TJDFT - 0705994-59.2024.8.07.0000

NÚMERO DO PROCESSO: 0705994-59.2024.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: E.

N.

M.

S.

AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência consistente em determinar que o réu, ora agravado, providencie, custeie e forneça ao autor, ora agravante, preferencialmente em sua Rede Referenciada, com pagamento direto aos prestadores de serviços, no prazo de 24h, contado da intimação, e enquanto perdurar a solicitação médica, todas as terapias indicadas para o caso dele, inclusive e notadamente, acompanhamento constante com Psicólogo que utilize o método ABA (Aplied Behaviour Analysis), Assistente Terapêutico para estar em ambiente escolar, e, ainda, acompanhamento terapêutico com Fonoaudiólogo e Terapeuta Ocupacional, sob pena de multa diária.

O agravante afirma que sua situação clínica está devidamente relatada e comprovada nos autos principais por meio dos documentos médicos.

Alega que o agravado não fornece maiores informações escritas no que se refere à comprovação da recusa e da oferta de estabelecimento credenciado à rede autorizada.

Acrescenta que essa dificuldade é comumente observada em relações que envolvem consumidores e usuários de planos de saúde.

Tece considerações sobre o art. 300 do Código de Processo Civil.

Assegura que o tratamento de que necessita consta expressamente do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que as Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliaram as regras de cobertura assistencial para usuários de plano de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Sustenta que a responsabilidade de o agravado arcar com as despesas do tratamento decorre do próprio contrato firmado entre as partes, pois a doença que acometeu o agravante está enquadrada na Classificação Internacional de Doenças (CID) sob o código F84.

Cita julgados favoráveis à tese por ele defendida.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que o agravado providencie, custeie e forneça ao agravante, preferencialmente em sua Rede Referenciada, com pagamento direto aos prestadores de serviços, no prazo de 24h, contado da intimação, e enquanto perdurar a solicitação médica, todas as terapias indicadas para o caso dele, inclusive e notadamente, acompanhamento constante com Psicólogo que utilize o método ABA (Aplied Behaviour Analysis), Assistente Terapêutico para estar em ambiente escolar, e, ainda, acompanhamento terapêutico com Fonoaudiólogo e Terapeuta Ocupacional, sob pena de multa diária.

Pede, no mérito, o provimento do recurso.

Preparo efetuado (id 55889234).

Brevemente relatado, decido.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil).

O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, caso esta apresente conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil).

Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora, que estão presentes no caso em exame.

O deferimento da tutela de urgência está condicionado à demonstração dos elementos informadores suficientes que dispensam a normal dilação probatória.

Os fundamentos de direito material devem ser verossímeis a ponto de autorizar que, em uma avaliação superficial da questão meritória, seja vislumbrada a probabilidade de provimento e o perigo da demora sem o devido contraditório nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil.

Deve-se apreciar, ainda, a reversibilidade dos efeitos da decisão para a concessão da tutela de urgência de natureza antecipada como dispõe o art. 300, § 3º, do Código de Processo Civil.

Extrai-se dos autos que o agravante nasceu em 23.1.2016, é beneficiário do Bradesco Saúde S.A. e possui diagnóstico de transtorno do espectro autista.

A médica assistente indicou que a reabilitação deve ser realizada com equipe multidisciplinar, incluindo todas as terapias prescritas que devem ser associadas a intervenção comportamental (ABA).

O relatório médico acostado aos autos recomenda que o tratamento multidisciplinar seja realizado em caráter de urgência.

Confira-se, naquilo que importa, trecho do referido documento (id 171898310 dos autos originários): É indicado que ENRICO mantenha-se em um programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo, e essa frequência pode ser determinante para o prognóstico, pois é de grande importância o aproveitamento da neuroplasticidade cerebral, que vai diminuindo com o envelhecimento.

Deve ter acompanhamento com psicólogo (a), que utilize o método ABA (Aplied Behaviour Analysis).

A carga horária para o método ABA pode variar, entretanto as pesquisas mostram que o mínimo indicado é de 20 horas semanais, sendo esta portanto a minha indicação, indico ainda a presença do Assistente Terapêutico para estar em ambiente escolar a fim de otimizar a terapia e viabilizar os cuidados necessários à saúde mental do ENRICO.

Indico como essencial ainda o acompanhamento terapêutico com fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional que atue dentro dessas mesmas metodologias, formando assim um cuidado multidisciplinar necessário ao desenvolvimento global e a preservação da saúde mental do ENRICO.

A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos, notadamente em seu art. 196, ao anunciar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Lei n. 9.656/1998, ao instituir o plano-referência de assistência à saúde, dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente.

Seu art. 35-G, por sua vez, estabelece a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor aos contratos entre usuários e operadoras de saúde.

O art. 12 da Lei n. 9.656/1998 – que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde – e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde – possuem natureza meramente exemplificativa.

Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] Ocorre que, em 21.9.2022, foi publicada a Lei n. 14.454/2022, em vigor desde então, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui tão somente referência básica para os planos privados contratados.

A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário.

Não pode limitar a liberdade que o médico tem na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país.

A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente.

Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor em 1º.7.2022, tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

O agravante possui diagnóstico de transtorno do espectro autista, razão pela qual foi enquadrado pela médica assistente na Classificação Internacional de Doenças (CID) F84.

Registro que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui o entendimento de que o portador de quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser equiparado ao paciente enquadrado na CID F84.[2] Saliento que a Resolução Normativa n. 541/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) alterou a resolução que dispunha sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar e revogou a limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como transtorno do espectro autista, síndrome de Down e esquizofrenia.

A escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso do transtorno do espectro autista, deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a negativa de atendimento da operadora do plano de saúde caracteriza-se como indevida.

Confiram-se julgados do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.

NÃO VERIFICADA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.093.127/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TEA.

EQUOTERAPIA.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 5.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.070.997/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 4/10/2023.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 83/STJ.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ1.

A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto.3.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) A probabilidade do direito do agravante restou evidenciada diante da necessidade da terapia indicada pela médica assistente.

O perigo de dano também está demonstrado, devido às condições de saúde que ele apresenta, bem como ao fato de que o tratamento precoce interfere no prognóstico, como ressaltado no relatório médico.

Destaco que o direito à saúde do agravante se sobrepõe a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória, pois será possível o ressarcimento dos custos caso os pedidos sejam rejeitados ao final do processo.

Ante o exposto, defiro a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar que o agravado providencie, custeie e forneça as terapias indicadas para o agravante no relatório médico (id 171898310 dos autos originários), no prazo de cinco (5) dias, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações.

Ao agravado para, caso queira, apresentar resposta ao recurso.

Após, à Procuradoria de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

Intimem-se.

Brasília, 19 de fevereiro de 2024.

Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022. [2] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento.

Acesso em 16.1.2024.