TJDFT - 0705486-16.2024.8.07.0000

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des.

Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0705486-16.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ANA LUCIA STIVAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória nº 0748710-35.2023.8.07.0001, concedeu tutela provisória para determinar o custeio do tratamento pleiteado pela autora.

A agravante sustenta que não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS o tratamento de fisioterapia pélvica especializada em lesão neural/sequelar, mas apenas a cobertura de sessões com fisioterapeuta, inexistindo obrigação de cobertura de subespecialidades.

Narra que a autora realizou atendimento em uma clínica credenciada, e manifestou não ter interesse em realizar o tratamento em outra clínica credenciada, optando por clínica diversa não conveniada com a operadora.

Tece considerações sobre a taxatividade do Rol da ANS.

Defende que estão presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Requer o conhecimento do recurso, a concessão de efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão agravada, a fim de que seja revogada a tutela provisória concedida.

Preparo recolhido no ID 55797699 e 55797700. É o relatório.

DECIDO.

Os indicadores (IDs) especificados nesta decisão se referem aos autos principais.

Nos termos do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, recebido o Agravo de Instrumento poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando-se ao juiz sua decisão.

Diz a norma: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (destaquei) E nos termos do art. 995, parágrafo único do Código de Processo Civil, poderá ser atribuído efeito suspensivo ao recurso em caso de risco de dano grave ou de difícil reparação à parte, desde que evidenciada a probabilidade de provimento da irresignação.

Diz a norma: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. (destaquei) A tutela de urgência deve ser concedida caso reste demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Assim estabelece o Código de Processo Civil: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão do efeito suspensivo devem estar presentes, cumulativamente, três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão.

No caso dos autos, entendo presentes os requisitos, conforme será demonstrado a seguir.

Transcrevo a decisão agravada (ID 184397717): Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, cumprindo à parte autora, que pugna pelo deferimento da tutela antecipada, demonstrar, de plano, que o pedido preenche os requisitos.

A probabilidade do direito vindicado está presente, pois, o documento de ID 179642155 indica que a autora sofre de enfermidade que normalmente está coberta pelo plano de saúde, mas há necessidade de aparelhagem que realize cronaxia e reobase, o que nas clínicas recomendadas pela ré não é oferecido.

A requerente juntou aos autos relatório médico e fisioterapêutico identificando o tipo de fisioterapia e a quantidade necessária, o que parece estar de acordo com a sua enfermidade, apontando ainda o objetivo "estimular a atividade neuromuscular e melhorar a função” (id. 179642155) A medida pleiteada é urgente, especialmente em razão dos graves riscos de retrocesso do quadro da autora, caso o tratamento fisioterapêutico não prossiga.

Ante o exposto, defiro a tutela provisória e determino à ré que providencie, em 5 (cinco) dias, que a GEAP custeie diretamente o tratamento da Autora indicado nos relatórios médicos anexos (realização de oito sessões mensais de fisioterapia pélvica especializada em lesão neural/sequelar na clínica Urogin).

Fixo multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada, por ora, a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) em caso de descumprimento.

Saliento que o prazo de cinco dias é suficiente, pois a expedição de autorizações é extremamente simples.

CITE-SE E INTIME-SE A RÉ COM URGÊNCIA, via sistema, posto parceira eletrônica do TJDFT, VALENDO ESTA DECISÃO COMO MANDADO.

Diante da peculiaridade do caso, deixo de designar audiência de conciliação.

Concedo o prazo de 15 dias para a parte ré apresentar defesa.

A relação jurídica em análise não está regida pela legislação consumerista, por se tratar de plano de autogestão, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Contudo, aplica-se a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, que prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou Resolução Normativa nº 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.

A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3º Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; O Anexo I do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS inclui o item "CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FISIOTERAPEUTA”, tendo o limite quantitativo de sessões por paciente sido excluído pela Resolução nº 541/2022 da ANS.

No caso em tela, a autora recebeu encaminhamento médico para realização de tratamento de fisioterapia pélvica especializada, com indicação médica que o tratamento fosse realizado com fisioterapeuta “com experiência significativa na área de neurofisiologia e reabilitação pélvica”, “no mínimo 15 anos de atuação” e “familiarizado com o uso dos aparelhos EMG Biofeedback com ETA (Estímulo Ativo Assistido)” (ID 179639908 e 179639914).

Segundo consta do relatório fisioterápico de ID 179639909, a autora realizou sessões de fisioterapia pélvica na clínica credenciada no plano de saúde FISIOQUER, contudo, após as sessões, não apresentou melhoras do quadro.

Posteriormente, segundo os e-mails trocados entre as partes (ID 179639920), a operadora ofereceu o agendamento de sessões de fisioterapia na pélvica na clínica credenciada SB FISIO, que contaria com três profissionais especializados em fisioterapia pélvica, mas a autora recusou o agendamento, afirmando que desejava que o atendimento fosse realizado na clínica UROGIN, que não faz parte da rede credenciada do plano.

Com efeito, não se constata, em sede de cognição sumária, verossimilhança na alegação de que a operadora de plano de saúde não inclui o tratamento de fisioterapia pélvica em sua rede credenciada.

A autora realizou sessões de fisioterapia pélvica na clínica conveniada FISIOQUER e, em seguida, houve agendamento de novas sessões na clínica SB FISIO, também conveniada e que, ao menos segundo afirma a operadora, também conta com profissionais especializados em fisioterapia pélvica.

Assim, ao menos no presente momento processual, não se constata a existência de indícios de que a operadora tenha deixado de adimplir a sua obrigação contratual ou que a rede credenciada não conte com a especialidade indicada pelo médico da paciente. É certo que a paciente tem direito ao custeio do tratamento fisioterápico prescrito e coberto pelo plano de saúde.

Contudo, isso não lhe assegura o direito de escolher estabelecimento de saúde não credenciado para realizar o tratamento.

Nos termos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 e da Resolução nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar.

Vejamos: Lei 9.656/98: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: Resolução 465/2021 ANS: Art. 1º Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. §2º A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT.

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

Art. 8º Nos procedimentos e eventos previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, se houver indicação do profissional assistente, na forma do artigo 6º, §1º, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde, fica assegurada a cobertura para (...) (destaquei) Além disso, o art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998 estabelece que o plano de saúde é obrigado a reembolsar os tratamentos realizados fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência e desde que seja impossível a utilização dos serviços oferecidos pela operadora.

Confira-se: Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI- reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Destaquei.) No caso em tela, não se mostra cabível compelir o plano de saúde a reembolsar despesas efetuadas fora da rede credenciada, em clínica livremente escolhida pela segurada, uma vez que não se trata de caso de urgência ou emergência.

Em que pese a alegação de que a paciente não obteve êxito no tratamento realizado na clínica credenciada, observe-se que não há comprovação de que os profissionais desta clínica não tenham as qualificações necessárias para realização do tratamento, tampouco no que diz respeito à outra clínica credenciada disponibilizada pelo plano de saúde.

Desta forma, entendo presentes os requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso, em face do fumus boni iuris e do periculum in mora, sem prejuízo de nova análise quando da apreciação do mérito recursal.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso, suspendendo os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do presente recurso.

Comunique-se ao Juízo de origem, requisitadas as informações de estilo.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões.

Brasília, DF, 20 de fevereiro de 2024 13:43:40.

ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador