TJDFT - 0709127-12.2024.8.07.0000

Número do processo: 0709127-12.2024.8.07.0000 Classe Judicial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) EMBARGANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A EMBARGADO: VALDIR ALVES TEIXEIRA ATO ORDINATÓRIO Certifico que, tendo em vista os EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos, reautuei os presentes autos e de ordem do(a) eminente Relator(a), nos termos da Portaria nº 01/5ª Turma Cível, de 10/10/2018, c/c artigo 1.023, § 2º do Código de Processo Civil e artigo 267, § 1º do RITJDFT; procedo à INTIMAÇÃO do(a) EMBARGADO: VALDIR ALVES TEIXEIRA, para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Brasília, 6 de setembro de 2024.

PATRICIA QUIDA SALLES Diretora de Secretaria da 5ª Turma Cível

PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUMOR CEREBRAL.

CIRURGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA.

RECUSA INDEVIDA.

TRATAMENTO ALTERNATIVO.

JUNTA MÉDICA.

MANTIDO O TRATAMENTO DO MÉDICO RESPONSÁVEL.

MULTA.

PRAZO E QUANTUM ADEQUADOS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Em que pese a agravante sustentar que, no ato da contratação, o recorrido tinha ciência de ser portador de condição preexistente, não se verifica, de plano, a verossimilhança da alegação.

O relatório médico acostado aos autos originários demonstrou sofrer o paciente patologia distinta da diagnosticada anteriormente. 2.

Ocorre que não há nenhum indício nos autos de que a agravante tenha exigido exames médicos do agravado antes da celebração da avença.

Tampouco resta demonstrado que o recorrido tenha agido de má-fé.

Cabia à ré/recorrente demonstrar o alegado, conforme o art. 373, II, do CPC e o enunciado da Súmula 609/STJ. 3.

Havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade.

Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista. 4.

Não se verifica a abusividade do prazo de cumprimento da medida e do quantum da multa.

No caso, o perigo na demora milita contra o paciente, enquanto a autorização do procedimento é medida administrativa que pode ser cumprida de imediato. 5.

Agravo de instrumento do réu conhecido e não provido.

Agravo interno prejudicado.

Número do processo: 0709127-12.2024.8.07.0000 Classe Judicial: AGRAVO INTERNO CÍVEL (1208) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: VALDIR ALVES TEIXEIRA CERTIDÃO Certifico que, tendo em vista o AGRAVO INTERNO interposto, reautuei os presentes autos e de ordem do(a) eminente Relator(a), nos termos da Portaria nº 01/5ª Turma Cível, de 10/10/2018, c/c artigo 1.021, § 2º do Código de Processo Civil e artigo 265, § 2º do RITJDFT; procedo à INTIMAÇÃO do(a) AGRAVADO: VALDIR ALVES TEIXEIRA , para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Brasília, 5 de abril de 2024.

PATRICIA QUIDA SALLES Diretora de Secretaria da 5ª Turma Cível

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0709127-12.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/A AGRAVADO: VALDIR ALVES TEIXEIRA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto pela PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A contra r. decisão proferida pelo ilustre juízo da 23ª Vara Cível de Brasília que, nos autos do procedimento comum cível nº 0705397-87.2024.8.07.0001, ajuizado por VALDIR ALVES TEIXEIRA, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico da forma como requisitado pelo médico especialista, aos seguintes termos (ID 186714464 na origem): “Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por VALDIR ALVES TEIXEIRA em face de PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A.

Narra o autor que foi diagnosticado com um tumor intracraniano em maio/2023, o qual foi retirado em julho do mesmo ano devido à constatação de que a massa estaria comprimindo estruturas vasculares, oculares e neurais.

Em um primeiro momento, a cirurgia mostrou-se exitosa e o paciente apresentou significativa melhora, principalmente em sua função visual.

Ocorre que após a melhora, o demandante foi excluído do plano de saúde do qual era titular em setembro/2023, razão pela qual buscou a contratação dos serviços ofertados pela ré PORTO SEGURO, a qual garantiu cobertura total ao autor.

Pouco tempo depois, verificou-se o surgimento de um novo tumor intracraniano, ainda mais agressivo que o primeiro, o que vem acarretando uma piora acentuada no estado de saúde do beneficiário do plano de saúde.

Ante a necessidade de nova cirurgia, o médico assistente solicitou a realização do procedimento, mas a administradora do plano negou a cobertura sob o fundamento de que houve omissão de doença pré-existente pelo paciente.

Diante disso, o autor não poderia, por 24 (vinte e quatro) meses, se submeter a cirurgias, utilizar leito de alta complexidade ou solicitar a cobertura de procedimentos complexos.

Destaca que não se trata de doença pré-existente, mas sim de nova patologia, conforme apontado no relatório elaborado por seu médico assistente.

Assim, requer, em sede de tutela provisória de urgência, que a ré seja compelida a autorizar e custear a cirurgia para retirada do tumor intracraniano, incluindo despesas com internamento, anestesia e materiais necessários à realização do procedimento, conforme relatório elaborado pelo médico assistente, com vistas a garantir a eficácia do tratamento prescrito e o restabelecimento do paciente.

Decido.

Conforme o disposto no artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No que concerne à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes, consoante documento ID 186679998 (carteirinha do plano de saúde), na qual não consta o cumprimento de nenhuma carência.

Do referido documento extrai-se, inclusive, anotação no sentido de que “não há” cobertura parcial temporária (CPT) em razão de lesão ou doença pré-existente.

Nesse sentido, o artigo 6º, § 2º, da Resolução Normativa nº 55/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS dispõe que “Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT”.

Outrossim, o artigo 11, caput e parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998 impõe vedação à exclusão de cobertura sem que antes a operadora comprove que o beneficiário possuía conhecimento da doença/lesão pré-existente.

No caso dos autos, embora o paciente tenha sido submetido a cirurgia para a retirada de tumor benigno do cérebro poucos meses antes da contratação do plano de saúde gerido pela PORTO SEGURO, o médico assistente assegurou no relatório médico de ID 186680004 que a patologia detectada é nova (adenoma selar e frontal), que não se confunde com aquela tratada em momento anterior (tumor intracraniano do tipo macroadenoma de hipófise).

Desse modo, ao que parece, não poderia ter a operadora negado a cobertura da cirurgia sem demonstrar que o paciente tinha prévio conhecimento da doença.

Contudo, extrai-se do documento acostado no ID 186680001 que a negativa de cobertura se baseou unicamente no fato de o beneficiário ter sido submetido a cirurgia em julho/2023, não tendo a ré, em princípio, demonstrado que o tratamento cirúrgico prescrito se destina a tratar a mesma doença.

Outrossim, é imperioso destacar que o procedimento indicado pelo médico assistente aparenta possuir caráter de urgência, pois, de acordo com o relatório de ID 186680004, fl. 4, a doença que acomete o autor é de “progressão rápida e previsão de complicações neurológicas severas em pouco tempo, sofrendo riscos endócrinos e neurovasculares progressivos e potencialmente fatais em curto prazo”.

Assim, há indícios de que o paciente necessita com urgência do tratamento indicado, de modo que, em uma primeira análise, a cobertura é obrigatória, nos termos do artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: [...] I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (grifos acrescidos) Nesse sentido, confira-se o entendimento do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NÃO COMPROVAÇÃO.

MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).

NÃO INCIDÊNCIA EM EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE. 1.

O art. 11, da Lei nº 9.656/98, estabelece ser dever da operadora de saúde comprovar a preexistência da doença, sendo que, caso se isente indevidamente desse ônus, deve prestar os serviços a que se obrigou. 2.

A seguradora, para se valer da alegação de doença preexistente à assinatura do contrato e se eximir do pagamento da indenização securitária, deve exigir a realização de exames prévios ou, não sendo estes realizados, comprovar a má-fé do segurado. 3.

Ainda que o tratamento tenha sido determinado pelo médico assistente durante o prazo de carência para tratamento de doença preexistente (cobertura parcial temporária - CPT), a Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade de atendimento nos casos de emergência ou urgência. [...] 5.

Apelo não provido (Acórdão 1752932, 07104343220238070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 31/8/2023, publicado no DJE: 27/9/2023 – grifos acrescidos).

Diante dessas circunstâncias, verifica-se que o perigo de dano é latente, pois a parte autora, ao que tudo indica, necessita do tratamento cirúrgico indicado, sob pena de agravamento acentuado de seu estado clínico, inclusive com risco de vida.

Além disso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor do requerente em caso de improcedência do pedido.

Entretanto, o agravamento do quadro de saúde do autor se mostra irreversível.

Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar que a parte ré AUTORIZE E CUSTEIE, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização de todas as cirurgias indicadas na fl. 9 do relatório médico de ID 186680004, incluindo-se internação, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do artigo 537 do CPC.

Cite-se e intime-se a ré PORTO SEGURO – SEGURO SAÚDE S/A para cumprimento da tutela de urgência no prazo supra, sob pena de incidência da multa cumulada com a penhora dos valores via SISBAJUD, independente de nova intimação, bem como para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerada revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato apresentadas na inicial (artigo 344 do CPC).

Deixo de designar audiência de conciliação neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide.

Cumpra-se.

DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA MANDADO DE CITAÇÃO E INTIMAÇÃO.” Em razões recursais (ID 56664358), afirma que estão ausentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ao autor/recorrido.

Alega que o agravado inseriu informações falsas em sua declaração de saúde e omitiu a preexistência de doença.

Acrescenta que este deixou de responder oferta da seguradora de cumprimento da cobertura parcial temporária.

Conclui existir conduta de má fé.

Afirma que houve divergência técnica entre a solicitação do médico responsável e do médico auditor.

Narra ter sido instaurada junta médica, na qual o desempate deu-se em favor da operadora, de modo a ser lícita a negativa de cobertura.

Acrescenta que o prazo de cumprimento é exíguo e que a multa arbitrada é desproporcional.

Em liminar, requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo.

No mérito, pugna pela revisão do decisum. É o relatório.

Decido.

Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso.

Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC).

Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo.

Adverte-se, todavia, que neste momento processual não cabe a análise do mérito, mas somente a verificação dos requisitos legais que balizam o pedido liminar, o que passo a fazer.

No caso vertente, a agravante insurge-se contra a r. decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pelo agravado na origem e determinou que a operadora autorize e custeie, “no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização de todas as cirurgias indicadas na fl. 9 do relatório médico de ID 186680004, incluindo-se internação, exames, materiais e medicamentos necessários, tudo em conformidade com a solicitação médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do artigo 537 do CPC” (ID 186714464).

Em apertada síntese, o recorrente alega que a condição clínica é preexistente e não foi informada.

Aduz inexistir o dever de cobertura total, cabendo tão só a cobertura parcial temporária – CPT.

Argumenta, ainda, que não necessita fornecer todos os procedimentos ou materiais solicitados pelo médico responsável, porque a negativa está amparada em parecer de junta médica.

Por fim, insurge-se contra o prazo de cumprimento da medida e contra o valor da multa.

Compulsando os autos originários, verifica-se que o agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde réu/recorrente.

Em que pese a agravante sustente que, no ato da contratação, o recorrido tinha ciência de ser portador de condição preexistente, não se verifica, de plano, a verossimilhança da alegação.

O relatório médico acostado aos autos originários (ID 186680004) demonstrou sofrer o paciente de tumor de adenoma selar e frontal, patologia distinta da diagnosticada anteriormente.

Confira-se: “RESUMO CLÍNICO: Paciente previamente com antecedente de DM, obesidade, cefaleia e lenta redução de campos visuais.

Desenvolveu cefaleia progressiva e substancial acometimento de campos visuais há 12 meses.

Foi investigado e demonstrado volumoso tumor intracraniano do tipo macroadenoma de hipófise de 32 X 25 X 25 MM.

A lesão causava severa compressão de estruturas vasculares e neurais, motivo de ser indicada cirurgia específica.

Foi operado por cirurgia transesfenoidal - microcirurgia para tumor em 01 julho 23.

A impressão intraoperatória foi de RESSECÇÃO MACROSCÓPICA TOTAL.

O pós operatório foi usual com leve instabilidade clinica hormonal, que em poucos dias recuperou.

A tomografia pós operatória demonstrou excelente ressecção cirúrgica.

Desde então tem sido regularmente avaliado e submetido a exames de imagem e oftalmológicos.

Teve melhora visual por 40 dias, especialmente a esquerda.

Iniciamos processo de preparo para terapias complementares.

A imagem abaixo demonstra a ressecção maximizada da lesão.

Em novembro de 2023 repetiu exames de neuro imagem, como rotina e se demonstrou mudança total de padrão esperado de cura, ou seja, surgiu nova volumosa lesão expansiva.

Progrediu com rápida recidiva, com menor captação de contraste e menos hiperintensidade T2, com halo captante em anel no T1, sugestivo de maior agressividade histológica da lesão.

Em paralelo voltou a ter piora visual a direita, já com minima acuidade.

Tanto em queixas como exame físico e exames de imagem novamente apresenta complexa patologia tumoral hipofisaria e intracraniana.

Infelizmente em paralelo ocorreu piora progressiva rápida por excessiva compressão neurovascular.

Novamente agravou função hormonal.

Hoje o tumor de hipófise está ainda mais volumoso causando riscos e compressões inaceitáveis.

A lesão já alcançou 22 mm x 20 mm nos maiores diâmetros e invadiu seios cavernosos.

Trata-se, portanto, de nova patologia (adenoma selar e frontal) com alto risco (amaurose, hidrocefalia, AVC, hemorragia tumoral, HIC, falência hormonal, meningites, demência, tetraparesia e coma) se não tratada.

Há também alto risco de apoplexia hipofisária.

Face ao exposto é imperioso realizar dois novos procedimentos cirúrgicos específicos: RESSECÇÃO TOTAL DA LESÃO de hipófise, via microcirúrgia transesfenoidal, assistida por navegação e endoscopia.

Correção de fistula Ethmoidal anterior (outro acesso cirurgico) com plástica de duramater e enxertia em camadas.

O intuito é a cura das patologias.” (Grifo nosso)

Por outro lado, observa-se que, no formulário de declaração de saúde que acompanhou a proposta de adesão ao plano, a agravante exigiu a concordância do recorrido “em realizar, quando solicitado pela Seguradora, exames ou entrevista médica (pessoalmente ou por telefone), com a finalidade de complementar as informações aqui prestadas” (ID 189370813 – pág. 7, na origem).

Ocorre que, a princípio, não há nenhum indício nos autos de que a agravante tenha exigido exames médicos do agravado antes da celebração da avença.

Tampouco resta demonstrado, nesta fase sumária, que o recorrido tenha agido de má-fé.

Cabia à ré/recorrente demonstrar o alegado, conforme o art. 373, II, do CPC.

Ressalte-se, acerca do tema, o enunciado da Súmula 609/STJ: “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Esse também é o entendimento perfilhado na jurisprudência deste e.

TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PROCESSO CIVIL.

CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO.

CÂNCER.

SESSÕES DE IMUNOTERAPIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COMPROVAÇÃO.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO COMPROVAÇÃO.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

ILEGALIDADE. 1.

A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável (sessões de imunoterapia) capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6º, III; 20, §2º; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 3. É indevida a recusa ao tratamento de sessões de imunoterapia fundada na alegação de que o consumidor não informou ter câncer ao contratar o plano de saúde e de que, em razão de ser portadora de doença preexistente, faz-se necessário o cumprimento do período de Cobertura Parcial Temporária - CPT para realização do referido tratamento. 4.

Se a operadora de plano de saúde não investigou as declarações prestadas pelo consumidor e concordou com a proposta assinada pelo segurado, sem realizar diligências para a averiguação de seu real estado de saúde quando da contratação da apólice, deve arcar com o risco assumido. 5.

Nos termos da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça, a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 6.

Recurso conhecido e não provido. (Acórdão 1607800, 07150664120228070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2022, publicado no DJE: 2/9/2022.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Grifos nossos.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CÂNCER DE COLO DE ÚTERO.

CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

INEXISTÊNCIA DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.

BOA-FÉ DA SEGURADA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ASTREINTES.

VALOR RAZOÁVEL.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência ou urgência. 2.

Comprovado, por laudo redigido pelo médico assistente, o risco de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, resta configurada a emergência, sendo devido o imediato custeio da cirurgia necessária ao tratamento da segurada, independente da finalização do prazo de carência. 3.

Se não está devidamente configurada a hipótese de doença preexistente, deve ser presumida a boa-fé da Autora/Agravada ao afirmar que somente descobriu a doença poucos dias após a assinatura do contrato de seguro saúde. 4.

A quantia fixada a título de astreintes é compatível com a finalidade cominatória da multa, cujo intuito primordial é o cumprimento da determinação de custeio integral da cirurgia e dos demais tratamentos de saúde necessários. 5.

Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1240738, 07010773620208070000, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8ª Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2020, publicado no PJe: 3/4/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Grifos nossos.

Assim, verifica-se que o direito alegado pela agravante não se apresenta cristalino neste momento processual, sendo necessário aguardar o contraditório e a ampla defesa decorrentes da instrução processual, além de dilação probatória, o que afasta, prima facie, os requisitos para o deferimento do efeito suspensivo.

Em caráter alternativo, o agravante alega que a junta médica por si instaurada concluiu pelo deferimento parcial dos procedimentos e dos materiais solicitados pelo médico responsável.

Verifica-se que os procedimentos e os materiais solicitados têm previsão de cobertura no plano contratado, porém a junta médica do agravante entendeu que parte das solicitações não são indicadas ao quadro clínico, razão pela qual o pedido foi parcialmente rejeitado.

Contudo, em juízo de cognição sumária, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, com base em laudo unilateral elaborado por junta médica do plano de saúde.

Com efeito, compete ao médico do agravado, o qual tem liberdade profissional, indicar e prescrever a terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente.

Assim sendo, havendo previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravado, não é admissível negar-lhe o tratamento, sobretudo quando respaldado em pedido médico que justifica devidamente a sua necessidade.

Logo, não cabe à junta médica prescrever ou alterar o tratamento indicado pelo médico especialista.

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

EFEITO SUSPENSIVO.

CIRURGIA ELETIVA LAUDO DESEMPATADOR.

LEI 9.656/98.

PEDIDO DE PERÍCIA.

TUMULTO PROCESSUAL.

CONTINUIDADE.

URGÊNCIA.

ASTREINTES.

DECISÃO CUMPRIDA IMEDIATAMENTE.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Para revogação da tutela de urgência concedida na origem, deve o agravante demonstrar o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC. 2.

O laudo pericial subscrito pelo perito desempatador integrante da Junta Médica Odontológica deve ser deveras exauriente quanto aos aspectos técnico-científicos para proporcionar a desobrigação pretendida pela agravante de fornecer os materiais não autorizados. 3.

Não se deve deferir pedido de perícia, a fim de evitar tumulto processual sem que se ultrapasse por completo a fase instrutória, eis que o juízo a quo é o leito natural da prova crítica. 4.

Os efeitos da decisão concessiva da tutela de urgência não possuem caráter irreversível, sendo certo que, caso a autora/agravada não receba o provimento judicial consoante os seus interesses, deverá arcar com o prejuízo causado à parte contrária (art. 302, I, do CPC). 5.

A aplicação da multa (astreintes) tem como escopo efetivar a tutela do Estado mediante a fixação de pena pecuniária a fim de compelir o obrigado a cumprir a ordem judicial. 6.

Recurso desprovido. (Acórdão 1293608, 07130733120208070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/10/2020, publicado no DJE: 9/11/2020.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NÃO INCIDÊNCIA.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

MÉDICO ESPECIALISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

COMPROVADA.

URGÊNCIA.

NECESSIDADE.

JUNTA MÉDICA.

UNILATERAL.

CUSTEIO.

NEGATIVA.

INDEVIDA. 1.

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, regulados pela Lei n° 9656/1998, são planos fechados, próprios de empresas, dos sindicatos ou associações ligadas aos trabalhadores, nos quais a instituição não visa lucro e não comercializa produtos no mercado, razão pela qual não se aplica o diploma consumerista às relações constituídas com as operadoras de autogestão, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do segurado, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua condição de vida, sendo imperioso o atendimento às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados. 3.

A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico do segurado, sendo indevida a recusa fundada em laudo elaborado por junta médica formada unilateralmente pelo plano de saúde. 4.

Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1327905, 07469618820208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no PJe: 6/4/2021.) Assim, a limitação de tratamento médico, constitui, prima facie, abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem.

Além disso, deve-se observar que o agravado não poderia esperar a tramitação processual para obter a tutela pretendida diante do quadro clínico de câncer intracranial em pessoa idosa, que demonstra ter caráter degenerativo e prejudicial, com possibilidade de óbito.

No mesmo sentido, não se verifica a abusividade do prazo de cumprimento da medida e do quantum da multa.

No caso, o perigo na demora milita contra o paciente, enquanto a autorização do procedimento é medida administrativa que pode ser cumprida de imediato.

O valor da multa diária, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), não é excessivo.

Em consulta aos autos originais, verifica-se que a liminar ainda não foi cumprida pela ora agravante, de modo que foi determinado o bloqueio dos valores nas contas desta, sem surtir alteração no seu comportamento.

O valor é, portanto, proporcional, tendo, inclusive, o juízo singular o poder de revisá-la para maior montante, para garantir a eficácia da ordem judicial.

Nesse contexto, não restou provada, ao menos nesta fase de cognição sumária, a probabilidade do direito alegado.

Do mesmo modo, não há o requisito do grave dano à agravante, pois, caso deferido o pedido no mérito, poderá cobrar do agravado os valores gastos com a cirurgia e os procedimentos realizados.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo.

Comunique-se ao i.

Juízo de origem.

Intime-se o agravado para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC).

Após, voltem conclusos os autos.

Publique-se.

Intimem-se.

Brasília, 12 de março de 2024.

Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora