento.
Pois bem.
No caso dos autos, verifico que o procedimento cirúrgico prescrito à autora não consta no rol de procedimentos básicos da ANS, conforme se pode pesquisa no site https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml.
De acordo com o rol, esse tipo de cirurgia só é de custeio obrigatório dos planos de saúde nos casos em que a paciente sofre lesão traumática ou tumor, que não são os casos da autora.
A partir disso, para que esteja configurada a probabilidade do direito alegado, necessário o enquadramento da situação da autora em uma das hipóteses de incidência do § 13º do art. 10 da Lei 9.656/1998.
Como dito, o juízo intimou a autora para emendar a inicial, a fim de de demonstrar: 1) a eficácia comprovada do tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que poderá ser feito com a juntada de estudo(s) científico(s); 2) a existência de recomendações dessa cirurgia pela CONITEC ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, devendo ser aprovada pelos respectivos pares.
Em resposta, a ré juntou aos autos pesquisas científicas realizadas por profissional especialista em ortopedia (ID 187418940), publicadas na Revista Brasileira de Cirurgia Plástica (ID 18748941) e na Academia Paulista de Psicologia de São Paulo (ID 187418942), além de matérias relacionadas ao tema (ID 187418944).
No primeiro artigo, concluiu-se que "as pacientes portadoras de hipertrofia mamária apresentaram maior intensidade de dor nas costas e também importante limitação de suas atividades habituais, ao serem comparadas com as pacientes com mamas normais".
No segundo, registrou-se que o "trabalho demonstrou melhora significativa dos sinais e sintomas somáticos e da qualidade de vida das pacientes portadoras de gigantomastia que se submeteram a mastoplastia redutora, confirmando os dados da literatura e a finalidade funcional do procedimento".
O último, por sua vez, chegou à conclusão de que "em conformidade com esta pesquisa e seus resultados, a correção, ou seja, o tratamento da hipertrofia mamária não é meramente estético, porque os critérios que fundamentam a elevação da QV das pacientes operadas fundamentam a recomendação que sua indicação esta diretamente relacionada com a saúde, portanto, deveria ser enquadrada, como uma doença-morbidade onde a cirurgia é o tratamento de eleição.
No grupo de mulheres estudado, apresentou, na sua maioria, hipertrofia mamária bilateral, e com indicação de cirurgia redutora.
Após a cirurgia, apesar de suas dificuldades financeiras e sem atividades profissionais remunerada, significantes (p -
01/04/2024 13:56
Expedição de Mandado.
-
01/04/2024 13:54
Expedição de Ofício.
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01/04/2024 13:23
Expedição de Outros documentos.
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27/03/2024 15:00
Recebidos os autos
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27/03/2024 15:00
Concedida a Medida Liminar
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14/03/2024 14:57
Conclusos para Relator(a) - Magistrado(a) LUIS GUSTAVO BARBOSA DE OLIVEIRA
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14/03/2024 14:52
Recebidos os autos
-
14/03/2024 14:52
Remetidos os Autos (outros motivos) da Distribuição ao 3ª Turma Cível
-
14/03/2024 11:36
Remetidos os Autos (outros motivos) para Distribuição
-
14/03/2024 11:36
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
14/03/2024
Ultima Atualização
22/08/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Acórdão • Arquivo
Acórdão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Documento de Comprovação • Arquivo
Documento de Comprovação • Arquivo
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