TJDFT - 0705778-98.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0705778-98.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ELIANA DE SOUSA SILVA MIRANDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão (ID 185578494) da 2ª Vara Cível de Samambaia que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por ELIANA DE SOUSA SILVA MIRANDA, concedeu a tutela provisória para determinar que a requerida custeie a cirurgia e todos os medicamentos, equipamentos e procedimentos necessários ao tratamento indicado para o restabelecimento da saúde da autora, sob pena de multa.

Em suas razões (ID 55832221), alega que: 1) o requerimento de internação foi negado, pois o período de carência ainda não terminou; 2) carência deve ser ignorada apenas em caso de risco de morte; 3) não há urgência no procedimento médico; 4) a fixação de prazos carências é legítima para que haja equilíbrio contratual; 5) as condições gerais da apólice foram firmadas livremente entre as partes; 6) aplicação indiscriminada das garantias do Código de Defesa do Consumidor atenta contra a teleologia do sistema de proteção, pois acarreta o desequilíbrio econômico e financeiro do setor de mercado, com consequente majoração dos preços das contratações e benefício de alguns em prejuízo da coletividade de consumidores; 7) a limitação de riscos é cláusula normal em se tratando de contrato de seguro; 8) o procedimento tem natureza eletiva, pois a emergência é restrita às primeiras 12 horas; 9) não há relato de trauma ou acidente pessoal relacionado ao pedido e tampouco risco de morte ou perda de função; 10) a multa aplicada é desproporcional e não deve ser direcionada ao locupletamento ilícito da agravada; 11) a operadora não tem responsabilidade por valores negociados entre paciente e médico não credenciado; 12) o reembolso deve ser feito nos limites do contrato porque o beneficiário optou por ser atendido por profissionais fora da rede referenciada do seu seguro; 13) o prazo para cumprimento da obrigação é exíguo.

Requer, liminarmente, atribuição de efeito suspensivo.

No mérito, o provimento do recurso para que a decisão seja reformada para indeferir a tutela de urgência ou, subsidiariamente, reduzir o valor da multa.

Preparo recolhido (ID 55832223). É o relatório.

Decido.

O presente agravo de instrumento é cabível, nos termos do art. 1.015 do CPC, e foi interposto tempestivamente.

A petição está acompanhada das peças obrigatórias, com a ressalva do § 5º do art. 1.017, do CPC.

Conheço do recurso.

Estabelece o CPC que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, se ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c art. 995, parágrafo único.

Em análise preliminar, não estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela.

A saúde é direito constitucionalmente previsto (artigos 6º e 196, Constituição Federal - CF), facultada a prestação de sua assistência por entes privados (art. 199, CF), em caráter complementar e suplementar.

Ao atuar em área relacionada a um dos direitos fundamentais mais relevantes, indissociavelmente ligado ao direito à vida, as operadoras de planos de saúde se submetem a regulamentações ainda mais restritivas do que as pessoas jurídicas que concentram seus negócios em outras áreas.

Especificamente no caso dos planos de saúde, há submissão à CF, à Lei 9.656/98, às disposições infralegais da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, por fim, ao Código de Defesa do Consumidor – CDC, desde que não se trate de entidade de autogestão (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça – STJ).

O art. 35-C da Lei 9.656/98 prevê: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

Em complemento, o art. 12, V, “c” do mesmo diploma normativo estabelece: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.

No mesmo sentido é o teor da Súmula 597 do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” No caso, a autora, ora agravada, é, desde 28/09/2023, usuária do plano de saúde ofertado pela ré, ora agravante, na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstétrica, (ID 185284646).

De acordo com o relatório médico, a agravada compareceu com fortes dores na região cervical, irradiação para os membros superiores, perda de força muscular à direita e à esquerda, associada a hiposensibilidade, ausência de sensibilidade térmica, dolorosa, vibratória e tátil, provocados por doença degenerativa discal.

O médico atesta a emergência neurológica por grave déficit motor em membros superiores, que tornou a paciente incapaz, com risco de tornar-se déficit permanente e irreversível caso não haja intervenção cirúrgica para a descompressão medular/radicular em caráter de emergência (ID 185282522).

A conduta do plano de saúde, ao limitar a cobertura a 12 horas de atendimento de emergência médica essencial à manutenção de condições mínimas de saúde da segurada, é abusiva por afrontar a própria natureza do contrato e expectativas decorrentes da a boa-fé objetiva (Súmula 302, STJ).

Ao contrário do alegado pelo agravante, a probabilidade do direito da agravada e a urgência na internação foram demonstrados, pois o atendimento foi realizado mais de 24 horas após a contratação, vedada a limitação de cobertura por 12 horas.

Quanto à multa diária, a medida deferida pelo juízo, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com o procedimento.

Assim, tendo em vista a célere tramitação do agravo de instrumento, não há prejuízo à agravante em aguardar o julgamento do recurso pela Turma, a fim de se verificar, em análise exauriente, o acolhimento, ou não, das razões recursais, observado o efetivo contraditório.

INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao juízo de origem. À agravada para apresentar contrarrazões.

Publique-se.

Intime-se.

Brasília-DF, 22 de fevereiro de 2024.

LEONARDO ROSCOE BESSA Relator