TJDFT - 0706229-26.2024.8.07.0000

ADMINISTRATIVO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA.

OFENSA AO PRINCÍPIO DE DIALETICIDADE RECURSAL.

PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE A OPERADORA E O MÉDICO ASSISTENTE.

JUNTA MÉDICA.

RN 424/2017 DA ANS.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Não há falar em ofensa ao princípio da dialeticidade recursal quando as razões recursais combatem diretamente os pontos da decisão recorrida e indicam as razões que amparam o inconformismo do recorrente.

Preliminar rejeitada. 2.

A Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente da paciente beneficiária e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6º, § 1º da RN 424/2017 da ANS). 2.1.

Nos termos do que prescreve o art. 20 da referida resolução, “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” 3.

No caso dos autos, a parte agravante não logrou êxito em demonstrar de forma concreta os requisitos necessários para a concessão da medida liminar pleiteada, de modo que a questão deverá ser melhor discutida pelo trâmite regular do feito, em atenção ao princípio do contraditório e ampla defesa, ante a necessidade de dilação probatória, inviável nesta via estreita do agravo de instrumento. 4.

Recurso conhecido, preliminar rejeitada e, no mérito, desprovido.

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABINETE DO DES.

CARLOS PIRES SOARES NETO ÓRGÃO : 1ª Turma Cível PROCESSO Nº : 0706229-26.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL : AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: B.

T.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: SUSI ARIENNE TEIXEIRA BARBOSA AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL RELATOR : DESEMBARGADOR CARLOS PIRES SOARES NETO ======================= DECISÃO ======================= Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por B.

T.

L., representada por SUSI ARIENNE TEIXEIRA BARBOSA, contra a r. decisão proferida pelo d.

Juízo da 1ª Vara Cível de Taguatinga que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c com tutela de urgência (nº 0703350-25.2024.8.07.0007) ajuizada em desfavor de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, indeferiu a tutela provisória de urgência requerida pela agravante, ao argumento de que não havia vislumbrado a probabilidade do direito invocado pela requerente.

Em suas razões recursais (ID 55948223), a agravante sustenta, em síntese, que foi diagnosticada com escoliose idiopática do adolescente no final do ano de 2021, buscando tratamento contra as deformidades e dores causadas pela doença, contudo, no ano de 2023, houve agravamento de seu quadro clínico, sem resposta do tratamento fisioterápico, motivo pelo qual o seu médico assistente indicou a realização de cirurgia, o que acabou sendo negado pelo plano de saúde requerido por duas vezes (novembro de 2023 e janeiro de 2024).

Argumenta que, diferentemente do que constou na decisão agravada, foram apresentados novos exames ao requerido, com datas posteriores ao dia 23/01/2023, restando comprovado que os exames realizados em dezembro de 2023 foram apresentados à agravada.

Aponta que o referido exame comprova a progressão da doença “com ângulo de COBB em ortostase de 47 graus e em decúbito de 34 graus”, ficando claro nos relatórios apresentados a urgência e riscos relacionados à realização da cirurgia, de modo que retardar a realização da cirurgia pode aumentar os riscos de complicação no procedimento, bem como de deixar sequelas.

Assevera que o plano contratado cobre esse tipo de procedimento, sendo abusiva a negativa de cobertura, o que afronta o seu direito à saúde.

Busca, em sede de liminar, o deferimento da tutela antecipada recursal, determinando que a parte agravada autorize, imediatamente, os procedimentos cirúrgicos, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, sob pena de multa diária.

Ressalta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, dada a urgência na cirurgia, podendo a demora prejudicar a realização do procedimento e causar sequelas, conforme apontado no laudo médico.

No mérito, requer o provimento do presente recurso para reformar a r. decisão agravada e confirmada a liminar pleiteada.

Gratuidade de justiça concedida na origem (ID 186824305 – autos originários). É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil[1], ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”.

Tratando-se de pretensão liminar volvida à antecipação de tutela recursal, para a concessão da medida, seja ela cautelar ou de antecipatória de mérito, é necessário verificar a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC[2]).

Eis os fundamentos que conduziram ao indeferimento da tutela antecipada requerida pela agravante, in verbis (ID 186824305 – autos originários): A autora formulou pedido de antecipação dos efeitos da tutela para autorização de realização da cirurgia (186739549 - Pág. 9).

Após a negativa da realização do tratamento de saúde solicitado, conforme parecer id. 186739577, a autora insurge-se contra a negativa.

Aduz ser arbitrária e não considerar o relatório médico.

Requereu, liminarmente, que a parte custeie e/ou autorize a realização do procedimento cirúrgico de acordo com a indicação médica, decorrente da escoliose (CID M41.2), conforme o laudo médico juntado aos autos id. 186739579 - Pág. 3.

Segundo estabelece o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Conforme se extrai da negativa do plano de saúde, não foram apresentados exames de imagem posteriores ao de 23/01/23, que aponta ângulo de 27 graus, para avaliar a evolução da doença.

Destacou-se na ocasião que o relatório médico não esclarece a divergência entre o ângulo relatado e o que consta do último exame, conforme id. 186739577 - Pág. 4 e 186739578 - Pág. 2.

Verifico ainda que, embora neste momento, a autora tenha anexado novos exames de imagem de dezembro/2023, não há comprovação de que tenham sido exibidos à ré.

Dessa feita, não vislumbro, neste juízo de cognição superficial, probabilidade do direito que indique que a recusa da requerida tenha sido injustificada.

Ante o exposto, indefiro os pedidos de antecipação de tutela formulados.

Por mais relevantes que sejam os argumentos da agravante, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado, mostrando-se correta a r. decisão.

Compulsando os autos, verifica-se que o requerido estabeleceu junta médica para dirimir divergência relativa aos procedimentos indicados pelo médico assistente da parte agravante, oportunidade em que o médico desempatador, dr.

Edmond Barras CRM 20325, entendeu que “não foi comprovada a indicação para a realização dos procedimentos solicitados pelo profissional assistente” (ID 186739577 – autos originários).

Sobre a controvérsia, a Resolução Normativa 424/2017 da ANS estabelece os procedimentos a serem adotados pela operadora de plano de saúde nos casos em que se averiguar divergência entre o tratamento sugerido pelo médico assistente do paciente beneficiário e a seguradora de saúde, ocasião em que deverá ser formada junta médica formada por 3 (três) profissionais, dentre eles o médico assistente, o da operadora e o médico desempatador (art. 6º, § 1º da RN 424/2017 da ANS)[3].

A referida Resolução Normativa, traz o seguinte regramento para casos como os tratados nos autos: Art. 10 .

A operadora deverá notificar, simultaneamente, o profissional assistente e o beneficiário, ou seu representante legal com documento circunstanciado que deverá conter: I – a identificação do profissional da operadora responsável pela avaliação do caso; II – os motivos da divergência técnico-assistencial; III – a indicação de quatro profissionais para formar a junta, acompanhada de suas qualificações, conforme previsto no Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, ou currículo profissional; (...) V – a notificação de que na recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, haverá eleição, pela operadora, dentre os indicados, conforme inciso III, do médico ou cirurgião-dentista desempatador; (...) Art. 11.

O profissional assistente terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados da data do recebimento da notificação do art. 10, para manter a indicação clínica ou acolher os motivos da divergência técnico-assistencial da operadora, observado o disposto no art. 5º. § 1º Se o profissional assistente mantiver sua indicação clínica, compete-lhe escolher um dos profissionais sugeridos pela operadora para formação da junta. § 2º Em caso de recusa, intempestividade ou silêncio do profissional assistente quanto à indicação do desempatador para formar a junta, caberá à operadora indicar imediatamente um profissional dentre os quatro sugeridos. (Grifo nosso) Além disso, o art. 20 da referida Resolução prescreve que “A indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento, não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário.” Desse modo, nesta análise perfunctória dos autos, não é possível verificar a ocorrência de qualquer irregularidade nos procedimentos praticados pelo requerido, diante dos regramentos acima expostos, análise que exige maior dilação probatória, o que, por si só, impede a concessão da medida liminar pleiteada pela agravante, uma vez que a existência de parecer constate da decisão da junta médica formada para dirimir a controvérsia, não pode ser considerada negativa de cobertura indevida por parte da operadora de plano de saúde.

Feitas essas ponderações, revela-se imprescindível exame mais aprofundado e exauriente, após a instrução do feito, para resolução adequada da questão.

Assim, verifica-se não estarem presentes os requisitos autorizadores para a concessão da antecipação da tutela recursal, o que, ao reverso, não impedirá que a decisão de mérito, após o contraditório, dê solução diversa à luz do acervo probatório, conforme revelado no caso.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela recursal, mantendo-se a r. decisão agravada.

Comunique-se ao d.

Juízo da causa.

Intime-se a parte agravada, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal.

Brasília/DF, 26 de fevereiro de 2024.

Desembargador CARLOS PIRES SOARES NETO Relator [1] Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [2] Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. [3] Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador.