TJDFT - 0701593-05.2024.8.07.0004

EMENTA: DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA.

NATUREZA REPARADORA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MATERIAL.

DANO MORAL.

REEMBOLSO INTEGRAL.

REDIMENSIONAMENTO DOS HONORÁRIOS CONFORME ART. 85, § 2º, DO CPC.

RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas contra sentença a qual julgou procedente o pedido de dano material e improcedente o pedido de dano moral. 1.1.

Autora pleiteou reembolso de despesas médicas com cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica e indenização por danos morais. 1.2.

Ré recusou cobertura sob alegação de natureza estética do procedimento e de legalidade das cláusulas restritivas de cobertura e da taxatividade do Rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-bariátrico; (ii) verificar a ocorrência de dano moral decorrente da negativa de cobertura; e (iii) estabelecer se o reembolso deve observar os limites contratuais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O STJ, ao analisar o recurso repetitivo referente ao Tema 1.069, decidiu ser a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, não possuindo natureza estética. 3.1.

Precedente Turmário: “[...] 4.

O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. [...].” (0707975-57.2023.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, DJE: 16/5/2025). 4.

Diante da natureza reparadora/funcional das cirurgias plásticas indicadas à autora, a negativa de cobertura pela operadora ré é indevida. 5.

No caso de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica, a recusa da operadora, baseada em argumentos como caráter estético ou ausência no Rol da ANS, não configura dúvida jurídica razoável, especialmente considerando as consequências físicas e psicológicas para o paciente. 5.1.

A negativa indevida impõe ao beneficiário um sofrimento adicional, ultrapassando o mero dissabor. 5.2.

Precedentes do STJ e desta Turma: (...).

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas reparadoras para retirada de excesso de pele, pós cirurgia bariátrica. [...] 3.

A cirurgia plástica, pós-bariátrica, determinada pelo médico assistente, tem caráter reparador e se configura como procedimento integrante de todo o tratamento ao qual foi submetida a paciente obesa a fim de recuperar sua saúde física e mental, o que afasta a alegação de dúvida razoável na recusa do plano de saúde de custeio da cirurgia plástica reparadora. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior possui entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp nº 2.693.391/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJEN: 20/12/2024.); “[...] 4.

O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 5.

A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. [...].” (0707975-57.2023.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, DJE: 16/5/2025). 6.

A conduta da operadora ré, ao negar a cobertura de procedimento cirúrgico de natureza reparadora, conforme indicação médica, foi indevida e gerou dano moral à autora. 7.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando a extensão do dano, a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, sem configurar enriquecimento sem causa. 7.1.

No caso concreto, considera-se razoável e adequado, dentro dos parâmetros jurisprudenciais desta Corte para situações análogas, o valor de R$ 10.000,00. 7.2.

Precedente deste TJDFT: “[...] Tese de julgamento: ‘1.

O Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese de que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde tendo em vista que decorre do tratamento da obesidade mórbida. 2.

A negativa em fornecer o tratamento médico adequado é apta a configurar ofensa aos direitos da personalidade, o que enseja a reparação dos danos morais. 3.

Reparação por dano moral fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) consideradas as peculiaridades do caso concreto.’ [...].” (0707975-57.2023.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, DJE: 16/5/2025). 8.

Se a operadora não oferece prestador credenciado apto a realizar o procedimento necessário, o reembolso integral das despesas efetuadas pelo beneficiário em rede particular é devido. 8.1.

Precedente deste TJDFT: “[...] Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp nº 1.459 .849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJE: 17/12/2020). [...].” (0783281-50.2024.8.07.0016, Relatora: Edi Maria Coutinho Bizzi, 3ª Turma Recursal, DJE: 4/4/2025). 9.

A falta de prova da oferta de rede credenciada pela ré afasta a hipótese de escolha voluntária desmotivada da autora e justifica o reembolso integral, especialmente considerando a negativa da cobertura pela própria operadora.

A autora foi forçada a buscar o tratamento particular devido à recusa indevida do plano. 10.

Em razão do provimento do recurso da autora, a ré deve ser condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais devem ser fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Recurso da autora provido.

Recurso da ré improvido.

Tese de julgamento: “1.

A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica, indicada por médico assistente, é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2.

A recusa injustificada enseja dano moral, fixado em R$ 10.000,00. 3.

O reembolso integral é devido quando não há prestador credenciado disponível.” _____________ Dispositivos relevantes citados: Leis nº 14.454/2022 e 9.656/1998; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo nº 1.069; TJDFT, 0701023-95.2024.8.07.0011, Relator: Jansen Fialho de Almeida, 4ª Turma Cível, DJE: 28/5/2025; TJDFT, 0700073-98.2024.8.07.0007, Relator: Teófilo Caetano, 1ª Turma Cível, DJE: 28/5/2025; TJDFT, 0709600-40.2021.8.07.0020, Relator: Fernando Habibe, 4ª Turma Cível, DJE: 20/5/2025; TJDFT, 0707975-57.2023.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, DJE: 16/5/2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.693.391/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJEN: 20/12/2024; TJDFT, 0707975-57.2023.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, DJE: 16/5/2025; TJDFT, 0701023-95.2024.8.07.0011, Relator: Jansen Fialho de Almeida, 4ª Turma Cível, DJE: 28/5/2025; TJDFT, 0708288-18.2023.8.07.0001, Relator: Fernando Habibe, 4ª Turma Cível, DJE: 19/5/2025; TJDFT, 0707975-57.2023.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2ª Turma Cível, DJE: 16/5/2025; TJDFT, 0783281-50.2024.8.07.0016, Relator(a): Edi Maria Coutinho Bizzi, 3ª Turma Recursal, DJE: 4/4/2025.